“健康中國”背景下全科醫生在醫養結合養老模式中的作用

周壽紅 ，寧 鴻 ，謝湘鈺 ，李謝桂 ，余 芳 ，張 恒 ，尹 凱 *

（1.桂林醫學院基礎醫學院，廣西 桂林 541199；2.南華大學衡陽醫學院，湖南 衡陽 421001；3.桂林醫學院全科醫學院，廣西 桂林 541199；）

黨的十九大提出實施“健康中國”戰略，并將其提高到優先地位。十九大報告和《“健康中國2030”規劃綱要》都倡導“健康中國”建設要以提高人民健康水平為核心，加快轉變健康領域發展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康，這實質上是在提倡一種新型的健康理念——全民大健康[1]。據第六次全國人口普查數據顯示：60歲及以上人口占全國總人口的13.26%，預計在2030年我國老齡人口比例將超越日本成為人口老齡化最嚴重的國家。醫養結合是一種新型養老模式，它以醫療服務與養老為基礎，以社區為依托、相關醫院為補充。而老齡人口的就醫和養老問題同時暴露使得醫養結合發展理念提上了日程。政府、社會、市場、個人應協同參與到醫養結合服務，構建集預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護為一體的綜合服務體系[2]。全科醫生是醫與養有機結合的關鍵，是醫養結合的核心和紐帶。因此以全科醫生作為工作團隊來推進醫養結合，建立新型的養老模式具有十分重要的現實意義。醫養結合養老模式可為老年人提供更全面、連續的醫療和養老服務，能更好地體現以人為本的服務理念。

1 全科醫生在醫養結合養老模式中的作用

社區醫院是全科醫療的主戰場，而全科醫生則是醫養結合的關鍵。全科醫生不僅為老人提供全科臨床診療服務，還承擔著對老人進行健康教育與管理、疾病預防、營養支持和心理疏導等公共衛生職責與服務[3]，因此全科醫生是開展醫養結合養老模式的靈魂?；加新约膊〉冉】祮栴}的老人需要一個長期、連續的康復與療養，但是我國醫療資源有限，?？漆t生很難滿足這一需求，全科醫生作為“健康的守門人”就義不容辭地承擔起了這份責任。全科醫生通過社區提供簽約服務，以社區醫院為基地，最大限度地保障了老年人的健康。

1.1 全科醫生可為老年人的心身健康提供保障，比?？漆t生“更懂”老年人

異常的心理狀態也是影響身體健康的重要因素之一，個體層面往往有通過軀體癥狀表達心理不適的傾向，心身健康是健康的新要求[4-5]。社區衛生服務中心的全科醫生以人的健康為中心，以家庭為單位，社區為范圍，提供長期連續的照顧式服務，而這種模式對于心身疾病以及慢性疾病的治療更有益處。例如全科醫生在對待老年人的心血管疾病和精神心理情況并存的問題上，可在對老年人的心血管疾病治療的同時對其進行心理干預，從而令身體疾病好轉。全科醫生作為簽約老年人家庭里面的“常客”，與老年人關系更像是朋友之間的交流。全科醫生打破了普通醫生和患者之間患者被動的情況，更能取得老年人的信任。這種相互信任的關系有助于老年人在心情低落時向全科醫生吐露心聲、尋求幫助。與此同時，通過與老年人深度的交流和溝通，全科醫生憑借自己的專業技能可敏銳地發現老年人的心理變化，從而盡早干預老年人的心身健康問題[6-7]。因此全科醫生對于老年患者了解的及時性和全面性遠強于?？漆t生。研究表明，精神需求的滿足與心理和身體健康之間存在聯系，不少超過65歲的老年人會感到孤獨，研究表明減少老年人孤獨感的干預措施對健康的維持是有效的[8-9]。老年人的孤獨感是導致疾病負擔增加的危險因素，因此，相對于?？漆t生，全科醫生在面對就診患者時看到的是一個人而不僅僅是一個疾病，不僅關注患者的就診目的且更關注就診患者的精神需求和社會心理變化，這說明了全科醫學更適合承擔起養老服務“健康守門人”的責任。

1.2 全科醫生可為老年人的醫療公平提供保障

由于慢性疾病病程較長、部分患者需要長期的醫療照護和健康管理，而長期住院治療不僅會消耗大量的醫療資源，也會給患者的家庭帶來沉重的經濟壓力[10-11]。目前我國為老年人提供的系統的醫療服務還不夠，尤其是農村地區，其養老機構的醫療保障條件還比較差[12]。

