基礎醫學“1+X”證書實施的困難和解決方案

楊留才，羅友根 *，朱穎玲，陳根林，常欣峰 ，張曉金 ，潘 文，陳文艷 ，郭 元，汪 楠

（1.江蘇醫藥職業學院基礎醫學部，江蘇 鹽城 224005；2.鹽城市第三人民醫院，江蘇 鹽城 224006）

2019年教育部頒布實施《國家職業教育改革實施方案》，啟動“學歷證書+職業技能等級證書”即“1+X”證書的試點工作[1]。目前，“1+X”證書在建筑信息模型、老年照護等6個專業（群）進行試點[2]，但是在基礎醫學尚未實施。究其原因可能與基礎醫學實施存在整體規劃難、教學團隊組建難、技術技能復雜、評價指標確立難、綜合思維能力檢測難、評價等級標準擬定難等“六難”問題有關。但作為職業技術教育技能培養重要專業之一的基礎醫學，其服務對象為人，為提高經濟欠發達地區的醫療人員素質、改善民生、提升全民健康素質提供必要的保障[3]。因而，如何實現基礎醫學的“1+X”證書制度，是當前一個重要的研究課題。

1 實施整體規劃難

1.1 基礎醫學傳統教學模式的不足

基礎醫學傳統模教學式是從人體解剖至藥理等按學科進行教學，存在教學內容交叉重復、技術技能復雜、結構與功能分離、理論與實踐分離、基礎與臨床脫節、重理論輕實踐等，并且不利于醫學生將知識融會貫通，使基礎課程和臨床課程不能有機結合，而且忽視社會、行為和環境對人體的影響。因此，審視現有的基礎醫學教學模式并加以改革，才能真正培養合格的醫學人才。提高基層醫生的專業水平，只有夯實其基礎能力，從病因誘因、發病機制、病理生理學改變等方面深入了解疾病的發生發展規律，才能制定積極有效的預防和治療措施，提高患者生命質量，從而有效降低臨床誤診率和漏診率，減少醫療糾紛的發生。

1.2 基礎醫學整體實施規劃

1.2.1 基礎醫學整合教學模式的構建 針對這些問題，美國哈佛大學醫學院、加拿大麥克馬斯特大學、浙江大學、安徽醫科大學等國內外醫科類高校，運用了“以器官系統為中心”的基礎醫學課程整合模式。我校基礎醫學部借鑒這些整合課程的經驗，形成獨具特色的基礎醫學能力培養模式。教師改變傳統的說教形式，在基礎課程講授中，結合適當的臨床內容，由臨床問題引出需要學習的基礎知識，對一些基礎理論進行深入講解，使學生真正掌握知識。

整合基礎醫學教學模式改革傳統的以教師為中心、灌輸式和過分偏重講授的教學模式。圍繞基礎醫學基本理論和基本技能，以反復進行虛擬仿真實驗為基礎，以提升學生實踐能力為導向，以案例教學和實踐教學為核心，調整和優化傳統基礎醫學課程。我校實施“邊建設、邊使用、邊整改”的建設思路，將正常和異常、形態和機能、宏觀和微觀、生理和病理等進行有機整合，將基礎醫學和臨床醫學課程有機關聯，按照人體的解剖九大系統，以“病例導入—正常結構—正常功能—致病因素—異常結構—異常功能—治療機理”為主線，將傳統基礎醫學的所有學科進行有效整合，整合模塊9個，打造了獨具特色的基礎醫學課程體系。基礎醫學課程整合及教學過程見圖1。

圖1 基礎醫學課程整合及教學過程

1.2.2 基礎醫學整合教學模式的實施 以實施“呼吸系統”這個模塊為例。借助智慧職教云平臺，建設了整合基礎醫學的SPOC課程9門，開發了基礎醫學教學案例219個，編寫了整合模塊PPT 9部。借助互聯網、ZOOM、騰訊直播、釘釘等平臺，實施線上教學，使教學資源向廣大的全科醫生開放，滿足其學習的需要。所有模塊均通過病例導入教學，設計了“兩基四段案例牽引”的教學模式，其包含“案例激活”（突出教學的問題導向和創設教學情境）、“案例解讀”（梳理理論知識和濃厚學習興趣）、“案例演練”（強化學生的“意義學習”與動手能力）和“案例總結”（突出教學重點與難點，引發學生對問題的再思考）等4個環節（見圖2），綜合開展探究式、啟發式、討論式和情景教學，充分強調教學對象在教學過程的積極度。

