保健素養與心力衰竭患者住院風險關系的Meta分析

袁 偉，遲俊婷

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

心力衰竭（Heart Failure，HF）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發展的終末階段，其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現為肺循環淤血。幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發生，心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。患者常在出院后不久再次入院[1-3]，患者出院后30天、60天、6個月及12個月再入院率分別為15%、30%、50%及47～59%[4-5]，這使得心衰患者的管理較為復雜，常需要監測體重、血壓、血糖，定期服用藥物以及合理安排飲食。因此，關注保健素養對于管理心衰患者非常重要[6-8]。保健素養被定義為“個人有能力獲得、處理和了解做出適當保健決定所需的基本保健信息和服務的程度”[9]。研究表明，保健素養水平較低可能與不良結局相關，如死亡[10-12]、住院[10]和急診（ED）就診[13]風險，然而研究間的結果并不一致，且目前已有系統評價僅關注了保健素養水平較低的患病率和預測因素[14]及保健素養水平對死亡率的影響[15]。暫未檢索到保健素養水平對心衰患者住院風險的影響。

因此，本研究旨在探索保健素養與心力衰竭患者住院發生風險的關系，旨在為心衰患者保健管理提供基于循證的依據。

1 方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 研究種類 探討保健素養與心衰患者住院風險關系的橫斷面、病例對照研究或隊列研究，語種限定為英文和中文，排除無法獲得原始數據、紐卡斯爾-渥太華評分（New castle-Ottawa Scale，NOS）＜5 分和重復發表的文獻。

1.1.2 研究對象 心力衰竭的成年患者。

1.1.3 暴露因素 保健素養水平，保健素養是指個人有能力獲得、處理和了解做出適當保健決定所需的基本保健信息和服務的程度[9]。

1.1.4 結局指標 住院風險。

1.2 檢索策略

檢 索 PubMed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP、Wan-Fang Data、CBM，時間截至2021年4月。中文檢索詞為保健素養、保健、心力衰竭等；英文檢索詞為health，literacy，illiterate，education，and heart failure等。

1.3 文獻檢索與數據提取

2位研究者獨立檢索、篩選文獻并提取數據。提取數據內容包括：（1）研究者和發表時間；（2）國家；（3）研究對象的基線水平；（4）心力衰竭的診斷標準；（5）保健素養的評估方法；（6）結局指標效應量及調整因素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

2位研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）[16-17]進行文獻質量評價。評分＞7分的研究被認為是低偏倚風險，評分為5～7分被認為是中度偏倚風險，評分＜5分被認為是高風險偏倚。

1.5 統計學分析

使用Revman5.3軟件，計數數據采用OR和95%CI分析，異質性采用χ2檢驗。對保健素養評估工具分類并分別進行亞組分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻1 986篇，去除重復文獻374篇，通過初步閱讀題名及摘要排除相關性弱的文獻1 540篇，對剩余72篇文獻進行全文篩選，最終納入8篇文獻[10-13，18-21]。流程及結果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的特征

8篇文獻均為隊列研究，樣本量介于95～2 487例，共計7 292例心衰患者，其中1 523例（20.9%）保健素養處于較低水平。本研究所有研究均來自美國，平均年齡介于59.0～74.9歲，男性比例占到33.3%～60.0%。心力衰竭診斷標準主要是根據國際疾病分類代碼、臨床診斷、病歷記錄，保健素養評估工具主要包括成人功能性保健素養簡明測試、簡明保健素養篩選（Brief Health Literacy Screen，BHLS）。詳見表 1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 偏倚風險評估

納入的研究NOS得分為4～8分，2篇低質量，1篇中等質量，5篇高質量。在人群選擇方面，研究對象主要來自醫院，有明確需要觀察的結局指標；在組間可比性方面，6 個研究[10-13，19，21]控制了如年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、疾病嚴重程度、合并癥、左室射血分數、糖尿病、慢性腎病、腦血管意外、β受體阻滯劑治療等混雜因素；在結果測量方面，所有研究對結果均進行了詳細描述。此外，納入的研究對心力衰竭有明確的診斷標準，并對保健素養采用了合適的評估工具。

