中國流動人口災難性醫療支出的同群效應研究
——基于2014年流動人口動態監測數據視角

李 濤， 孫鵬威， 成 前

(1.青島大學 經濟學院， 山東 青島 266100； 2.南開大學 經濟學院， 天津 300071)

一、引言

黨的十九屆四中全會提出“堅決打贏脫貧攻堅戰，建立解決相對貧困的長效機制”，標志著中國的貧困治理戰略方向將由擺脫絕對貧困向緩解相對貧困轉變。要實現緩解相對貧困的戰略目標，生活水平介于城鄉之間的流動人口是不可忽視的群體。改革開放以來，市場經濟的不斷深化，加速了人口的自由流動。截至2019年，我國流動人口總量已經達到2.36億人，占全國人口比重的16.86%。如此龐大的人口群體成為我國經濟社會發展的重要驅動力。然而，流動人口因自身的教育程度不高、技術能力不強，其工資收入水平相對于流入地居民普遍偏低。而且他們通常從事一些危險性大、工時長以及環境惡劣的工作，這些工作本身的復雜性就會增加流動人口的健康風險。對于經濟收入不穩定且相對較低的流動人口家庭而言，某個家庭成員一旦發生重大疾病，家庭經濟來源將因此遭受巨大沖擊，醫療支出隨之上升，因病致貧的概率也大大增加。

一直以來，政府致力于構筑城鄉居民多層次醫療保障網，意在分散城鄉居民因高額醫療支出而出現的貧困風險。但是，因為流動人口的規模龐大、群體結構多元化和流動原因復雜化，導致醫療保險對流動人口的醫療貧困識別處于一定盲區。而未來貧困治理的重點關注對象將從處于溫飽線下的絕對貧困人群轉向醫療、教育和居住難以獲得社會平均水平的經濟脆弱人群，因此經濟收入不穩定的流動人口是扶持對象中不可或缺的一部分。反觀流動人口自身，除了流動特征復雜和經濟生活狀況不穩定外，其健康水平、居住環境、社會關系以及行為決策等諸多方面都帶有具體的群體特征。因此，探尋流動人口醫療貧困風險的整體發生規律，不僅有利于發揮醫療保險緩解流動人口病貧狀況，更有助于流動人口相對貧困治理體系的建立。

二、文獻回顧與理論分析

目前，部分關于家庭醫療貧困風險的研究，是圍繞災難性醫療支出展開的，具體可以歸納為：災難性醫療支出的界定與標準測度、災難性醫療支出對城鄉居民福利的影響、醫療保險對災難性醫療支出的補償效果等。所謂的災難性醫療支出，是指當家庭醫療支出超過非生存支出的一定比例時，家庭容易因高額醫療費用支出而陷入貧困風險。那么，以多少比例界定災難性醫療支出標準最為合適，學者們提出了不同的觀點和看法。大多數的做法是采用國際衛生組織(WHO)提出的40%指標[1-5]。部分學者考慮到在不同實際情況下災難性醫療支出標準也會發生變化，通常采取以40%指標為基準設置閾值區間的方式進行有針對性的分析[6-9]。朱銘來等從家庭總收入的角度，對中國災難性醫療支出標準進行了界定，認為當家庭自付醫療支出超過家庭總收入的44.13%時，即發生災難性醫療支出[10]。災難性醫療支出對患病家庭福利會產生深遠影響。就發生災難性醫療支出家庭來說，由于家庭財富因前期高額的醫療費用而耗盡，家庭成員因遭受重大疾病或需要長期維持生命和應對疾病復發等費用支出，或永久喪失勞動能力，導致家庭總收入必然出現永久性的減少，使得家庭長期陷入災難性醫療支出狀態[11]。

