彩色多普勒超聲對不孕癥患者的子宮內膜及子宮動脈血流動力學變化的研究

張雷，胡李芳，杜迎輝

(溫州醫科大學附屬蒼南醫院婦科，溫州 325800)

不孕癥是一種生育障礙，也是育齡女性的生育不良事件，指進行正常性生活1年及以上，無避孕措施的育齡女性仍未受孕[1]。由于社會和人們自身多種因素影響，我國女性不孕數量逐年上升，是育齡期女性常見的疾病[2]。子宮內膜容受性是指子宮內膜能夠成功允許胚胎著床的接受性狀態，而子宮血供尤其是子宮內膜血供是子宮內膜容受性的重要部分[3]。當子宮內膜血流灌注增加、子宮內膜增厚，給予受精卵更好的著床條件，并且供給充足，即子宮內膜容受性增加，為受孕提供良好條件[4]。子宮動脈搏動指數(PI)與反應內膜容受性的標記物P24蛋白有相關性，可在某種程度上預測妊娠的可能性[5]。阻力指數(RI)在整個月經周期呈現典型的周期性變化，正常女性卵泡期子宮內膜增厚，黃體后期子宮血供增加，但在無排卵性預警周期的女性中未見這種變化，其RI值呈上升趨勢[6]。雖然子宮內膜下局部血流相較子宮動脈血流對子宮內膜容受性的影響更大，但其較為細小且迂曲，血液流速低，加之儀器的限制，增加了探測難度。子宮螺旋動脈是子宮動脈的終末分支，能夠營養子宮內膜，因其受生殖激素調控，可隨月經周期產生周期性改變[7]。本研究分析經陰道彩色多普勒超聲檢查不孕癥患者子宮動脈和螺旋動脈血流動力學參數變化，探討其與不孕癥的關系。

一、對象及方法

1.研究對象及分組：收集2018年1月至2020年6月在我院婦科門診就診的月經周期規律且排卵功能正常的不孕癥患者。納入標準：年齡20～35歲；有主動受孕要求且至少存在3年不孕史；月經規律(周期為28～30 d)、排卵功能正常、輸卵管造影通暢；男方精液正常、有正常性生活。排除標準：合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢巧克力囊腫、子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形者；合并高血壓、糖尿病的血管相關性疾病者；合并艾滋病、結核等傳染性疾病者。根據納入/排除標準，共納入50例不孕癥患者。

另選擇同一時期于我院健康體檢的年齡匹配且已生育婦女50例為對照組。納入標準：年齡20～35歲；月經規律(周期為28～30 d)、排卵功能正常；近1年內有正常生育史(指足月妊娠或計劃外早期妊娠超聲檢查有胚芽及心管搏動)；無自然流產、異位妊娠、稽留流產等異常妊娠史；排除標準同觀察組。

所有參與研究人員均知情且簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會審批通過。

2.子宮動脈/螺旋動脈血流動力學及子宮內膜狀況測量：所有受試者于月經周期第14天、第21天行經陰道彩色多普勒超聲檢查。采用彩色多普勒超聲檢查儀，陰道探頭頻率為5～8 MHz。患者排空膀胱后取截石位，探頭套無菌橡膠套后置入陰道。二維超聲常規檢查子宮、附件及盆腔。顯示子宮矢狀切面，垂直于宮腔的長軸，測量血流參數，彩色顯像顯示子宮動脈，在子宮頸、子宮體兩側、子宮肌層與內膜交界處進行取樣，5個連續穩定波形圖后再進行測量。用超聲儀內置軟件直接讀取子宮動脈和螺旋動脈的血流動力學參數搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，手動測量螺旋動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)。以上數據均以3次測量的平均值作為最后的取值。同時檢測子宮內膜厚度、子宮內膜容積。

子宮內膜類型評估標準：按照Gonen標準，分為A型、B型和C型[8]。

3.觀察分析指標：患者一般資料；子宮動脈/螺旋動脈血流動力學參數；子宮內膜厚度、容積及類型。

二、結果

1.患者一般資料：觀察組年齡24～35歲，平均年齡(30.17±3.51)歲；對照組年齡23～35歲，平均年齡(30.42±3.28)歲，兩組間年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.患者子宮動脈血流動力學參數比較：月經周期第14天、第21天，觀察組子宮動脈PI、RI水平均顯著高于同期對照組，而PSV水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組研究對象子宮動脈血流動力學參數比較(-±s)

3.患者螺旋動脈血流動力學參數比較：月經周期第14天、第21天，觀察組螺旋動脈PI、RI水平均顯著高于同期對照組，而PSV水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組研究對象螺旋動脈血流動力學參數比較(-±s)

