肘管綜合征患者神經電生理特點

李貴陽 張立霞

濰坊市中醫(yī)院電生理室 山東省濰坊市 261041

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome, CuTS）是僅次于腕管綜合征的上肢最常見的周圍神經卡壓性疾病之一，是尺神經在肘部及其周圍受到卡壓而致其進行性損害的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為手部內在肌肉萎縮無力、尺側感覺麻木無力，嚴重者手功能障礙，影響患者生活質量，因而早期診斷、早期治療尤為重要。尺神經的電生理檢查對肘管綜合征的診斷、鑒別診斷及病情的評估可提供可靠的客觀依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取濰坊市中醫(yī)院2019年3月至2020年1月收治的CuTS患者98例，其中男73例，女25例，年齡11～79歲；單側肘管綜合征92例，雙側肘管綜合征6例；患者病程長短不一，其中5例為急性起病，病程≤10 d，14例發(fā)病時間在半年以內，病程10 d～6個月，23例病程為6個月至1年，56例為1年以上；臨床表現(xiàn)輕重不一，均有不同程度環(huán)指、小指麻木或前臂尺側麻木甚至手部肌肉無力、分并指障礙，嚴重者出現(xiàn)尺神經支配肌肉萎縮等癥狀。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。

二、檢測方法

神經傳導檢測電生理檢測儀器為丹麥Keypoint portable肌電圖及誘發(fā)電位儀，檢查室溫度控制在29℃左右。檢測患者正中神經、尺神經運動遠端潛伏期（distal motor latency, DML）、復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）的波幅及神經傳導速度，順向法測定正中神經、尺神經感覺神經動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅和速度（sensory conduction velocity, SCV）。在檢測尺神經肘部運動神經傳導速度時，分別予肘下5 cm及肘上5 cm刺激，兩點距離10 cm。

針電極肌電圖用同心圓針電極觀察第一骨間肌、小指展肌、尺側腕屈肌、拇短展肌靜息位時的異常自發(fā)電位，小力收縮時運動單位電位（motor unit potential,MUP）的波幅、時限和大力收縮時的募集反應。

三、判定標準

正常范圍判定：尺神經遠端潛伏期正常高限3.2 ms， 肘下-腕段運動傳導速度正常值低限50.0 m/s，肘上-下段運動傳導速度正常值低限45.0 m/s，當神經傳導速度肘上-下段減慢且遠端潛伏期正常或延長時，則尺神經可能伴有肘部卡壓。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）［M(IQR)］表示；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、尺神經運動傳導檢測

98例患者104條受檢尺神經中，3條尺神經CMAP未引出，異常率2.9%；46條尺神經CMAP末端潛伏期≥3.2 ms（包含CMAP未引出者），異常率44.2%；61條尺神經CMAP波幅<5.0 mV（包含CMAP未引出者），異常率58.6%；54條尺神經肘下-腕段MCV<50.0 m/s（包含CMAP未引出者），異常率51.9%；34條尺神經CMAP波幅肘上-肘下段較肘下-腕段下降超過20%，異常率為32.7%，94條尺神經肘上-肘下段MCV<45.0 m/s（包含CMAP未引出者），異常率90.4%。各指標檢測結果見表1。

表1 尺神經運動傳導各指標檢測結果［M(IQR)］

二、尺神經感覺傳導檢測

98例患者104條受檢尺神經中，71例SNAP未引出，異常率68.3%，86例腕-小指段SNAP波幅<8.0 mV（包含SNAP未引出者），異常率82.7%，78例腕-小指段SCV<50.0 m/s（包含SNAP未引出者），異常率75.0%。檢測結果見表2。

表2 尺神經感覺傳導檢測各項指標［M(IQR)］

三、尺神經支配肌肉肌電圖檢測

98例患者104塊第一骨間肌、小指展肌、尺側腕屈肌的失神經支配情況、MUP及主動募集的異常情況見表3。

表3 104塊尺神經支配肌肉肌電圖檢測異常情況（塊）

討 論

尺神經纖維來源于C8～T1脊神經根，主要為C8脊神經根，尺神經發(fā)出后在上臂上段走行于肱動脈后內側、肱靜脈的下方，向后經內側肌間隔的前面、肱三頭肌內側頭的前方，經由內上髁后方、尺骨鷹嘴內側進入肘管［1］。尺神經在上臂段并無分支，在肘管處尺神經發(fā)出第一個分支，支配尺側腕屈肌和第4、5指深屈肌。尺神經在前臂中下段發(fā)出兩支感覺支，為手背尺側皮神經和手掌尺側皮神經［2］。在腕部，尺神經進入Guyon管道，在此處又分成淺支和深支，其中淺支為純感覺支，支配手掌尺側掌面、環(huán)指尺側和小指皮膚感覺，深支支配骨間肌和小指展肌［3］。在肘部，肘管是由纖維性筋鞘膜（Osbome筋膜）和肱骨髁后溝形成的一狹窄纖維骨性管道，位于尺側腕屈肌尺骨頭和肱骨頭之間，呈尖向下的漏斗形，由四壁及上下兩口組成。其體表位置為在肘管關節(jié)屈曲位時的尺骨鷹嘴和肱骨內上髁連線中點遠端1 cm處。任何原因使尺神經在肘管處受壓或牽拉而產生的一系列臨床癥候群稱為CuTS［4］，最常見的病因為肘部創(chuàng)傷和慢性勞損。這些病因導致肘管弓狀韌帶肥厚增生而致尺神經卡壓磨損［5-6］。各種病理與解剖因素的共同作用使肘管內空間變小而壓力增高，此為肘管綜合征的主要致病因素。