學者們普遍認為醫療保險是降低災難性醫療支出發生率的有效措施[12-14]。然而，在基本醫療保險制度的框架下，由于針對以戶籍和職業劃分的不同人群設計了各自的醫療保險制度，從而引起各參保人群享受醫保待遇有所不同，以至于基本醫療保險制度對各參保人群的災難性醫療支出影響差異較大。如新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)補償待遇相對于城鎮居民基本醫療保險(簡稱“城居?！?和城鎮職工基本醫療保險(簡稱“城職?！?較低，使得現有文獻關于新農合是否能夠緩解農村家庭災難性醫療支出發生率并未得出一致結論[15-17]，而城居保和城職保卻能夠顯著降低城鎮居民災難性醫療支出發生狀況[18]。為了提高基本醫療保險對災難性醫療支出的補償效果，政府在基本醫療保險的基礎上出臺了大病保險制度，目的是通過對城鄉大病患者進行二次報銷，進而分散家庭因大病而陷入貧困的風險[19]。初步來看，大病保險制度的實施取得了一定成效，整體上降低了城鄉居民災難性醫療支出發生率[20-23]。也有少數學者研究商業醫療保險對災難性醫療支出的影響，高健等認為城鄉居民基本醫療保險供給不足和大病風險日益突出的背景下，商業醫療保險可以顯著降低家庭災難性醫療支出發生概率[24]。鐘美玲等則認為在經濟發展落后的農村地區，商業醫療保險對家庭災難性醫療支出的作用十分有限[1]。

整體而言，已有關于災難性醫療支出的文獻，從如何界定災難性醫療支出、災難性醫療支出產生的后果，到醫療保險是否緩解災難性醫療支出，積累了豐富的成果。但是，以往文獻對發生災難性醫療支出家庭的自身福利變化關注較多，缺少對災難性醫療支出在關聯家庭之間相互影響的考量。僅有的關于流動人口災難性醫療支出的研究，也是基于醫療保險對流動人口家庭自身災難性醫療支出的影響進行探討的[25]。然而，事實上，個體行為很容易受到周圍其他具有相似特征群體行為的影響，即同群效應[26]。需要指出的是，同群效應研究中的群體對象涵蓋范圍較廣，包括擁有血緣關系的近親、非血緣關系的同伴及地緣關系的鄰里。而同群效應的形成需要具備兩個基本條件，即以社會網絡為媒介和群體間的社會交互行為。誠如，朱銘來等在農村女性外出就業同群效應的研究中，認為宗族網絡是農村女性就業信息傳遞的中介[27]。謝東虹等的健康同群效應研究，發現個體健康水平隨著社區健康水平增加而顯著上升，并且指出健康同群效應是個體通過社會網絡進行健康信息交換和傳播而形成的[28]。同樣，災難性醫療支出會對某地區關聯家庭福利產生相互影響，如拉大患病家庭與未患病家庭之間的收入差距[29]，甚至加劇地區的貧困程度[30]。李濤等指出災難性醫療支出同群效應作用機制，是在經濟相對脆弱的社會網絡中，某一家庭因高額醫療費用而接受網絡其他家庭的轉移支付，會大大提高其他援助家庭發生災難性醫療支出的概率[31]。從流動人口來看，除了規模龐大外，還呈現出一定的群體特征，如來自同一流出地的流動人口往往會選擇居住在同一社區，以便在陌生的環境中相互照應。在沒有負面沖擊的情況下，流動人口的群體效應有助于流動個體就業[32]、對流入地的社會融入[33-34]以及收入水平的提高[35]。但是，在遇到較大沖擊如重大疾病時，無論是出于情分亦或者迫于生存規則，發生災難性醫療支出的家庭，很可能會從處在同一社區的同鄉親朋中取得社會網絡援助，此行為相當于分散了受醫療沖擊家庭的經濟風險。然而，由于流動人口群體整體經濟收入水平較低，一旦施援家庭后續產生高額醫療支出，那么對外援助產生的經濟拮據會加劇施援家庭發生災難性醫療支出的風險，從而形成以社會網絡為媒介的流動人口災難性醫療支出的同群效應。另一方面，如果存在災難性醫療支出同群效應，醫療保險對于流動人口災難性醫療支出的影響也不止于家庭個體層面。醫療保險通過對發生災難性醫療支出流動人口家庭的醫療補償，可以在一定程度上減少災難性醫療支出家庭對處于同一關系圈內其他流動人口家庭經濟求助的規?；蝾l次，從而分散整個關系網流動人口災難性醫療支出同群風險。