社區醫院是分級診療環節中的基層首診中心，也是全科醫生主要的執業場所，社區醫院也可以通過與大型醫院和養老機構聯合，成為優質的醫療資源和養老資源的結合點?！拔骱Ｊ健笔窃谡憬t院與杭州市西湖區政府合作，將醫療照護病房設置在西湖區中西醫結合醫院而形成的新型社區醫院模式。該醫院由“三甲醫院”——浙江醫院管理，針對有中長期醫療需求的患者設置了特色病房，實現了不出社區就能獲得優質的醫療服務。當患者出院居家仍有醫療需求時，患者又可以通過與全科醫生簽約的方式，居家設置“家庭病房”，這樣就連通了家庭到社區醫院的最后一段距離。通過醫療資源多學科整合、分級診療和上下聯動等方式，“西湖模式”實現了優質醫療資源在社區的輻射式擴散，為老年人的醫療公平提供了充足的保障[13]。新加坡的觀明醫院是提供中長期住院治療與護理、康復、門診康復和康復教育等服務的社區醫院，該社區醫院開設中長期病房，讓患者不出社區就能得到較好的醫療照護，還可以通過全科醫生的簽約服務開設“家庭病房”，實現不出家門就能就醫。此外，該社區醫院的全科醫生的健康宣傳教育還能較好地規范患者以及家屬的健康行為[14]。

全科醫生在醫養結合服務體系中承擔了為老年人提供系統醫療服務的責任，保障了社區、鄉村居民獲取健康幫助的權利。同時通過社區與各大型醫院和養老機構的合作，加強了各區域之間的資源交流，促進了醫療資源分配的空間公平。

1.3 全科醫生可整合醫療資源

目前，我國醫療資源出現結構性失衡，優質資源（包括人才、技術、設備）大多集中在大城市、大醫院，其規模越建越大、百姓趨之若鶩，而基層醫療衛生機構發展緩慢，人才流失嚴重，服務能力越來越差。社區居民首診就醫選擇考慮的最重要的3個因素分別為醫生診療水平、疾病嚴重程度和設備水平[15]。全科醫生通過與大型醫院合作的方式對疑難雜癥的診治水平得到了提高，下沉了部分優質資源，可以實現小病不出社區就能得到醫治。前往全科醫生處就診成為越來越多居民的首要選擇，緩解了大型醫院的接診壓力[16]。與全科醫生簽約的家庭中的老年人在家就可得到中長期的照料與優質服務，也在一定程度上解決了我國醫療資源相對不足的問題。

社區醫院的全科醫生通過建立社區老年人的健康檔案，進一步了解老年人的基礎疾病，而且社區醫院也能解決大部分老年人的健康問題。社區醫院可與?？漆t院搭建綠色通道，使得社區與醫院之間在患者的轉診速度和質量方面都得到極大的提升，通過社區與醫院的雙向導診，極大地緩解了醫療的供需矛盾。社區醫院作為離家一公里的健康保障場所，連通了社區與醫院、康復中心，逐漸成為老年人解決健康問題的首要考慮，而全科醫生也成為老年人值得信賴的就醫選擇[17]。

1.4 全科醫生能根據老年患者的具體情況定制適合個人的疾病管理計劃

老年人常?；加卸喾N慢性疾病，需要服用多種藥物進行治療，這時候全科醫生能結合自己所學的全科知識，給患者制訂一套適合自己的管理方案。在德國，全科醫生為糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病的患者制訂疾病管理計劃。盡管在老年患者的醫療保健計劃中，按照治療標準實施的作用是值得肯定的，但是也不能忽略其他因素，尤其對于老年患者來說。自我效能感可以定義為一個人對自己成功實現特定目標（例如緩解癥狀或保持健康）的能力的估計，德國一項針對老年患者的大型調查中，自我效能感是幸福感中最重要的決定因素[18]。因此，增強老年患者的自我效能感可以大大提高他們的生活舒適度，不僅如此，還可以使老年患者對醫生給予的治療方案有更好的依從性[19]。

2 我國全科醫生參與醫養結合養老模式的困境與對策

2.1 全科醫生的待遇期待提高

目前全科醫生的待遇普遍偏低，他們實際的月薪明顯低于期望的月薪。社區醫院全科醫生的收入待遇和大醫院的醫生相比較確實差距較大，而全科醫生專業的學生同臨床醫學專業一樣比學其他專業的學生要付出更多的時間、更多的金錢投入，但是得到的回報明顯與付出不成比例。因此各級政府應該加大財政投入，改善全科醫生的待遇，解除他們的后顧之憂，促使全科醫生能夠安心地、全身心地投入本職工作中去。

2.2 全科醫生參與醫養結合養老模式的保障機制不健全

全科醫生要承擔許多慢性病的管理工作，如高血壓、糖尿病、中風等，這些患者周期長，患者基數較大，因此工作量較大。醫養結合養老模式中，很多服務工作需要上門來開展，而很多服務對象居住分散，公共交通不便，使全科醫生的很多時間被消耗在路上。由于資金和技術的原因，很多全科醫生執業過程中的信息化程度嚴重不夠，增加了開展工作的難度。因此各級政府應該通過各種渠道增加投入，改善交通狀況，同時加快信息化建設，提高全科醫生開展工作的效率。

