不同時間窗心源性卒中采用rt-PA靜脈溶栓的效果觀察

王貴珍

中信中心醫院(河南 洛陽 471000)

心源性卒中為心源性栓子隨血液循環經椎動脈或頸動脈進入、阻塞腦動脈管腔,并引發供血區栓塞及缺血所致。同時,心房纖顫為引發心源性卒中的最常見病因,而心源性卒中為腦血管病變中預后最差及發病最急的疾病之一,相關研究表明,由于含有大量纖維蛋白的心源性栓子較含有大量內皮成分及血小板的動脈粥樣硬化血栓凝塊對溶栓藥物敏感性更高,故臨床公認溶栓治療為心源性卒中首選治療措施[1-2]。Rt-PA為第2代溶栓劑代表藥物,具有較高選擇性及血管通透率,溶栓效果顯著,且不具備抗原性,在疾病治療中發揮了重要作用[3]。卒中發病后3h內為靜脈溶栓治療時間窗,可取得良好效果,隨醫療研究不斷深入及進展,卒中治療時間窗得到拓寬,可擴大至4.5h,但針對其在心源性卒中患者中治療效果與3h內治療療效的系統性研究較少[4-5]。基于此,本研究選取我院82例心源性卒中患者,探討不同時間窗rt-PA靜脈溶栓效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院心源性卒中患者82例(2016年11月-2018年12月),依據發病時間分為<3h組(n=41)與3～4.5h組(n=41),兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙及飲酒情況、NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、合并心房顫動等基線資料均衡可比(P>0.05),兩組發病至溶栓時間存在差異(P<0.05),見表1,且本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2選取標準

1.2.1 納入標準 (1)經MRI等檢查確診;(2)符合卒中診斷標準[6];(3)年齡<80歲;(4)發病至溶栓時間≤4.5h;(5)初次發病;(6)患者及家屬知曉本研究,簽署同意書。

1.2.2 排除標準 (1)合并顱內出血者;(2)納入研究前3個月內存在顱腦外傷者;(3)合并腎肝等臟器器質性病變者;(4)納入研究前3個月內發生心肌梗死、腦梗死者;(5)存在出血傾向者;(6)納入研究前采取抗凝藥物治療者;(7)納入研究前7 d內有不可壓迫部位的動脈穿刺者;(8)納入研究前2周內采取顱腦手術者;(9)過敏體質及對研究藥物具有過敏史者。

1.2.3 剔除標準 研究期間出現嚴重休克、過敏及出血者。

1.3方法

1.3.1 治療方法 兩組均采取rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG,批準文號S20110051)靜脈溶栓治療,應用劑量0.9mg/kg,總劑量≤90mg,1min內緩慢靜脈推注10% rt-PA總藥量,1h內靜脈滴注其余90%藥量;治療期間密切監測患者有無出現重度高顱壓癥狀、突發性意識障礙、神經功能惡化等,及時復查CT排除出血;若24h內未見出血,則給予氯吡格雷75mg/d及阿司匹林100mg/d。

1.3.2 檢測方法 治療前及溶栓后第7d清晨抽取空腹靜脈血4ml,離心取上清液,以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒經酶聯免疫吸附法測定肝細胞生長因子(HGF)、基質細胞衍生因子-1(SDF-1)水平。

1.4觀察指標 (1)統計兩組溶栓前及溶栓后1d、14d、30d、90d神經功能及日常生活能力,神經功能依據NIHSS量表評估,分值范圍0～42分,分值越低神經功能恢復越好;日常生活能力依據BI指數量表評估,分值范圍0～100分,分值越高日常生活能力越好;并于溶栓后90 d依據NIHSS量表評估臨床療效,NIHSS降低91%～100%為基本治愈;NIHSS降低46%～90%為顯效;NIHSS降低18%～45%為有效;NIHSS降低不足18%為無效;總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數×100%[7]。(2)統計兩組溶栓前及溶栓后7 d血清HGF及SDF-1水平。(3)溶栓后90d評估兩組預后情況,依據改良Rankin量表評估,無臨床癥狀為0分;輕度殘疾,可經外界輔助從事部分工作為1分;輕度殘疾,可自理日常生活為2分;中度殘疾,日常生活需外界輔助為3分;中度殘疾,無法自理日常生活為4分;重度殘疾,完全不能自理日常生活,大小便失禁,需長期臥床為5分;病死為6分;預后良好:0～2分,預后不良:≥3分[8]。(4)統計兩組皮疹、惡心、嘔吐轉氨酶增高等不良反應發生率。

2 結果

2.1NIHSS分值 溶栓前兩組NIHSS分值間無差異(P>0.05),溶栓后1d、14d、30d、90d兩組NIHSS分值較溶栓前降低(P<0.05),但組間比較未見差異(P>0.05)。見表2。

2.2BI分值 溶栓前兩組BI分值間無差異(P>0.05),溶栓后14 d、30 d、90 d兩組BI分值較溶栓前增高(P<0.05),但組間比較未見差異(P>0.05)。見表3。

2.3臨床療效 <3h組總有效率(85.37%)與3～4.5h組(78.05%)間無差異(P>0.05)。見表4。

表2 兩組NIHSS分值比較分)

表3 兩組BI分值比較分)

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4血清HGF及SDF-1水平 溶栓前兩組血清HGF及SDF-1水平間無差異(P>0.05),溶栓后7d兩組血清HGF、SDF-1水平較溶栓前增高(P<0.05),但組間比較未見差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組血清HGF及SDF-1水平比較

2.5預后情況 <3h組mRS分值、預后良好率(75.61%)、預后不良率(24.39%%)與3～4.5h組(65.85%、34.15%)無差異(P>0.05)。見表6。