基于上述背景與理論分析，本文以同群效應為切入視角，對流動人口災難性醫療支出進行拓展性研究。考慮到流動人口結構較為復雜，參照以往災難性醫療支出閾值區間設置方式，對流動人口災難性醫療支出同群效應進行檢驗；因為各個醫療保險制度框架下均有流動人口參保，所以借鑒之前文獻多基于多層次醫療保障體系分析家庭災難性醫療支出發生率在醫療保險補償前后發生變化的經驗。本文將流動人口醫療保險大體劃分為新農合、城居保、城職保和商業醫療保險，并將商業醫療保險對各社會醫療保險補充作用作為重要考察因素，進一步從社區空間維度評估多層次醫療保險制度對流動人口災難性醫療支出同群效應的影響效果。

三、數據來源、變量設置與描述性統計

(一)數據來源

本文所使用的數據來自2014年國家衛生健康委員會流動人口動態監測調查。在該數據庫中，近些年的數據除2014年的數據外其他年份均未包含流動人口醫療支出的情況，因此本文僅能使用2014年的截面數據。該調查目標總體排除了暫時性在車站、碼頭、機場、旅館、醫院等地點的旅客、病人及臨時陪護人員和在校學生與“半邊戶”流動人口。流動人口目標總體是在調查前一個月前來本地居住、非本區(縣、市)戶口且2014年5月年齡在15周歲以上及65歲以下的非本地戶籍的流入人口，同時也包括符合總體要求但在非正規場所居住的流動人口。該調查共對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆建設兵團以分層、多階段與規模成比例的PPS抽樣方法對總體進行抽樣得到有效數據200 937個?；谘芯康男枰?，本文刪除了最近一次住院醫療總支出的缺失值和異常值，并刪除了社區僅有單戶家庭的樣本，最終得到了3 807個有效個體樣本，分布于全國780個社區。

(二)變量設置

本文實證部分分為兩個階段，即流動人口災難性醫療支出同群效應的識別、多層次醫療保險對流動人口災難性醫療支出同群效應的影響，相應的數據由兩部分構成。

1.流動人口災難性醫療支出同群效應回歸變量設置

本部分被解釋變量為家庭是否發生災難性醫療支出，設置虛擬變量(發生為1，未發生為0)，參照以往學者的研究[7，36]，以家庭災難性醫療支出是否超過家庭除食品支出外其他支出的40%為參照標準，并設置了25%和50%的閾值區間作為穩健性檢驗。核心解釋變量為社區內除本家庭外其他家庭的平均災難性醫療支出發生率，關于該變量的計算方法借鑒方迎風等[37]、余麗甜等[38]的貧困狀況和教育支出的鄰里效應，變量選取方式設定為：

(1)

表1 家庭樣本變量描述性統計

2.多層次醫療保險對流動人口災難性醫療支出同群效應回歸的變量設置

本部分被解釋變量為社區所有流動人口家庭的災難性醫療支出平均發生率，表示流動人口災難性醫療支出同群效應，關于該變量的計算方法：

(2)

核心解釋變量為社區各社會醫療保險平均參保率和社區商業醫療保險平均參保率，關于社區社會醫療保險平均參保率和社區商業醫療保險平均參保率的計算方法：

(3)

(4)

表2 社區樣本變量描述性統計

四、流動人口災難性醫療支出同群效應實證檢驗

(一)計量模型設定

考慮到本實證部分被解釋變量流動人口家庭災難性醫療支出為二值變量，借鑒以往研究采用Probit模型來驗證流動人口的同群效應，模型設定為：

(5)

(二)實證結果

如表3所示，第(1)列是未加入控制變量得到的結果，社區流動人口平均災難性醫療支出發生率對社區單個流動人口家庭災難性醫療支出發生率的影響在1%水平上顯著為正。第(2)列中加入了控制變量后，得到社區流動人口災難性醫療支出發生率對社區單個流動人口家庭災難性醫療支出發生率的影響仍然在1%水平上顯著。第(3)列和第(4)列將家庭災難性醫療支出界定標準的閾值降低至25%和提升至50%得到的回歸結果依然顯著為正，證明基準回歸的結果是穩健的?？傮w來看，社區流動人口災難性醫療支出平均發生率每上升1%，則社區單個流動人口家庭的災難性醫療支出發生率將增加0.28%左右，流動人口災難性醫療支出的同群效應得以驗證。

