某醫(yī)院開顱清潔術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析＊

李美月 張怡 劉付金龍 林志豪 黃秋玲 黃婷

顱腦是人體的重要器官，一旦發(fā)生感染，其后果不堪設(shè)想，因此，如何預(yù)防顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染一直是醫(yī)院感染監(jiān)控的重要項(xiàng)目之一。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染因素的研究探討熱點(diǎn)是非抗菌藥物因素[1-3]，圍手術(shù)期使用抗菌藥物對(duì)手術(shù)部位感染的影響研究的關(guān)注則在于是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物[4]，兩者同時(shí)作為研究因素的報(bào)道較少，尤其關(guān)注抗菌藥物品種、給藥時(shí)機(jī)、持續(xù)用藥時(shí)間方面的報(bào)道更少。回顧性分析2015年9月-2020年9月東莞康華醫(yī)院收治的542例行開顱清潔手術(shù)患者的臨床資料，探討圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理應(yīng)用及其他非藥物因素對(duì)手術(shù)部位感染的影響，為合理干預(yù)、降低顱腦手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率提供循證依據(jù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用并減少患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月-2020年9月東莞康華醫(yī)院收治的542例行開顱清潔手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）開顱清潔手術(shù)病例的入選標(biāo)準(zhǔn)為病歷首頁(yè)手術(shù)切口類型為Ⅰ類切口的開顱手術(shù)。（2）手術(shù)部位感染病例的篩選標(biāo)準(zhǔn)為病例首頁(yè)診斷為顱內(nèi)感染或在病程中患者的體征符合文獻(xiàn)[5]我國(guó)衛(wèi)生部頒布的2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有腦膜炎、腦室炎或顱內(nèi)膿腫等顱內(nèi)感染或其他部位感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

查看醫(yī)院病案系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等資料，使用Excel表記錄患者的基本臨床資料，主要包括納入研究手術(shù)的患者性別、年齡、手術(shù)類型、開顱手術(shù)持續(xù)時(shí)間、開顱手術(shù)術(shù)中出血量、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況及住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)等。年齡以平均值為界點(diǎn)分組，開顱手術(shù)術(shù)中失血量以P75為界點(diǎn)分組。文獻(xiàn)[6]中2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的首劑給藥時(shí)機(jī)為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h，手術(shù)時(shí)間超過3 h時(shí)術(shù)中追加1次，故將首劑給藥時(shí)機(jī)以術(shù)前0.5～1 h給藥作為界點(diǎn)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以3 h作為界點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示；以發(fā)生手術(shù)部位感染作為因變量，圍手術(shù)期用藥情況及其他因素作為自變量進(jìn)行單因素分析；將篩選出來(lái)的危險(xiǎn)因素應(yīng)用二分類Logistic分析篩選開顱清潔手術(shù)患者手術(shù)部位感染的可能獨(dú)立危險(xiǎn)因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 542例病例基本情況及發(fā)生手術(shù)部位感染情況

542例病例中，男343例，女199例，年齡1～86歲，平均（46.66±13.09）歲，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的病例為29例，占比為5.35%。29例手術(shù)部位感染病例中，男22例，女7例，年齡25～70歲，中位年齡49.00（37.00，55.00）歲，手術(shù)方式除1例為腦室-腹腔分流術(shù)外其余均為顱腦修補(bǔ)術(shù)。診斷為顱內(nèi)感染的有24例，手術(shù)切口淺表部位感染5例，確診感染時(shí)的天數(shù)為2～55 d，中位數(shù)為 12.00（6.00，14.00）d。

2.2 手術(shù)部位感染單因素分析

是否首劑術(shù)前0.5～1 h給藥、術(shù)后24 h停藥及住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)不同患者的感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)部位感染單因素分析

2.3 手術(shù)部位感染二元Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的3個(gè)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h停藥和住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)為獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。術(shù)后24 h停藥是開顱清潔手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立保護(hù)因素，而住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)則是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)部位感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic分析

3 討論

本研究回顧性調(diào)查了本院542例開顱清潔手術(shù)患者的臨床資料，29例發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為5.35%，介于宋曉超等[7]報(bào)道的4.39%和張玲等[8]報(bào)道的5.87%之間。

顱腦是人體的重要器官，神經(jīng)外科手術(shù)患者多存在病情危急、手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是醫(yī)院感染的易感人群。大部分抗菌藥物難以通過血腦屏障，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，治療相對(duì)困難，不僅影響患者預(yù)后，且病死率高，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。一項(xiàng)抗菌藥物預(yù)防顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析表明，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效降低顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染，但選用預(yù)防使用抗菌藥物品種之間無(wú)顯著差異[10]。本研究中的開顱清潔手術(shù)均預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物品種主要是頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢唑啉，單因素分析結(jié)果顯示品種選擇非手術(shù)部位感染的影響因素（P=0.078）。國(guó)外有研究表明頭孢呋辛對(duì)神經(jīng)外科Ⅰ類切口有較好的效果[11]。由于頭孢唑啉、頭孢呋辛的安全性，良好的藥代動(dòng)力學(xué)和可接受的價(jià)格，是目前我國(guó)顱腦手術(shù)推薦的首選藥物[6]。

