醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)與控制分析

唐巍

摘 要： 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近些年發(fā)展非常穩(wěn)定，獲得的成績(jī)是有目共睹的，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)往往有各種風(fēng)險(xiǎn)伴隨，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方面的，所以必須要明晰存在的問(wèn)題，找到問(wèn)題成因，從根源上有效防控問(wèn)題。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院; 醫(yī)療保險(xiǎn); 待遇支付風(fēng)險(xiǎn); 控制策略

引言：

自步入21世紀(jì)后，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷加快發(fā)展速度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善，可見(jiàn)國(guó)家愈發(fā)注重了社會(huì)民生，為勞動(dòng)者提供了更有力的保障，讓其能夠積極工作，消除后顧之憂(yōu)。但是醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中還面臨著諸多問(wèn)題，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方面，仍然有較多風(fēng)險(xiǎn)存在，控制這些風(fēng)險(xiǎn)是尤為重要的工作，今后醫(yī)院必須要引起高度重視[1]。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付環(huán)節(jié)的常見(jiàn)問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)支付科學(xué)性不足

我國(guó)預(yù)料保險(xiǎn)當(dāng)前已有眾多類(lèi)型，且有顯著的地域性特征，導(dǎo)致跨地區(qū)支付需要受到阻礙。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要包含簡(jiǎn)單與復(fù)雜兩種類(lèi)型，不同的類(lèi)型有著不同的特征，復(fù)雜類(lèi)的會(huì)給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率產(chǎn)生較大影響，也會(huì)使得工作人員減弱工作熱情，甚至工作耐心越來(lái)越差，進(jìn)而影響了工作質(zhì)量。簡(jiǎn)單類(lèi)的相對(duì)較為單一，此種支付形式會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)水平，也極易出現(xiàn)支付誤差的現(xiàn)象，由此導(dǎo)致多方權(quán)益受損。

2.并未制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付方案

目前很多地區(qū)都并未結(jié)合區(qū)域參考人員的需求來(lái)制定醫(yī)療服務(wù)方案，特別是設(shè)定服務(wù)價(jià)格時(shí)，無(wú)法體現(xiàn)出醫(yī)療成本。此種服務(wù)形式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方案達(dá)到更好的實(shí)效，不僅無(wú)法起到促進(jìn)作用，反而會(huì)造成阻礙，且也會(huì)給支付標(biāo)準(zhǔn)的完善性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致成本控制效果極差，醫(yī)療服務(wù)也會(huì)減弱有效性[2]。此外，還會(huì)導(dǎo)致工作人員減弱工作熱情，進(jìn)而影響服務(wù)質(zhì)量，無(wú)形中影響了機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)支付過(guò)程有所偏頗

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式目前還有一定的方向偏頗，時(shí)常都會(huì)過(guò)于注重費(fèi)用而不注重質(zhì)量的現(xiàn)象存在。需要重點(diǎn)關(guān)注的是，醫(yī)療保險(xiǎn)改革步伐雖然在近些年持續(xù)加快，其旨在提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，且還在不斷優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使其能夠科學(xué)配置，在較大程度上保障參保人員的權(quán)益，為機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展提供良好助力。但在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展的同時(shí)，也陸續(xù)出現(xiàn)了各種醫(yī)療保險(xiǎn)支付問(wèn)題，方向偏差則是最為顯著的問(wèn)題，無(wú)形中導(dǎo)致了參保人員權(quán)益無(wú)法得到較好的保障，還會(huì)引發(fā)不必要的支付糾紛，服務(wù)品質(zhì)有所降低，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展非常不利。

二、控制醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)的策略

1.構(gòu)建完善的醫(yī)保支付機(jī)制

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前已取得了極為不錯(cuò)的發(fā)展成績(jī)，但仍然存在待遇支付風(fēng)險(xiǎn)，所以建立完善的醫(yī)保支付機(jī)制，創(chuàng)設(shè)良好的支付環(huán)境是勢(shì)在必行的。建立好相關(guān)制度后，應(yīng)當(dāng)在運(yùn)用過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保障機(jī)制可更好落實(shí)到位，并嚴(yán)格把控不規(guī)范的行為，對(duì)這些行為進(jìn)行一定的懲罰，消除潛在的風(fēng)險(xiǎn)。若是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保支付制度時(shí)，達(dá)到的效果較為顯著，那應(yīng)給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)工作者都可切實(shí)意識(shí)到控制支付風(fēng)險(xiǎn)的重要性，強(qiáng)化憂(yōu)患意識(shí)，提升服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展提供有效支持。