表3 流動人口災難性醫療支出同群效應回歸結果(邊際效應)

從表3可以看出，是否有醫療保險與家庭災難性醫療支出系數為負但不顯著，雖然新農合、城居保、城職保以及商業醫療保險等醫療保險制度下均有流動人口參保，但在社區流動人口災難性醫療支出存在同群效應情況下，單個家庭醫療保險難以充分化解本家庭因社區其他家庭災難性醫療支出而帶來的醫療經濟風險，進而導致醫療保險對本家庭災難性醫療支出發生率影響不顯著。收入水平在1%水平上顯著負相關，收入越高的家庭越能夠有經濟實力承擔醫療支出，而那些收入較低的家庭則可能由于患病后發生入不敷出的窘況，進而發生災難性醫療支出。性別在1%水平上顯著為正，原因可能是女性群體在工作中的環境、壓力等多個方面會低于男性。很多流動人口中的女性很難在流入地找到工作，故只能居家照顧子女和家人，她們相對于在較差環境中工作的男性而言健康風險更低，因而發生災難性醫療支出的概率也較小。年齡對災難性醫療支出無顯著影響，因為流動人口整體年齡偏低，大多是青壯年選擇流入到其他城市，而老年群體大都留在當地，流動較少。年齡平方在5%水平上顯著，說明短期上看年齡對于災難性醫療支出發生率無明顯作用，但長期隨著流動人口的年齡增長，健康風險逐漸增加，醫療支出也不斷加大，而收入增速不敵醫療支出增幅，因此家庭發生災難性醫療支出的概率也會不斷增加。戶主的民族對災難性醫療支出的發生率沒有顯著影響，說明不論是漢族或是少數民族的流動人口家庭，在面對巨額醫療支出時整個家庭面對較大醫療負擔的窘況是相似的?；橐鰻顩r在1%水平上顯著負相關，說明婚姻以契約形式增強了家庭抵御災難性醫療支出風險的能力，尤其對于家庭結構較為復雜的流動人口家庭。受教育年限在1%水平上顯著為負，說明受教育程度越高，獲得的薪酬更高，充足的收入更能夠承擔起醫療的支出負擔，因此受教育情況對災難性醫療支出的影響為負。流動范圍與災難性醫療支出的發生率顯著負相關，說明流動范圍越小，流動家庭與家鄉親屬聯系越緊密，對于家庭的災難性醫療支出抑制作用越大。

(三)異質性檢驗

流動人口群體是多元化、復雜而非同質的，因此本文采用分戶籍回歸、分地區回歸與分收入回歸的方式進行異質性檢驗。按照戶籍分為城鎮戶籍和農村戶籍；按流入地區分成東部地區、中部地區與西部地區；而在分收入回歸時，將收入五等分，分別為低收入人群、中低收入人群、中等收入人群、中高收入人群以及高收入人群，具體的回歸結果如下：

從表4可以看出，按戶籍劃分的回歸結果顯示，城鎮戶籍和農村戶籍的流動人口社區災難性醫療支出對家庭災難性醫療支出的同群效應均在1%水平上顯著為正，農村流動人口的災難性醫療支出的同群效應高于城鎮人口。分地區后的東部地區、中部地區和西部地區流動人口的社區災難性醫療支出發生率與代表性家庭災難性醫療支出發生率均在1%水平上顯著正相關。從影響系數來看，流動人口災難性醫療支出的同群效應由東到西呈現U型變化，東部地區和西部地區相對較高而中部地區處于低位。

表4 按戶籍和地區劃分流動人口災難性醫療支出同群效應回歸結果(邊際效應)