2.6不良反應 <3h組不良反應發生率(17.07%)與3～4.5h組(21.95%)間無差異(P>0.05)。見表7。

表6 兩組預后情況比較

表7 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

心源性卒中起病急、進展迅速,癥狀通常可于數分鐘甚至數秒內達到高峰,堵塞頸內動脈、基底動脈及大腦中動脈等,具有較高病死率及致殘率[9]。心房顫動及風濕性心臟瓣膜病等為引發心源性卒中的重要疾病類型,心房纖顫患者極易于心房中形成附壁血栓,而血栓脫落后隨血液運行形成栓塞[10]。同時,由于血管完全閉塞,閉塞遠端腦組織及血管出現缺氧缺血損傷,栓子發生移位時極易導致栓塞后出血轉化,加劇病情。此外,相關研究發現,相較于動脈粥樣硬化動脈來源性栓子,心源性栓子含有大量內皮細胞成分及血小板,其對溶栓藥物敏感度更高,故及早實施溶栓治療可恢復血管再通,減少血管壁損傷[11]。

靜脈溶栓為心源性卒中主要治療措施,rt-PA為卒中最有效治療藥物,其屬單鏈分子糖蛋白,經重組DNA技術生成,為第2代溶栓藥物典型代表,能直接活化纖溶酶原轉化成纖溶酶,靜脈用藥時,rt-PA于循環系統內呈現相對非活性狀態,結合于纖維蛋白后便可被激活,促使纖溶酶原轉為纖溶酶,加速纖維蛋白降解,溶解血栓。此外,臨床多項研究也證實,rt-PA屬強效纖維蛋白特異性溶栓制劑,可結合于血栓內纖維素,并對結合后纖溶酶原親和性較高,可促使纖溶酶原轉化至纖溶酶,以此促進血栓溶解,實現閉塞血管再通,恢復缺血區域血液供給狀態[12]。同時,既往臨床認為心源性卒中靜脈溶栓治療時間窗應為發病后3h內,而近年來其溶栓時間窗擴至4.5h,為更多患者提供靜脈溶栓治療機會[13]。相關研究還表明,rt-PA可降低一氧化氮合酶活性,減少自由基一氧化氮生成量,抑制自由基激增,以此減輕血管閉塞后氧化應激所致腦組織損傷程度,并能通過抑制凋亡因子活性而阻止細胞凋亡,從而進一步挽救腦細胞,對改善心源性卒中整體治療效果與預后效果均具有重要意義[14]。郭巖等[15]研究顯示,采取rt-PA對急性腦梗死患者實施靜脈溶栓治療后,兩組NIHSS分值均較溶栓前降低,且組間NIHSS及mRS評分比較未見顯著差異。本研究結果顯示,溶栓后不同時間段兩組NIHSS及BI分值較溶栓前顯著改善(P<0.05),但組間比較未見差異,且兩組臨床療效、預后情況均無統計學差異,與上述研究結果具有一致性,表明心源性卒中發病后3h內及3～4.5h內采取rt-PA靜脈溶栓效果相當,均可恢復患者神經功能及日常生活能力,改善預后效果。分析其原因即在于:rt-PA靜脈溶栓可促使纖溶酶原轉化為纖溶酶,并裂解纖維蛋白、溶解血栓。

此外,本研究還對心源性卒中患者治療前后HGF及SDF-1水平變化情況進行探究。HGF主要經間質細胞生成,可抑制細胞凋亡,影響細胞形態等,且HGF還可刺激內皮細胞生長,以此促進血管新生功能,可通過抑制凋亡、神經保護、促使血管新生等對卒中所致腦損傷產生保護作用[16]。SDF-1屬骨髓基質細胞所生成趨化因子,其在免疫炎性反應、干細胞歸巢及遷移等生物學效應中均有重要參與,并可對腦組織受損后神經元保護及血管修復發揮重要作用[17]。溫清艷[18]、周薇[19]研究分別證實,腦卒中患者采取對應治療后,血清HGF及SDF-1水平得到明顯提升。本研究中,溶栓后7d兩組血清HGF、SDF-1水平較溶栓前增高(P<0.05),但組間比較未見差異,且不良反應組間比較無差異(P>0.05)。本研究表明發病后<3h及3～4.5h采取rt-PA靜脈溶栓治療,均可調節患者HGF、SDF-1血清含量,保護腦神經,利于改善疾病療效及預后效果,具有安全性,但溶栓時間對血清HGF、SDF-1水平影響不大,造成以上結果的原因可能本研究納入病例數不足,未能得出明顯統計學差異,接下來需擴大樣本量,同時增加不同人口學特征樣本以克服單一樣本量造成的統計誤差。另外本研究設置不同時間節點為發病后3h,可能該時間節點并未能嚴格區分時間對接受溶栓治療患者的影響,因此下一步的研究可能需要進一步細化分組,旨在更為深入嚴格的分析溶栓時間對患者治療效果及預后的影響。

綜上所述,心源性卒中發病后<3h及3～4.5h采取rt-PA靜脈溶栓治療,均可取得良好效果,并有效改善患者神經功能,恢復日常生活能力,調節血清HGF及SDF-1水平,保證預后。因此延長rt-PA靜脈溶栓時間窗時間至3～4.5h可能對溶栓效果影響不大,同時盡早進行溶栓治療并不會增加不良反應發生風險,其神經功能恢復效果及預后與3～4.5h無統計學差異。但臨床仍建議rt-PA靜脈溶栓盡早實施,而由于目前早期靜脈溶栓率并不高,醫護人員需加大溶栓治療宣傳教育力度以避免部分具有溶栓適應癥但仍拒絕溶栓治療患者與家屬,建立高效溶栓救治系統以縮短檢查時間及治療等待時間,旨在使心源性卒中患者在接受溶栓治療后得到最大獲益率。