2.創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

創(chuàng)新支付方式旨在讓原本復(fù)雜的支付方式能夠簡(jiǎn)潔化，要保障參保人員有較大的權(quán)益保障，也應(yīng)規(guī)避冗余的支付行為出現(xiàn)，引發(fā)更多問(wèn)題。應(yīng)科學(xué)控制總額的情況下，對(duì)基金預(yù)算進(jìn)行高效管理，在合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)療質(zhì)量。除此之外，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)需求對(duì)服務(wù)方式進(jìn)行優(yōu)化，保障支付措施的應(yīng)用和民眾的支付習(xí)慣相符合[3]。

3.健全醫(yī)療保險(xiǎn)法律保障

結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇常見(jiàn)的支付問(wèn)題，應(yīng)由法律層面提供有效保障，風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)大多都因?yàn)槿狈Ψ芍贫然虮O(jiān)督力度不足，導(dǎo)致有人鉆了漏洞實(shí)施違規(guī)支付行為，針對(duì)這些現(xiàn)象應(yīng)盡快針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法，從根源上消除支付風(fēng)險(xiǎn)。在優(yōu)化法律體系時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所需肩負(fù)的責(zé)任進(jìn)行細(xì)化，確保能夠真正有法可依，建構(gòu)應(yīng)肩負(fù)起職責(zé)，并強(qiáng)化待遇支付的監(jiān)管工作，和相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，使得支付行為不斷專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的全面監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)管理達(dá)到更高的效率。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須要對(duì)自身的職責(zé)與所處的地位進(jìn)行明晰，進(jìn)而在待遇支付工作開(kāi)展時(shí)能夠肩負(fù)起職責(zé)，使得風(fēng)險(xiǎn)能夠從根源上消除。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)積極進(jìn)行自身建設(shè)，切實(shí)貫徹監(jiān)管工作，定期開(kāi)展技能培訓(xùn)，讓保險(xiǎn)人員積極參與，嚴(yán)格防控各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，不斷優(yōu)化工作方案，確保業(yè)務(wù)水平的提升。

5.提高醫(yī)務(wù)工作者的綜合能力

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理成效和醫(yī)務(wù)人員的能力密切關(guān)聯(lián)，所以要使得業(yè)務(wù)辦理達(dá)到更好的效果，就已經(jīng)注重義務(wù)人員綜合能力的提升，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)能力培訓(xùn)，強(qiáng)化其的道德修養(yǎng)，采取有效的措施遏制風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，由此使得風(fēng)險(xiǎn)形成的消極影響降至最低。

6.全面監(jiān)管醫(yī)保支付待遇違規(guī)行為

在已有較大的法律保障時(shí)，應(yīng)將法律的引導(dǎo)作用最大限度發(fā)揮出來(lái)，明晰任何一項(xiàng)違規(guī)行為引發(fā)的消極影響，要求經(jīng)辦人員應(yīng)通過(guò)不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)劃分自身的工作權(quán)限與業(yè)務(wù)范圍，制定科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管控方案，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，從根源上消除各種問(wèn)題。同時(shí)，應(yīng)建立完善的責(zé)任制度，加大懲處力度，警示相關(guān)人員，讓其能夠遵循制度來(lái)落實(shí)各項(xiàng)行為。若是有違規(guī)支付行為存在，那應(yīng)讓負(fù)責(zé)的個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，讓服務(wù)人員能夠強(qiáng)化自身的責(zé)任意識(shí)，讓其深刻意識(shí)到支付風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避是尤為重要的，進(jìn)而在日常行為中有意識(shí)的防范風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付行為朝著更規(guī)范的方向發(fā)展。

結(jié)語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付工作已取得一定的成效，但仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行整合，并尋找風(fēng)險(xiǎn)的成因，從根源上消除風(fēng)險(xiǎn)，為支付工作的開(kāi)展保駕護(hù)航。制度上的保障尤為重要，相關(guān)人員的工作落實(shí)也相當(dāng)關(guān)鍵，應(yīng)讓相關(guān)工作人員樹(shù)立起服務(wù)意識(shí)，不斷提升個(gè)人的綜合能力，在工作過(guò)程中自覺(jué)遵循相關(guān)規(guī)則，不會(huì)有任何違規(guī)支付的行為出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁雷穎，馮啟明，趙歆妍，等.2015-2019年廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)衛(wèi)生服務(wù)利用與醫(yī)保待遇水平分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（2） ：30-34.

[2]鄭巖，康正，梁秀坤，等.黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算現(xiàn)狀及靶點(diǎn)問(wèn)題分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（2） ：35-37.

[3]李伊.云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度分析及實(shí)行病種定額付費(fèi)的可行性探討[D].昆明： 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.