圖2 案例牽引“兩基四段”教學示意

1.2.3 基礎醫學整合教學模式的思考分析 整合教學模式教學改革使基礎課程和臨床課程有機結合，形成以疾病為主干，貫穿學科內容的學習總線，培養學生獨立分析和解決問題的能力，克服基礎醫學學習的“重記憶輕理解、重考試輕應用、重理論輕實踐”的現象。但在整合教學模式教學改革中也存在一些突出問題：一是師資短缺。教改的真正阻力在“教師”，如何攻堅克難，打破教師傳統的學科理念，是一個長久的課題。為此，我們做了一系列嘗試，如實施教師在基礎醫學課程之間的輪轉、教師臨床專業實踐、臨床醫生參與理論教學等制度。這些制度的實施使師資短缺問題得到一定程度的緩解，但長期的效果還需進一步觀察。二是學生素質參差不齊。針對這一問題，我們嘗試了分層教學。在建班初期，對學生進行摸底測試，了解學生的基本功，并進行了分層分班。三是教師對整合教學模式的理解程度不一。雖然我們在教師中進行了多次教學討論和模擬教學，但由于部分教師有抵觸情緒，使其理解整合教學模式的程度各不相同。

2 教學團隊組建難

2.1 基礎醫學傳統教學團隊的不足

傳統基礎醫學教學團隊按照傳統學科進行構建，存在以下3點不足：一是學科意識（理念）強，其立足于學科主干知識和重點知識的教學，強調學科知識結構和知識之間的內在聯系，強化學科內構筑系統性和完整性的知識網絡，而忽略了相鄰（近）和臨床學科的知識聯系。二是學科知識“本位主義”意識太重。教師注重教材和參考文獻知識的傳授，教師注重片面向學生灌輸知識，將學生視為知識接受的容器，忽視學生的主觀能動性，偏離學習的本來目的，學習的使命僅僅是記憶現成知識，考核也是唯“成績”論，注重知識的掌握記憶，而對知識的應用和能力的考核明顯不足。三是“以教師為中心”根深蒂固。教師未將學生作為一個獨立的社會人來對待，忽視了教育的目的必須滿足一定的社會對受教育者的要求，培養受教育者成為社會需要的人，這也是確定教育內容、選擇教育方法、檢查和評價教育效果的根據。所以，從培養學生的基本知識和基本能力出發，教師必須堅持轉變“教師為中心”為“學生為中心”。

2.2 教學團隊組建整體實施規劃

2.2.1 構建“雙團隊、雙課堂”的基礎醫學教學團隊 第一，重新設立教研室。改變傳統按學科設立基礎醫學教研室的方法，改為以人體解剖學九大系統設立教研室的方法，即“運動系統”“呼吸系統”“循環系統”等教研室。第二，設立課程負責人制度，根據教師的個人具體情況，將職稱較高并有一定能力的人員經教授委員會審定為課程負責人，其職責是確定雙團隊人選，組建雙團隊兼職教師隊伍，組織團隊確定相關教學內容，完成教學實施和評價等工作。第三，建立師資隊伍“輪轉”制度。教學改革的最大障礙是教師理念的轉變，所以首先需要“革命”的是“教師”，要求教師在原有學科外的基礎醫學學科進行為期1年的輪轉，參與其集體備課、教學設計、全程授課等，通過1年的培養，從而轉變教師的教學理念，獲得相關學科的知識，為進行整合醫學的教學活動打下師資基礎。

2.2.2 “雙團隊、雙課堂”的基礎醫學教學實施 借助等級醫院中最高級別的“三甲”醫院———鹽城市第三人民醫院和二級的黃海社區衛生服務中心強有力的醫生團隊，組建9個與校內教研室同步的校外導師團隊，按人體九大系統分別聘用鹽城市第三人民醫院各科的副主任醫師以上的醫生作為兼職教師，校內外團隊協作完成相關工作。在協調小組的統籌下，充分發揮校內外雙團隊的協同效應，近半數專業課程已經以雙團隊、雙課堂、課程講座等形式引入校外導師資源，各系統進行教學時分別聘請相關兼職教師參與教學、全程授課。例如，“呼吸系統”中“呼吸道感染”引入8位校外導師，分別由胸外科、呼吸內科、耳鼻喉科和腫瘤科醫生組成。校外導師中耳鼻喉醫生收集典型鼻咽喉炎教學案例，呼吸內科收集氣管和支氣管炎教學案例，腫瘤科醫生收集肺癌病例，其全程參與教學設計、教學實施過程。“雙團隊、雙課堂”教學實施如圖3所示，每個模塊采用兩個案例展開教學，臨床醫生能夠通過生動案例、檢驗結果解讀與基礎知識的關聯、結構功能異常與初步診斷、與臨床緊密結合的診療過程、疾病轉歸與病理生理的發展、疾病嚴重程度判讀與結構功能異常的關系等6個方面全面生動地詮釋基礎醫學知識在臨床醫學中的重要性。

