孕婦孕晚期血流動力學指標與胎盤功能的關系

廖文珺，林巧玲，鄭秀珠

廣東省惠州市惠東縣人民醫院婦產科，廣東惠州 516300

健康孕婦的血管血容量與心輸出量(CO)隨著孕周的增加而增加，子宮動脈的阻力會逐漸降低，形成子宮胎盤低阻力循環，母體表現為血壓與外周血管阻力(PVR)降低[1]，以保證胎盤與胎兒的血供。孕婦在孕晚期，胎兒對營養物質的需求逐漸增大，胎盤所需的血流灌注增加，母體的身體負荷逐漸加重。相關研究認為，血流動力學異常改變會導致胎盤功能障礙[2]。有學者通過重復測定平均動脈壓(MAP)和血清胎盤生長因子(PLGF)以預測先兆子癇[3-4]，而子癇是妊娠期高血壓的并發癥之一，其發生也與胎盤功能異常有關；母體的子宮動脈搏動指數(UtA-PI)上升及PLGF降低、可溶性FMS樣酪氨酸激酶1(sFlt-1)水平上升與胎盤功能障礙有關[5]，上述研究表明血流動力學的改變會影響胎盤功能，但暫不清楚母體的哪些血流動力學指標變化會影響胎盤功能。為探討孕婦孕晚期的血流動力學指標與胎盤功能的關系，本研究納入了接受規律產檢的188例孕晚期孕婦作為研究對象，以探討母體血流動力學改變對胎盤功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過本院倫理委員會批準后，選取2017年1月至2021年1月于本院規律產檢的188例孕晚期孕婦作為研究對象，其中95例孕晚期胎盤功能正常(PLGF≥100 pg/mL)的孕婦作為正常組，93例孕晚期胎盤功能不全(PLGF<100 pg/mL)的孕婦作為異常組。納入標準：(1)均為單胎妊娠；(2)孕周35～37周；(3)無妊娠期合并癥(如糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進或減退)；(4)無紅斑狼瘡；(5)無腎臟疾病；(6)檢查依從性良好；(7)簽署知情同意書。排除標準：(1)慢性高血壓；(2)先兆子癇；(3)合并哮喘；(4)合并心腦血管疾病；(5)胎兒生長受限；(6)合并慢性感染；(7)胎兒染色體異常。孕婦的一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 調查并記錄孕婦的年齡、孕周、是否吸煙、體質量、受孕方法(包括自然受孕或應用促排卵藥物)、是否為經產婦、胎次。

1.2.2血流動力學 由有經驗的超聲心動圖專家應用荷蘭Canon Aplio I900掃描儀測定兩組孕婦的血流動力學指標，在胸部后方放置4個雙表面電極，讓孕婦休息15 min后保持直立坐姿，以消除主動脈下腔靜脈壓迫對母體CO的影響，獲得標準胸骨旁與心尖視圖，每分鐘記錄5次，用5個周期的平均值評估心臟各參數，記錄CO，CO=每搏量(SV)×心率(HR)，并測量UtA-PI、HR、MAP、PVR，PVR=80×MAP/CO。

1.2.3胎盤功能 (1)標本采集與處理：采集孕婦的空腹靜脈血液2 mL，用離心機以3 000 r/min的速度常溫離心20 min，分離血清，保存于-80 ℃。(2)PLGF測定：取血清標本使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，應用Alere Triage的儀器和配套試劑檢測血清中的PLGF，檢測操作嚴格按照試劑盒說明書進行。步驟如下：①校準。使用儀器配套的校準卡片校準儀器，當檢測停止提示Pass即為校準合格；校準手動單道移液器，同時設定里程為250 μL；②加樣。使用移液器取250 μL待檢測血清加入PLGF測試卡；③測定。輸入待檢測序號，將PLGF測試板置于儀器中，即開始進行PLGF水平檢測，15～20 min可獲知定量結果。(3)sFlt-1測定：血清標本采用ELISA進行檢測，使用上海瑞番生物科技有限公司提供的試劑盒及Thermo熱電FC酶標儀進行檢測，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。操作步驟包括加樣、加酶及溫育、洗滌、顯色、終止。用酶標儀測定在450 nm波長各孔的吸光度(A)值，繪制標準曲線，計算待測標本的水平。所有標本檢測均由同1人進行。

1.3觀察指標 (1)臨床資料：包括一般資料、胎盤功能(PLGF、sFlt-1)、母體血流動力學參數(HR、MAP、CO、PVR、UtA-PI)；(2)分析孕婦胎盤功能障礙的危險因素。

2 結 果

2.1兩組患者的臨床資料比較 正常組PLGF、HR、CO水平高于異常組，sFlt-1、MAP、PVR、UtA-PI水平低于異常組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比