由表5可知，將所有流動人口按照收入水平劃分為5個層次，回歸結果顯示不同收入流動人群的災難性醫療支出同群效應總體呈現遞減趨勢。需要指出的是，即使是流動人口的中高收入人群，收入水平也不是很高，在發生大額醫療支出時能夠勉強維持生活，在未發生大額醫療支出的情況下即便處于同社區的同鄉求助也沒有過多資金可以施援，所以中高收入流動人口群體的災難性醫療支出同群效應依然較高。

表5 按收入水平劃分流動人口災難性醫療支出同群效應回歸結果(邊際效應)

從基準回歸和異質性檢驗來看，在考慮同群效應下，醫療保險始終對流動人口家庭災難性醫療支出影響不顯著，接下來有必要從社區層面考察醫療保險覆蓋程度對流動人口災難性醫療支出同群效應的影響效果。

五、多層次醫療保障與流動人口災難性醫療支出同群效應的實證分析

(一)計量模型設定

考慮到商業醫療保險無論是在籌資上還是在補償上對社會醫療保險均起到了補充作用，因此采用調節效應模型評估多層次醫療保障對流動人口災難性醫療支出同群效應的影響。因為被解釋變量為社區流動人口災難性醫療支出平均發生率，該變量在0～1分布，為避免因數據集中于某個數值區間，采用Tobit調節效應模型進行回歸分析，模型設定為：

CCHE*=β0+β1sinrmean+β2cinrmean+β3X+ε

(6)

CCHE*=β0+β1sinrmean+β2cinrmean+β3sinrmean*cinrmean+β4X+ε

(7)

(二)實證結果

從表6第(1)、(3)和(5)列中回歸結果來看，社區新農合平均參保率、城居保平均參保率和城職保平均參保率對社區流動人口災難性醫療支出同群效應的影響顯著性，明顯不如社區商業醫療保險平均參保率對社區流動人口災難性醫療支出同群效應的影響效果。

因為流動人口大多由欠發達地區流入發達地區，然而欠發達地區社會醫療保險補償待遇相對發達地區較低。同時，新農合和城居保均屬于屬地化管理，存在異地報銷的現實梗阻。而返回戶籍地報銷的交通成本和誤工成本高昂，使得部分流動人口被迫放棄報銷，更有患輕癥疾病的流動人口由于治療拖沓，未能及時就醫進而罹患重大疾病，以至于在醫保報銷后自付費用過高；城職保報銷比例雖然相對較高，但由于流動人口帶有周期性遷徙特征，他們的落戶意愿遠低于居留意愿[39]，即年輕時在流入地工作而年老時回原籍地養老或者短期流動務工，常常出現輕視保障效應而重工資現金的現象。上述諸多情況的疊加最終導致原籍地新農合、城居保和流入地城職保都難以對流動人口患病家庭實施有效保障，從而無法降低流動人口災難性醫療支出的同群效應。不過，商業醫療保險本身能夠補充社會醫療保險，提高多層次醫療保障的保障水平。而且不同于社會醫療保險屬地化管理，商業醫療保險采取垂直化管理，在全國范圍內實現聯網統一報銷醫療費用支出，大大降低了流動人口醫保報銷的交通成本和交易成本，從而在一定程度上降低了社區流動人口災難性醫療支出同群效應。

從表6第(2)、(4)和(6)列回歸結果來看，社區新農合平均參保率與商業醫療保險平均參保率交互項、社區城居保平均參保率與商業醫療保險平均參保率交互項顯著為正。出現該結果的可能原因為流動人口收入普遍微薄限制了其對商業醫療保險的購買意愿，商業醫療保險在流動人口群體中保險密度較低，不易充分緩解新農合和城居保屬地化管理等帶來的負面效應。社區城職保平均參保率與商業醫療保險平均參保率交互項顯著為負，主要是因為一些地區城職保中納入了補充商業醫療保險，抵消了人口遷移對城職保保障發揮的抑制作用。