是否首劑術(shù)前0.5～1 h給藥、術(shù)后24 h停藥及住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)不同患者的感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而多因素分析表明術(shù)后24 h停藥是手術(shù)部位感染的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。手術(shù)部位局部組織的抗菌藥物濃度與術(shù)后切口感染發(fā)生率密切相關(guān)。無(wú)論黏膜切開前還是手術(shù)過程中，均應(yīng)保證局部組織的抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中可能污染細(xì)菌的藥物濃度，這對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染至關(guān)重要。足夠的抗菌藥物濃度水平對(duì)切口感染的重要性及低濃度水平與高感染發(fā)生率顯著相關(guān)。黏膜切開前保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度才能最大程度降低術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。以頭孢呋辛、頭孢唑啉為例，頭孢呋辛、頭孢唑啉理論上預(yù)防外科手術(shù)部位感染的濃度是在給藥后3～4 h[12]。顱腦手術(shù)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前（黏膜切開前）1 h內(nèi)開始給藥才能保證足夠的藥物濃度[13]。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥超過48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[6]。抗菌藥物難以透過血腦屏障，一旦多重耐藥菌感染，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

單因素結(jié)果顯示手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量等常見導(dǎo)致手術(shù)部位感染的因素均未納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[7-8，14-15]報(bào)道的不一致，考慮與納入病例有關(guān)。以宋曉超等[7]報(bào)道的回顧性分析進(jìn)行對(duì)比，本研究的病例特點(diǎn)是急診占比高（急診例數(shù)/擇期例數(shù)：宋曉超等[7]報(bào)道為441例/1 611例；本研究：370例/172例）、術(shù)中出血量大（宋曉超等[7]報(bào)道出血量≥400 ml例數(shù) /＜400 ml例數(shù)為 436 例 /1 616 例；本研究≥500 ml例數(shù) /＜500 ml例數(shù)為158例/384例），但手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3 h占比低（≥3 h 例數(shù) /＜3 h 例數(shù)：宋曉超等[7]報(bào)道為 1 150例/902例；本研究：323例/219例）。與擇期手術(shù)相比，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，某些風(fēng)險(xiǎn)因素未能得到有效控制，如血糖水平、無(wú)菌操作不嚴(yán)等，均會(huì)增加術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。研究表明，隨著手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體的肌肉、組織暴露于環(huán)境的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，細(xì)菌滋生或繁殖的機(jī)會(huì)增加，手術(shù)持續(xù)時(shí)間與術(shù)后手術(shù)部位感染密切相關(guān)[16]。術(shù)中失血量增加會(huì)造成機(jī)體血流灌注不足，免疫力下降，增加感染的發(fā)生。因此，上述因素雖未納入危險(xiǎn)因素，但仍應(yīng)引起重視。

本研究將住院期間手術(shù)次數(shù)納入危險(xiǎn)因素分析，多因素分析結(jié)果顯示住院期間手術(shù)次數(shù)是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。廖睿純等[17]利用Logistic回歸與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)方法分析神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的影響因素中，術(shù)后再次手術(shù)是術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其標(biāo)準(zhǔn)化重要性占比66.46%。住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)增加，意味著患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)院是各種病原微生物及多重耐藥菌定植和繁殖的高危環(huán)境，患者和致病菌接觸的途徑和機(jī)會(huì)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，術(shù)后手術(shù)感染的發(fā)生率隨之增加。與既往報(bào)道中住院天數(shù)增加是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)是相一致的[7-8，16]。因此，盡可能降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少住院天數(shù)，有利于降低術(shù)后手術(shù)部位感染率。

為了降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門一直在行動(dòng)，尤其是圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物管理，采取了一系列的干預(yù)措施，如信息系統(tǒng)進(jìn)行限制干預(yù)、臨床藥師干預(yù)、開展抗菌藥物管理項(xiàng)目等等，這些措施取得了不錯(cuò)的成效，但仍有上升的空間[18-20]。本研究回顧性分析結(jié)果顯示，首劑術(shù)前0.5～1 h給藥和術(shù)后24 h停藥可作為圍手術(shù)期合理用藥的干預(yù)重點(diǎn)。

綜上所述，手術(shù)部位感染的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，減少住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)，合理應(yīng)用抗菌藥物才能有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制和預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生。