4.兩組患者子宮內膜情況比較：月經周期的第14天、第21天，觀察組子宮內膜厚度、A型子宮內膜占比均顯著低于同期對照組，而子宮內膜容積、B型子宮內膜占比均顯著高于同期對照組(P<0.05)(表3)。

表3 不同測量時間兩組患者子宮內膜情況比較[(-±s)，n(%)]

5.不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈血流動力學參數與子宮內膜情況的相關性：Pearson相關性分析顯示，不同測量時間點(周期第14、21天)不孕癥患者(觀察組)子宮動脈/螺旋動脈PI、RI、PSV均與子宮內膜厚度相關，子宮動脈/螺旋動脈PI、RI越低，PSV越高，子宮內膜厚度越厚(P<0.05)；Spearman秩相關系數分析顯示，不同測量時間點(周期第14、21天)不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈PI、RI、PSV均與子宮內膜容積、子宮內膜類型相關(P<0.05)(表4)。

表4 不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈血流動力學參數與子宮內膜情況的相關性

三、討論

不孕癥對家庭社會的和諧及患者身心健康均有不同程度的影響，其病因較多且復雜[9]。目前臨床通過影像學檢查方法對具有周期性月經史的不孕癥患者進行動態監測，能夠分析其不孕原因，進而給予對癥治療，提高成功妊娠率。超聲檢查是一種方便快捷、無創、經濟、可重復使用的檢查方法，經陰道超聲可檢查子宮及附件，彩色多普勒血流顯像及能量多普勒顯像可檢查子宮及內膜血流情況，而脈沖多普勒可獲得子宮血流動力學相關參數[10]。能量多普勒超聲檢查在無創條件下顯示患者子宮內膜血流情況，為臨床診斷提供良好的參考價值。

子宮動脈為骼內動脈前干分支，從骼內動脈到子宮側緣，其中子宮動脈下支(宮頸陰道支)位于宮頸及陰道上段，上支(宮體支)沿子宮側緣，為高度卷曲形態[7，11]。子宮螺旋動脈能夠為子宮內膜正常生長供給營養，在整個月經周期中呈現不同變化。因此子宮及螺旋動脈的血流動力學參數能夠反映機體的子宮內膜生長情況。本研究對比了不孕癥患者(觀察組)和已生育的婦女(對照組)的子宮血流動力學參數，結果顯示月經周期的第14天、第21天，觀察組子宮動脈和螺旋動脈PI、RI水平均顯著高于同期對照組，PSV水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)。正常情況下，子宮動脈和螺旋動脈在排卵后被激素所影響，阻力降低，提示子宮內膜血流灌注增加，內膜增厚，為受孕做準備。而不孕癥患者，激素可能缺乏周期性變化，而子宮血流及子宮功能狀態均受到卵巢激素水平影響而發生變化，兩者具有協同性，RI值可能與血液粘滯性、血球間摩擦力、血管壁間的摩擦增加及血管狀態相關，因此子宮血流動力學紊亂，子宮螺旋動脈RI明顯升高，呈現低振幅非連續波，影響正常供血，不利于著床[12]。從增生期到分泌期，內膜的灌注也是從低到高發展，而不孕癥患者血流灌注較低，因此PSV水平較低。

子宮內膜容受性的欠缺是不孕的主要原因之一。不孕癥患者子宮內膜厚度、容受性降低，不利于胚胎著床，影響正常受孕[13]。研究顯示，妊娠率與女性子宮內膜厚度相關，子宮內膜越薄，妊娠幾率也會越低[9]。同時子宮內膜容積和類型也會影響受孕結果，其中A型子宮內膜與子宮內膜厚度超過一定數值則被認為是臨床妊娠發生的必要條件之一。本研究結果顯示，月經周期的第14天、第21天，不孕癥患者(觀察組)子宮內膜厚度、A型子宮內膜占比均顯著低于同期對照組，而子宮內膜容積顯著高于同期對照組(P<0.05)。并且不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈PI、RI、PSV水平均與子宮內膜厚度、子宮內膜容積、子宮內膜類型有相關性。子宮內膜過薄者往往孕激素分泌不足或黃體過早衰退，不利于胚胎種植；C型子宮內膜容受性較低，可能與黃體功能不足和子宮內膜血管活性障礙有關，而A型者子宮內膜容受性良好，與激素水平正常、子宮內膜血管生成和血管舒張能力較強有關。

綜上所述，本研究提示，女性不孕癥患者的子宮內膜狀態以及子宮動脈和螺旋動脈的血流動力學參數有別于已正常生育婦女，影響到內膜的血流灌注進而影響到內膜的容受性。但本研究納入病例數較少，結果可能存在偏倚，未來還需擴大樣本量進行多中心研究進一步證實。