表6 多層次醫療保障對流動人口災難性醫療支出同群效應影響回歸結果

六、結論與政策建議

在緩解相對貧困的背景下，探討流動人口災難性醫療支出同群效應對降低災難性醫療支出發生概率和建立相對貧困治理體系具有重要意義。本文采用2014年流動人口動態監測調查數據，對流動人口數據進行實證檢驗后證實了流動人口災難性醫療支出的同群效應。研究發現：社區流動人口災難性醫療支出平均發生率的上升，會顯著增加社區單個流動人口家庭的災難性醫療支出發生率，具體的影響程度為處于同一社區內流動人口家庭的災難性醫療支出平均發生率上升1%會導致單個流動人口家庭災難性醫療支出發生率提升0.28%左右，即流動人口災難性醫療支出存在同群效應。

從異質性分析層面來看，分布在不同的戶籍、地區和收入水平中的流動人口普遍存在災難性醫療支出的同群效應，同時也保留著異質特征，如：農村戶籍的流動人口災難性醫療支出同群效應高于城市戶籍流動人口；流動人口災難性醫療支出同群效應由東部地區到西部地區呈U型變化、收入水平由高到低呈遞減趨勢變化。進一步的研究發現：由于欠發達地區社會醫療保險補償待遇相對發達地區較低、新農合和城居保均為屬地化管理以及流動人口的遷徙特征等因素，使得社會醫療保險難以有效分散流動人口災難性醫療支出同群風險；而商業醫療保險因其具有補充社會醫療保險作用，并且實行垂直化和網絡化管理，在某種程度上能夠提高流動人口共御災難性醫療支出同群風險的能力。部分地區城職保中納入了補充商業醫療保險，能夠抵消人口遷移對城職保保障發揮的抑制作用。然而，流動人口整體收入普遍微薄限制了其對商業醫療保險的購買意愿，使得商業醫療保險不易充分緩解新農合和城居保屬地化管理等帶來的負面效應。

中國流動人口災難性醫療支出同群效應的存在不利于醫療保險對于流動人口群體的醫療貧困識別，那么進一步就會導致貧困治理對象缺失和治理效果受限。阻斷社會網絡關系下災難性醫療支出同群效應的發生和傳遞需要多方共同努力配合，通過實施政策來有效分散流動人口家庭受醫療沖擊的經濟風險，降低流動人口家庭災難性醫療支出發生的同時達到精準扶貧效果。本文基于實證檢驗結果和分析結論提出以下政策建議：

首先，加大提升對欠發達地區和中西部地區流動人口社會醫療保險的保障水平，不僅要關注社會醫療保險的覆蓋率，更要關注醫療保險福利水平，健全異地就醫政策與異地報銷結算制度，這樣才能從根源上阻斷同群效應。由于欠發達地區的社會醫療保險保障水平較低，加之中西部地區由于經濟社會條件較為落后，社會醫療保險的保障水平相對有限，中西部地區流動人口家庭的災難性醫療支出發生概率更大，因此更要提升欠發達地區的社會醫療保險保障待遇水平，積極推進發達地區異地就醫結算政策，降低流動人口異地就醫交易成本，實現發達地區與欠發達地區間醫療資源的有序互動。

其次，要廣泛增加商業醫療保險覆蓋面，充分發揮商業醫療保險的補充作用。目前，城鎮職工基本醫療保險參保者較多享有補充醫療保險，但是城鄉居民醫療保險參保者由于經濟條件受限投保商業醫療保險人數較少。在未來城鄉統籌的過程中，應該因地制宜將商業醫療保險納入到城鄉居民基本醫療保險的補充范疇，發揮商業醫療保險在多層次醫療保障體系中的補充作用，以應對流動人口災難性醫療支出的同群風險。

最后，要實現社會醫療保險與商業醫療保險的信息共享。受制于中國城鄉二元制度，社會醫療保險轉移續接難題持續存在，流動人口的社會醫療保障信息變更不能與流動人口遷移同步，而商業醫療保險具有垂直化和網絡化功能屬性不會受限于地區遷移變更，二者的有效打通是提升流動人口社會醫療保險保障水平的強有力手段。社會醫療保險與商業醫療保險可以通過信息平臺化管理，逐步實現商保共享社保信息、社保加強精算水平的同發展共進退的良好局面，將多層次醫療的保障效應發揮到極致。