圖3 “雙團隊、雙課堂”教學實施流程

2.2.3 “雙團隊、雙課堂”的教學實施思考“雙團隊、雙課堂”教學實施使課程講解生動有趣，學生參與教學的積極性被調動起來，形成“以學生為中心”的教學過程，其基礎知識進一步夯實。但也呈現以下問題：一是兼職教師參與度不足。兼職教師忙于臨床診療瑣事，經常是腫瘤科、呼吸內科醫生參與討論，而胸外科、耳鼻喉科醫生時間不允許，即使參加討論，準備工作也欠充分。所以，必須建立有效的體制機制，讓“雙團隊、雙課堂”教學成為與臨床診療同等重要的地位。二是臨床醫生對教學不熟悉，常常“照本宣科”，缺乏教學的基本功，沒有教學技巧。因此，必須建立臨床醫生的“雙師制”，鼓勵其獲得教師資格證書，并加強兼職教師教學培訓，提高其教學能力，同時加強教師的臨床學習。三是轉變傳統教學理念，通過教師的各教研室輪轉，在掌握相關知識的同時，改變傳統基礎醫學以“學科為中心”的理念，逐步形成以“系統為中心”的教學理念。

3 技術技能復雜

3.1 傳統基礎醫學技術技能培養不足

（1）動手操作機會少。隨著高校的擴招，醫學院校招生規模也不斷擴大，導致教學資源特別是實驗資源相對短缺，擴招前5～6人一組，擴招后10～15人一組，學生動手機會明顯減少。（2）存在“重理論輕實踐”現象。具體表現在：一是理論講解多，技能強化少；二是教師“照本宣科”，缺乏自主學習和創新思維能力的培養；三是教學方法單一，注重實驗示教和操作方法講解，而忽視綜合分析和解決問題能力的培養。（3）技能考核缺乏約束機制。教師的實驗考核僅限于學生對知識掌握的程度，而忽視綜合能力的考核，特別是自主學習能力和分析解決問題能力的考核，也缺乏技術技能考核約束機制，學生的“高分低能”現象普遍存在。

3.2 基礎醫學技術技能實施

3.2.1 分析基礎醫學技術技能 制定基礎醫學培養培訓章程，要求所有教師必須嚴格按照本章程進行基礎醫學實驗操作教學與考核。首先，認真分析基礎醫學所包含的基本技術和基本技能。它涵蓋了致病因素、人體正常和異常形態結構、正常功能與異常功能、免疫、人體代謝等5個方面，其包含的技術技能有職業必需的人文素質，也包括人體和致病微生物的結構、功能及其轉歸的識別辨認、功能差異、機能影響、藥物治療等諸方面。而這些素質中又包含很多方面，如人體結構的“骨”部分，除骨的結構外，尚有骨的肌肉附著點、體表骨性標志、骨的位置毗鄰關系、骨連結關節結構，而結構中還有正常與異常之分，引起骨關節疾病的致病因素及其所致結構和病理生理變化、藥物的治療及結構功能恢復措施等。經過我校基礎醫學部教研室主任討論得出以下結論，基礎醫學涵蓋的技術技能有21個方面，具體見表1。

表1 基礎醫學基本技術和技能

3.2.2 制訂基礎醫學技術技能培養實施和考核方案 召開各教研室主任會議，討論并得出基礎醫學基本技術和基本技能培訓措施和培養方法，經過教授委員會討論通過后，再分步實施，進行1～2個班級（實驗班）的輪訓后，再討論實施過程的優缺點，在以后的培養培訓中加以改進。另外，所有輪訓結束后，討論各類技術技能的考核方案。具體考核方案見表2。

