性染色體核型異常在孕中期羊水細胞產前診斷中的意義

馬海霞，宋 娟，李 春，龔 波，何麗梅，仲偉國

上海市長寧區婦幼保健院：1.檢驗科；2.產科，上海 200051；3.銀川市婦幼保健院檢驗科，寧夏銀川 750001

性染色體異常在胎兒期的發生率高達1/435，新生兒中性染色體異常胎兒的出生率約為1/1 200～1/400[1]。性染色體異常可以引發性器官發育不全、第二性征異常及生育異常，患者可伴有其他臟器結構或功能異常，或伴有智力低下、精神及神經功能障礙等臨床表現[2]。性染色體異常可以分為性染色體數目異常、性染色體結構異常和性染色體嵌合體。性染色體數目異常可以分為性染色體整倍體異常和性染色體非整倍體(SCA)異常。SCA異常是常見的性染色體異常。孕婦通過介入性產前診斷(絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺)進行核型分析可以發現胎兒性染色體異常。本文對2 314例有產前診斷指征的孕中期孕婦行羊膜腔穿刺術及羊水細胞培養，對檢出的27例性染色體核型異常的病例進行回顧性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取于上海市長寧區婦幼保健院及銀川市婦幼保健院產前診斷中心就診的孕婦2 314例。羊水穿刺指征主要為高齡、唐氏血清學篩查高風險、B超提示胎兒發育異常、無創產前DNA檢測(NIPT)提示性染色體數目異常，年齡17～45歲，平均 31.59 歲，孕周18～24周，孕婦均簽署知情同意書后行羊膜腔穿刺術。

1.2方法 嚴格無菌操作，B超定位下經腹壁行羊膜腔穿刺術，抽取羊水20 mL分裝于兩支15 mL離心管中，以800 r/min離心10 min后，留取1.0～1.5 mL沉淀，加5 mL培養基混勻后，分別接種于兩瓶25 cm2的羊水培養瓶，培養7 d后換液，當貼壁細胞生長旺盛可見大量克隆時，加入10 μg/mL秋水仙素60 μL，作用3.5～4.0 h后收獲細胞進行核型分析，必要時可進行傳代培養收獲細胞。核型分析按照人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN2016)標準進行分析診斷，嵌合體通常計數100個細胞，必要時做C帶分析。

2 結 果

2.1性染色體異常核型檢出情況 2 314例孕婦共檢出性染色體異常核型27例，性染色體異常檢出率為1.17%，包括性染色體數目異常19例，其中47,XXY 6例、45,X 3例、47,XXX 4例、47,XYY 5例、69,XXX 1例；性染色體嵌合體7例，其中45,X/46,XX 2例、46,XX/47,XXX 1例、46,XY/47,XXY,+i(X) 1例、46,XX/46,XY 1例、46,X,i(X)(q10)/45,X 1例、45,X/46,X,dic(Y) 1例；性染色體結構異常1例，為46,X,dup(X)。2 314例孕婦羊水性染色體異常核型分布情況見表1。

2.2不同產前診斷指征及性染色體異常核型檢出率 2 314例孕婦不同的產前診斷指征中高齡1 176例，性染色體異常9例，異常檢出率為0.77%；唐氏血清學篩查高風險924例，性染色體異常7例，異常檢出率為0.76%；B超提示胎兒發育異常196例，性染色體異常3例，異常檢出率為1.53%；NIPT提示性染色體數目異常18例，產前診斷8例相符，陽性預測值為44.44%。2 314例孕婦產前診斷指征及性染色體異常核型檢出率/陽性預測值見表2。

2.3不同產前診斷指征對應性染色體異常分布及妊娠結局 2 314例孕婦不同產前診斷指征對應性染色體異常分布及妊娠結局見表3，回訪27例性染色體異常病例只有1例超雌綜合征(47,XXX)和4例超雄綜合征(47,XYY)選擇繼續妊娠，其余性染色體異常病例選擇終止妊娠。