2.3 全科醫生參與醫養結合養老模式的職業發展激勵機制不健全

目前全科醫生的職稱晉升比較困難，繁重的日常工作消耗了他們大量的精力，加上周圍環境的影響，使得全科醫生沒有條件去進行研究性工作，所以導致很多全科醫生的職業發展并不順利。因此應對全科醫生的職稱晉升給予適度傾斜的優惠政策，適當地降低他們晉升的門檻，如學歷的限制、英語和計算機水平要求及論文質量和數量的硬性要求等。

2.4 全科醫生的社會地位和社會的認可度期待提高

目前在我國全科醫生的社會地位和社會的認可度明顯比不上?？漆t生，在很多老百姓的觀念中，全科醫生的水平比較低，是因為做不了?？漆t生才去做全科醫生的，社區醫院的全科醫生的醫療水平和技術明顯低于?？漆t生，而且認為全科醫生就是什么科的知識都知道一點點但是卻不精通，不能解決很多實質性問題。因此很多老年人對全科醫生的業務能力不信任，有些老年人甚至不愿意接受全科醫生的服務，這些均嚴重挫傷了全科醫生的積極性，制約了醫養結合養老模式的發展。因此各級政府和組織應該加大宣傳力度，通過自媒體等各種媒體渠道，發揮社區衛生服務中心和社區醫院等組織和機構的優勢，使全社會特別是老年人正確認識全科醫生，正確看待他們的價值及在醫養結合養老中模式的重要作用，切實提高全科醫生的社會地位和認可度[20]。同時也應該建立健全相關的法律體系，既能充分地保障老年人的健康需求和權益，也能使全科醫生放開手腳，轉變理念，積極主動地參與到醫養結合養老服務中去。

2.5 全科醫生數量的缺口較大

由于全科醫生的收入、執業的條件及社會認可度等問題，導致很多醫學生畢業后均不愿意到社區衛生服務中心和社區醫院工作，即使是全科醫學專業畢業的學生都感覺做全科醫生有點屈才，沒有什么出息，想方設法轉到大醫院做?？漆t生，因此目前我國全科醫生數量的缺口較大。如果根據到2030年每萬人需要配備有5名全科醫生，那全科醫生的缺口有近50萬[21]。我國的全科醫學教育目前還處于發展中，因此必須加快全科醫學教育改革，改變培養模式，縮短培養周期。此外，也要做好全科醫師的繼續教育工作，改革全科醫生的規范化培訓模式，既要解決全科醫生嚴重短缺的問題，也要提高全科醫生的業務能力和水平。

3 總結與展望

全科醫生是現代生物—心理—社會醫學模式的踐行者，積極關注生物、心理和社會層次對于健康的影響，真正做到了全生命周期中對人的醫療照護。全科醫生按照現代醫學模式，整合醫療衛生服務資源，與養老產業有機結合，打造醫養結合健康照顧醫療衛生服務體系，有利于養老產業和全科醫療的互通有無，促進兩者的可持續性發展。

隨著物聯網技術、互聯網技術和5G通信技術的發展，云端社區醫院是今后的發展方向。云端社區醫院也可以協調交通、物業和家政等服務打造一體化平臺[22]。云端計算、大數據和人工智能分析可以針對老年人的運動行為進行分析，當出現意外事件時能及時反映，做好預防工作或及早干預[23]。另外，全科醫生可以充分利用人工智能及網絡技術，在保證信息安全的基礎上，構建完整的慢性病管理檔案和電子病歷庫等，對患者進行分類和管理，實時監測患者身體數據并分析記錄，以預測患有癡呆癥等未確診疾病的患者，或屬于脆弱的老年人等弱勢群體的患者。健全老年人長期照護系統，開展網上診療和送藥上門等服務，讓老年人在家就能享受醫療服務，提高老年人尤其是行動不便的慢性病患者的生活水平，保障醫養結合模式中“醫”這一環節。另外，我們可以建立專門的健康教育網絡平臺，定期為社區居民提供專業的疾病知識講座和護理技術，這不僅能減少患者的“聯網健康焦慮”，也會很大程度減輕醫生與患者溝通的困難。

構建和諧健康的中國是每一位公民的責任和義務。人口老齡化趨勢明顯，隨之而來的老年人健康和養老問題越趨嚴峻，未來以全科醫療為中心的醫養結合養老模式必將成為主流。全科醫生首先要提升自身的服務水平，互聯網和人工智能只能作為我們的輔助，卻無法取代我們的工作。想要做好“健康守門人”，就必須先強大自身。