表2 基礎醫學技術技能考核方案

3.2.3 技術技能培養考核后思考 技術技能培養作為獨立的實驗課程，在完成培訓和考核后，其在強化學生動手能力和科研創新思維的同時，培養了學生科學嚴謹的學習態度和實事求是的工作作風，提高了學生分析、解決問題的能力[4]。但也呈現出以下幾個問題：一是理論考核成績偏低，均分折合百分只有31.24分，說明教學過程教師過分偏重操作，而不重視理論和原理教學，導致學生對基本的理論和原理模糊不清。這提示在今后的教學中在強化操作技能的同時，也要重視操作的理論教授，使學生“知其然，亦知其所以然”。二是課外輔導偏少。如果提前將實驗操作考核內容告知學生，學生可以通過圖書館、網絡進行自主學習，學生查找資料、掌握實驗方法等的能力超過教師的預估，說明任務驅動激發了學生的學習興趣，調動了學習的主動性和積極性。但在實驗過程中，學生解決現場出現的問題能力不足，如心臟中血凝塊的去除、動靜脈的固定技巧等，說明學生對實驗預估不足，教師的課外輔導偏少。三是學生對知識點的整合能力不足。這個綜合性實驗，不但涉及化學試劑配制，也考核實驗器材的使用、解剖的基本技能、實驗動物的處理、標本的制作、藥效的觀察等，將零散的基礎醫學整合為綜合技能考核，多角度考核學生的知識點，培訓學生實驗綜合能力，培養科學思維能力以及分析問題、解決問題的能力。這就要求在實驗教學中適當增加綜合性實驗的比例，讓學生自行設計實驗，從而不斷提高學生的綜合素質和創新能力。四是評分標準不夠細化。評分標準不能考核操作細節，對過程態度考核未進行評分。因此，要不斷積累經驗，對評分細則加以完善，建立科學標準的技術技能評價考核體系[5-7]。

4 評價指標確立困難

4.1 現有評價指標不足

國內醫學考核的手段是理論加實驗，而理論包括平時、期中、期末3個部分加上實驗，通常總評成績是期中、期末考試占比較高，而平時和實驗占比較低。這樣就引起學生注重理論而輕實踐，重分數而輕技能考核，出現學生的“高分低能”。

4.2 評價指標確立及實現方案

分析基礎醫學基本能力，可概括地分為基本醫療和基本的公共衛生兩大部分。其中基本醫療中，首先分析基礎醫學技術技能的種類，既有形態結構的判別（包括大體形態和微細結構），也有各種操作技能，還有功能正常與異常的判定等，所以其不但有結構正常與否的甄別、結構改變后對功能的影響分析、功能的檢測判讀，還有其分析問題和解決問題能力的判斷等。因此，在基礎醫學的技術技能評價指標的確立上，必須在調研全科醫生的崗位工作任務、崗位能力、基礎醫學的基本理論和技術技能的基礎上，以崗位工作任務為引領，進行基礎醫學的課程綜合改革[8-10]，形成課程體系和實現方案，見表3。

而“基本公共衛生”則按照“十四項國家基本公共衛生服務項目”實施，通過建立社區醫院基地，我校共建立28所附屬醫院或臨床學院，每個附屬醫院或臨床學院有2～3個社區衛生服務中心，讓學生進入真實工作崗位，進行表3相關工作[11-13]。自2014年臨床醫學專業招生以來，共建立居民健康檔案約102 645份，參與預防接種約15萬人次，有記錄的居民健康教育約28萬人次，有記錄的健康管理約76.3萬人次。

4.3 評價指標實施思考

評價指標的實施有效促進與真實崗位進行對接，實現真正意義上的醫教融合。但實施中呈現以下問題：一是評價指標有待商榷，現有的評價指標過于粗獷，還有待細化。二是評價指標注重結果，而輕過程。三是重醫學輕人文素質，評價指標過于偏重醫學知識的掌握，而對人文素質的考核量明顯偏低。如何提高學生醫患溝通能力，加強學生的人文素質培養，是一個需要研究探索課題。