表1 2 314例孕婦羊水性染色體異常核型分布

表2 2 314例孕婦產前診斷指征及性染色體異常核型檢出率/陽性預測值

表3 2 314例孕婦產前診斷指征對應性染色體異常分布及妊娠結局

續表3 2 314例孕婦產前診斷指征對應性染色體異常分布及妊娠結局

3 討 論

本研究中2 314例孕中期孕婦，共檢出性染色體異常核型27例，性染色體異常檢出率為1.17%。性染色體異常中SCA 最常見。本研究中發現6例克氏綜合征(47,XXY)，克氏綜合征的發病率為2% ～ 3%，在男性新生兒中的發病率約為1/1 000[3]。主要臨床表現有身材高大、性發育不良、無精或少精弱精等[4]。主要是由于雙親配子形成時在減數分裂過程中同源染色體或姐妹染色單體發生了性染色體X的不分離所致，多一條X染色體可以產生劑量效應影響男性性腺的發育[5]。本研究中6例47,XXY的孕婦經遺傳咨詢后，在充分知情自愿的原則下全部選擇終止妊娠。本研究中發現3例特納綜合征(45,X)，特納綜合征是女性常見的性染色體疾病，在女性新生兒中發病率約為1/5 000[6]，臨床表現為身材矮小、智力一般或稍低、蹼頸、性腺發育不全、青春期發育延遲、原發性閉經等。本研究中3例45,X的孕婦全部選擇終止妊娠。本研究中發現4例超雌綜合征(47,XXX)，超雌綜合征在女性中發病率約為 11/10 000，是由于父母配子形成時在減數分裂過程中X染色體的同源染色體或姐妹染色單體不分離所致[7]。大多數患者外表如健康女性，但身高略高于健康女性的平均值，常見智力低下，智商值一般較同齡人低10～15分，部分患者出現輕度的學習、語言和行為方面的障礙，生育能力低下或不育[8]，約30%的患者出現性腺發育不全或卵巢早衰，70%的患者有正常的青春期發育和性腺發育，可生育染色體正常的后代，但需要注意的是，這類患者孕期須做產前診斷確認胎兒染色體核型[9]。本研究中3例47,XXX的孕婦選擇終止妊娠，1例47,XXX 的孕婦選擇繼續妊娠。本研究中發現5例超雄綜合征(47,XYY)，超雄綜合征是由于在精子形成過程的減數分裂Ⅱ期中Y 染色體發生不分離導致，一部分精子含有2條Y 染色體與1條X單體[10]，患者臨床表現為身材高大，性腺、第二性征和健康男性一樣。所有SCA中，47,XYY臨床表現最輕，家屬接受率最高。本研究中1例47,XYY的孕婦選擇終止妊娠，4例47,XYY 的孕婦選擇繼續妊娠，隨訪3例健康男嬰出生。本研究中發現1例69,XXX三倍體，三倍體綜合征是指額外增加1套染色體，三倍體的發生機制根據受精方式的不同，分為雙雄受精、雙雌受精和正常受精后有絲分裂染色體不分離。三倍體胎兒嚴重發育障礙，多數會早期自然流產。本研究中的這例69,XXX三倍體病例胎死宮內，自然流產。

本研究中發現性染色體嵌合體7例，嵌合體通常會加大計數，視細胞核型收獲情況，可加大計數100個細胞，嵌合體是指在同一個體中存在兩種或兩種以上染色體不同的細胞系[11]。一般來說，嵌合體是受精后合子發生染色體不分離所致。性染色體嵌合體臨床表現受嵌合比例及嵌合異常染色體類型影響，根據嵌合的比例不同，臨床表現有差異，正常細胞所占比例越高，臨床表現越輕，反之臨床表現越嚴重。本研究的7例嵌合體病例中，45,X的嵌合體占4例，其中2例為45,X/46,XX。低嵌合型特納綜合征患者一般青春期正常發育、有正常的月經周期，可自然受孕。由于羊水細胞既可來源于胎兒，也可以來自于胎膜和胎盤等胎兒附屬物，同時母體細胞也會造成污染，所以嵌合體的診斷存在一定的假性嵌合，不能真實反映胎兒的嵌合體核型比例。熒光原位雜交技術(FISH)在低比例的嵌合體診斷中具有極大的優勢，一般建議對未培養的羊水細胞進行FISH 分析從而確認真實的嵌合體比例。本研究中7例性染色體嵌合體的孕婦經遺傳咨詢后都選擇終止妊娠。

本研究中2 314例孕婦不同的產前診斷指征中包含高齡、唐氏血清學篩查高風險、B超提示胎兒發育異常、NIPT提示性染色體數目異常，其中B超異常主要包括頸項透明層增厚、胎兒心臟發育異常及胎兒泌尿、呼吸、骨骼等系統發育異常；NIPT提示性染色體數目異常包括性染色體數目偏多和性染色體數目偏少。高齡、唐氏血清學篩查高風險、B超提示胎兒發育異常產前診斷指征所對應的性染色體異常檢出率分別為0.77%、0.76%、1.53%。其中NIPT對胎兒性染色體數目偏多的陽性預測值為60.00%(6/10)，對胎兒性染色體數目偏少的陽性預測值為25.00%(2/8)，對胎兒性染色體數目異常的陽性預測值為44.44%(8/18)。由于本院開展無創產前篩查相對較晚，病例數相對較少，所以低于文獻所報道的NIPT對性染色體非整倍體84%的陽性預測值[12]。孕中期各種介入性產前診斷指征對胎兒性染色體異常的檢出均有重要價值，NIPT提示性染色體數目異常相較于其他產前診斷指征可作為胎兒性染色體異常的篩查方法，但由于其對性染色體數目異常的假陽性率較高，檢測陽性者仍需要做侵入性產前診斷以確診。

孕中期各種介入性產前診斷指征結合羊水細胞核型分析診斷胎兒性染色體疾病，可以有效預防胎兒性染色體疾病的發生。