2.4 保健素養與心衰患者住院風險的關系

納入的8項研究中，共7 292例心衰患者，其中1 523例（20.9%）保健素養處于較低水平。對調整混雜因素后的數據進行分析，當校正混雜因素時，保健素養水平較低仍會使心力衰竭患者住院風險增加1.16倍，差異有統計學意義（RR=1.16，95%CI：1.07～1.26），見圖 2。

圖2 保健素養與心衰患者住院風險關系的Meta分析

根據保健素養評估工具進行亞組分析，Meta分析結果顯示：采用S-TOFHLA評估保健素養時，保健素養水平低不會增加心力衰竭患者住院風險（RR=1.06，95%CI：0.89～1.26），而采用BHLS評估時，保健素養低水平會增加心力衰竭患者住院風險（RR=1.15，95%CI：1.05～1.26），見圖 3。

圖3 基于保健素養評估工具的亞組分析結果

2.5 發表偏倚檢驗

由于納入研究數量較少，未進行發表偏倚檢驗。

3 討論

3.1 心力衰竭患者保健素養現狀

本研究是首個（8項隊列研究，總樣本量為7 292例）采用定量分析方法，對保健素養和心衰住院風險之間的關系進行探討的研究，納入研究的總體質量較高，保證了本研究結論的可靠性和真實性。

在系統評價中，20.9%的心衰患者保健素養水平處于一個較低的水平。而在Cajita等[14]的研究中，心力衰竭患者保健素養不足的患病率為39%，Delgado等[22]的研究則發現，87.2%的老年拉丁裔心力衰竭患者保健素養不足。我們可以發現，保健素養水平與國家或地區、種族和社會經濟地位相關[23]。

3.2 保健素養水平與心力衰竭患者住院風險的關系

研究結果表明，保健素養水平較低與心衰患者住院風險增加相關。在未校正的模型中，保健素養水平較低也與住院風險增加相關。盡管在納入的8項研究中，只有2項研究表明保健素養水平較低與住院風險之間存在顯著的統計學差異，但合并結果顯示，保健素養水平的確跟心衰患者住院風險相關。

3.3 本研究的局限性

本研究采用Meta分析的方法探討了保健素養與心力衰竭患者住院風險的關系，并對調整混雜因素后的結果進行分析，準確測量保健素養水平較低對住院風險的影響程度。但本研究亦存在一定的局限性：（1）納入的研究數量太少，無法進行發表偏倚評價；（2）不同研究使用評估工具不同，存在一定的偏倚；（3）本研究未納入除中英文之外的其他語種的文獻，存在語言上的偏倚。

4 結語

保健素養不足可能增加心衰患者住院風險。心力衰竭是心血管疾病的終末期表現且是最主要的死因，是21世紀心血管領域的最大挑戰之一。據我國2017年的抽樣調查，成人心衰患病率為0.9%；發達國家心衰患病率約為1%～2%，每年發病率約為0.5%～1%。隨著年齡的增加，心衰患病率迅速增加，70歲以上人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率達50%，嚴重心衰患者1年死亡率高達50%。盡管目前心力衰竭治療有了很大進展，但心衰患者死亡數仍在不斷增加。心力衰竭患者出院后的自我保健水平及能力成為心衰患者居家自我護理和預防疾病惡化及再次入院的重要措施。心力衰竭患者的自我保健素養包括血壓、血脂、血糖、體重監測；呼吸道感染的預防；出入量的記錄和管理；適當的心臟康復運動；合理的就診復診計劃；心力衰竭相關癥狀的觀察以及照顧者對心衰相關知識和技能的知曉程度等多方面。心力衰竭患者和居家照顧者的健康素養水平很大程度上影響著心衰患者的預后以及生存期生活質量。因此，在臨床工作中應加強心力衰竭患者保健素養的評估，以采取積極的干預措施，提高患者保健素養。