5 技能等級確立難

5.1 現有技能等級的不足

現有的技能等級計分采用百分制，成績各占一半，紙質試卷通過問答題形式考核，實際操作是一些基本操作考核，學生通過機械性記憶，來獲得實驗考核的高分。

5.2 技能等級確立和實施

基礎醫學技術技能涵蓋內容廣泛，既有肉眼可見和顯微鏡下的位置形態結構，有正常結構也有異常結構，又有正常和異常功能的甄別，甚至還有思維能力的判定。所以，其技能等級的劃分名目繁多，不能籠統地進行等級劃分，而要對其崗位工作任務和能力進行調研分析后，再進行劃分。我校建立“三段九級”基礎醫學能力評價體系，其中“三段”指初、中、高3個級別的劃分，每段又劃分為3個等級，共“九級”，并對每一個等級都建立科學、合理的評價標準，基于“形態、功能和思維能力”3個項目的特點及對核心能力的要求，劃分各個項目的技術人員能力等級。同時，對于社會培訓人員，根據其所處崗位的不同，對能力的要求也有所不同。有的崗位需要較高的技術水平，有的崗位對技術水平要求不高，但該模式不利于人才的培養，也不利于學員崗位適應能力的培養。基于此，能力等級需按照崗位對核心能力的要求進行合理劃分。比如，對技術水平要求低的崗位，只設置最低級的3個級別。如想要晉升到第四級就需要跨出本崗位，向其他崗位發展。在這種等級劃分模式下，技術人員的等級越高，其崗位的復合程度就越高。技術人員想要晉升等級，就必須跨崗位學習，掌握更多的專業知識和工作技能。

5.3 技能等級實施后思考

等級劃分模式有效促進“多功能”優秀技術人員的不斷涌現，但實施過程呈現以下問題：一是等級劃分過于主觀化，等級由教師評判，缺乏客觀的要素；二是等級劃分的核心能力劃分不明，醫療崗位錯綜復雜，各崗位核心能力需要各崗位進行具體分析；三是評價標準是否科學合理，有待時間和具體操作過程的檢驗。

6 評價過程繁雜化

6.1 現有評價方式不足

現有的是學生抽簽，從一堆簽中抽一個，每個大體結構識別10個結構。通過顯微鏡甄別出結構名稱，而學生可以將所有“簽”的結構熟練掌握，就可以獲得較好成績。機能實驗通過紙質試卷考核和實際操作相結合的方式進行。

6.2 評價過程的實施

基礎醫學技術和技能的考核，除基本技能的考核外，還必須進行大體和鏡下結構考核、功能檢測結果判讀、正常與異常判定、思維能力分析等，而“基本公共衛生”內容的考核，測試均為線上進行，“居民健康教育”部分包括收集整理相關政策、法規、理論、技術和方法能力，培訓組織推廣總結能力，健康管理專業能力測試，傳染病和突發公共衛生事件報告管理能力測試等。線上測試采用智慧職教云平臺發布試卷，設置好開考和結束時間后，學生答題，運用釘釘或QQ視頻平臺監控考場情況。智慧職教云可監測學生答題進度和提交情況，主觀題部分學生可用白紙作答后傳送照片或手工打字作答，教師手工改卷[14]。

實驗評價實行網絡化，在成立基礎醫學實驗評價小組的基礎上，通過小組討論分析，構建形態和機能各10個整合和綜合性實驗，通過小組協作，小組長從10個形態學綜合實驗中，采用抽簽確定實驗內容，如皮膚鱗癌（從正常皮膚至鱗癌大體鏡下變化分級）、肝硬化（從正常肝至肝硬化的結構）、胃潰瘍（從正常胃的形態結構至胃潰瘍與正常胃的差異及分級）、肺癌（從正常肺至肺癌分型分期）等，結束后，再從10個機能綜合性實驗中抽取一個確定實驗內容，如呼吸運動（從正常呼吸至呼吸調節）、影響動脈血壓的因素、影響尿生成的因素等，運用形態學實驗和機能學實驗虛擬仿真平臺進行虛擬綜合實驗，以學生、同學、教師為評價主體，采用自評、互評、師評等評價方法，評價學生的知識與技能、過程與方法、情感態度與價值觀等，對學生的實驗技術技能進行綜合評價，將過程與終結性評價進行有效結合，促使學生和教師在評價中有所發展與收獲。充分利用智慧職教云平臺進行網絡測試、匯報交流、實驗報告等，學生利用電腦及手機等完成課堂和課外自評、同學間的課堂與課外互評，及時反饋分析統計結果。

6.3 評價過程的實施思考

評價過程的多元化，促進了學生基礎醫學技能的提高，但也呈現以下問題：一是評價的主觀性較重，缺乏客觀性評價指標；二是虛實結合中，偏重虛擬，而實際操作有待增加；三是統計數據有偏差。