CuTS早期尺神經卡壓較輕，僅表現(xiàn)為傳導阻滯及節(jié)段性脫髓鞘，若病情繼續(xù)進展，進一步出現(xiàn)軸索變性改變。臨床分型目前仍參照顧玉東的分型方法［7-8］，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（感覺障礙、運動功能障礙程度）、體征（有無爪形手），結合肌電圖電生理表現(xiàn)（尺神經肘上-肘下段神經傳導速度）分為輕度、中度、重度。①輕度：小指和或環(huán)指間歇性震動覺異常、自覺無力，靈活性差，無爪形手，尺神經肘上-肘下段神經傳導速度>40 m/s，可予以保守治療；②中度：小指和/或環(huán)指間歇性刺痛覺減退、握力差，無爪形手，尺神經肘上-肘下段神經傳導速度30～40 m/s，可予以尺神經原位減壓術治療；③重度：小指和/或環(huán)指持續(xù)性感覺異常、辨別覺異常、尺神經支配肌萎縮，有爪形手，尺神經肘上-肘下段神經傳導速度小于30 m/s，可予以尺神經前置手術治療。根據(jù)顧玉東提出的此肘管綜合征分型標準，受檢104條尺神經中，符合輕度肘管綜合征8例，中度肘管綜合征19例，重度肘管綜合征77例。

當疑診為尺神經病變患者行肌電圖檢查時，首先確定是否為尺神經病變，以及損害部位為尺神經的哪一段，其次鑒別是否伴有C8～T1神經根或臂叢下干損害，肌電圖檢查還可以確定病變性質是以軸索損害為主，還是髓鞘損害為主，或者兩者皆有。通過檢查確定尺神經損害部位及病變性質后，去除誘因、查找病因、積極合理治療，避免臨床癥狀進一步加重。尺神經肘部病變主要以運動癥狀為主，尤其是慢性尺神經損害患者。肘管綜合征因卡壓部位在肘部，當脫髓鞘損害時，肘上-肘下段傳導速度減慢，嚴重者行寸移檢查時可見明顯傳導阻滯。當軸索損害時，由于在任何刺激點刺激尺神經，在小指展肌記錄到的動作電位波幅均很低，而在前臂尺神經支配肌肉肌電圖均異常時，可推測損害部位在肘部，因為尺神經在上臂沒有任何分支。

另外，臨床上還需與神經根型頸椎病、運動神經元病、神經型胸廓出口綜合征、腕尺管綜合征等疾病相鑒別。神經根性頸椎病主要表現(xiàn)為病變肢體的疼痛、麻木、無力等，疼痛常向上臂及前臂內側放射，可行椎間孔試驗鑒別診斷。一般來說，根性損害的SCV無明顯異常，肌電圖可出現(xiàn)異常。運動神經元病（motor neuron disease，MND）可引起手部肌肉萎縮和無力，尤其第一骨間肌，此時易與肘管綜合征、腕部尺神經病變相混淆，但行肌電圖檢查時可見靜息位時肢體3個及以上節(jié)段支配肌肉失神經電位，輕收縮時可見巨大電位，重收縮時可見募集不同程度減少。MND患者神經電生理檢查時SCV多正常，MCV可減慢或者CMAP波幅降低。神經型胸廓出口綜合征主要影響臂叢神經下干，尤其來自于T1的神經纖維損害最為明顯。神經電生理可見正中神經、尺神經運動傳導動作電位波幅減低，末端潛伏期可以延長，傳導速度可減慢，尺神經和前臂內側皮神經感覺神經電位波幅減低或消失，而正中神經感覺電位正常，肌電圖可見C8～T1神經根發(fā)出的正中神經、尺神經支配肌肉神經源性損害。腕尺管綜合征是指尺神經在腕部的損害，較少見，可以由外傷、腕部骨折、腕部反復磨損而引起，其臨床表現(xiàn)取決于具體損害腕部哪一個分支，可單獨累及尺神經淺支、深支或深淺支同時受累。如果僅有手掌深運動支損害，則第一骨間肌記錄到的動作電位波幅降低和潛伏期延長，如果手掌深運動支近端損害，則在第一骨間肌和小指展肌記錄的運動傳導波幅均降低，潛伏期均延長。而這兩種情況時，小指和手背尺側皮神經感覺傳導檢查均正常，第一骨間肌和小指展肌針電極肌電圖檢查可見有失神經電位和神經再支配改變，而尺側腕屈肌和指深屈肌針電極肌電圖正常，提示病變部位在腕部［9］。一般來說，腕尺管綜合征時，手背尺側皮神經感覺電位通常正常，因為它是從尺骨莖突近端6～8 cm處分出，所以只有小指感覺電位異常。另外，可以進行尺神經干電位雙側對比，異常側則說明損傷部位在肘部［10］。因此，應結合神經肌電圖綜合考慮，鑒別診斷病變部位在肘部還是腕部。

綜上所述，對于CuTS的患者神經傳導檢查可明確尺神經損害的部位及性質，其治療可結合肘管綜合征的分型進行治療，治療方法主要為保守治療、手術治療，后者又主要包括原位松解減壓術、神經前置術。根據(jù)顧玉東［7-8］及張宏亮等［11］建議，若MCV>40 m/s時，可以保守治療，但需定期復查；如果MCV繼續(xù)減慢，則應采取手術治療；MCV介于30～40 m/s時應手術治療，手術效果良好；MCV<40 m/s時，應盡早手術治療，但術后可遺留殘疾，需積極康復鍛煉。因此，神經電生理檢查對于肘管綜合征的診斷、鑒別診斷、治療及預后具有重要意義。