續表1 兩組患者的臨床資料對比

2.2影響胎盤功能的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，sFlt-1(OR=13.901，95%CI：4.199～46.024)、CO(OR=0.449，95%CI：0.266～0.759)、PVR(OR=1.008，95%CI：1.005～1.011)、UtA-PI(OR=4.629，95%CI：1.060～20.204)是胎盤功能障礙的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響胎盤功能的Logistic回歸分析

3 討 論

已有研究證實，孕婦血流動力學改變會引起胎盤功能受損，并導致相關并發癥，如妊娠期高血壓，因母體的血壓升高，子宮動脈對胎盤的血液供應減少，胎盤的血管發育不良，阻斷了胎盤血管的重鑄過程，進而引起子癇、死胎等情況[6-7]。ANDRIETTI等[8]、HERRAIZ等[9]通過檢測孕婦的MAP、PLGF和sFlt-1/PLGF 以預測先兆子癇，而子癇是胎盤功能受損相關并發癥；VALIO等[10]在胎盤素受損、胎兒低氧血癥導致死產的妊娠案例中觀察到UtA-PI、sFlt-1水平升高、血清PIGF水平降低，均提示孕婦血流動力學與胎盤功能密切相關，但對于其中具體的相關性尚不明確。

本研究結果顯示，血清sFlt-1、CO、PVR及UtA-PI與胎盤功能有關。考慮原因為胎兒在子宮中的發育需依靠胎盤從母體獲取營養，且胎盤還會產生多種激素以維持妊娠，孕晚期孕婦在胎盤激素的作用下，胎盤滋養細胞侵入子宮肌層內螺旋動脈逐漸增多，使得子宮血管管徑擴張且無彈性，子宮動脈的阻力會逐漸降低，形成子宮胎盤低阻力循環，維持足夠的胎盤血流灌注，母體表現為CO增加、MAP與PVR降低[11-12]。孕晚期孕婦的身體負荷加重，心血管功能發生了潛在的異常改變，容易發生血管痙攣，血流量減少。而母體的CO下降，則需通過母體PVR的增加來緩沖，以維持母體動脈血壓，使得MAP、UtA-PI升高，導致子宮動脈對胎盤血流灌注減少，胎兒臍動脈阻力升高，子宮動脈向胎盤輸送氧氣的減少與胎盤血管阻力的增加相匹配，胎盤血流供應和氧合減少，阻斷了血管的重鑄過程[13-15]，引起胎盤功能異常，滋養層細胞生成減少，血清PLGF水平降低，sFlt-1水平升高。UMAPATHY等[16]認為MAP升高、胎盤缺氧引起的血管內皮損傷為sFlt-1大量升高的主要誘因之一，且整個妊娠期血壓升高的人群有著較高水平的sFlt-1及sFlt-1/PLGF。

此外，也有研究表示，PLGF、sFlt-1也可影響孕婦的血流動力學。sFlt-1由滋養細胞分泌，主要表達于胎盤合體滋養細胞和絨毛毛細血管內皮細胞的細胞膜或胞質中，其可拮抗血管生成；PLGF的功能是調節滋養層細胞與內皮功能，促進新生血管生成，其血清水平可用于判斷胎盤合體滋養層細胞存在的供氧壓力[17-18]。胎盤的血供和氧合減少時，滋養層細胞生成減少，血清PLGF水平降低，sFlt-1水平升高。PLGF也是一種強效的動脈血管舒張劑，可參與妊娠期血管張力的調節，血管緊張素(Ang)Ⅱ可使得微動脈、靜脈收縮，血壓增高，而PLGF通過減弱血管對Ang Ⅱ的反應以降低血壓[19-20]。sFlt-1與血管內皮生長因子(VEGF)結合，拮抗VEGF促進血管增殖、成形的功能，誘導內皮功能障礙，減少血管生成，并使得VEGF不能磷酸化一氧化氮合酶(NOS)中的Ser1177，從而抑制NOS激活，阻礙NOS依賴的血管舒張，間接影響血管舒張[21]。sFlt-1可減弱PLGF的作用，導致血管張力失調，引起孕婦血壓升高，CO下降[22]，提示胎盤功能與孕婦的血流動力學可互相影響。

綜上所述，血清sFlt-1及血流動力學指標CO、PVR、UtA-PI與胎盤功能有關，在孕婦孕晚期胎盤功能檢測中可增加CO、PVR、UtA-PI的檢測。本研究不足之處在于：因胎盤成熟度是直接評價胎盤功能的指標，而本研究未觀察孕婦的血流動力學變化是否會影響胎盤的成熟度，另外，未觀察血流動力學與胎兒體重和妊娠結局的關系。在更深入的研究中，可探討血流動力學與胎兒體重和妊娠結局的關系。