手繪圖聯合手術觀摩在胸外科護士培訓中的應用

陳靜儒，劉賽賽，陳瑞云，李紅燕，何 爽，楊 慧

胸外科病人具有手術風險大，病情危重且變化迅速等特點，需要護士提供更專業化、精細化的護理服務。同時，隨著加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，胸外科積極開展相關措施，促進病人的快速康復[1]。臨床外科醫生、麻醉、護理等多學科密切配合才能保證ERAS的順利實施，這對護士提出了更高的要求，其專業能力提升亟待加強[2]。臨床工作中胸外科護士進入手術室機會有限，不利于實施整體化的護理服務，制約了胸外科護士專業能力的提升。目前，胸外科護士的培訓逐漸被臨床管理者重視，培訓方法多種多樣[3-8]。手術觀摩是一種可以調動護士積極性的教學方法，該方法可以使護士全面、直觀地了解病人的手術過程，從理論和實踐上均得到提高[9]。觀摩手術需要熟練掌握胸部解剖知識，而單純的多媒體教學法，雖可呈現立體模型，但該方法無法給予護士更加深刻長遠的記憶，護士參與度不夠。手繪圖主要采用“認知學徒制”模式，學生經教師指導進行圖像手繪，充分調動其積極性，加深護士對所學知識的理解[10]。本研究將手繪圖與手術觀摩相結合，應用于胸外科護士培訓中，取得一定成效。現報告如下。

1 研究對象

便利選取2020年10月—2020年12月河南省兩家三級甲等醫院胸外科的86名護士開展研究，其中一家醫院的43名護士為觀察組，另一家醫院的43名胸外科護士為對照組。培訓對象選取標準：醫學院護理專業畢業；專科及以上學歷；取得護士執業資格證并在注冊有效期內；從事胸外科相關專業臨床工作3年及以上(研究生學歷放寬至2年)。兩組護士一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1，均于2020年10月—2020年12月接受同一解剖學教師授課，此課程理論授課時長6個學時。

表1 兩組一般資料比較

2 研究方法

2.1 師資遴選 對授課教師資質進行嚴格審核，遴選標準：碩士及以上學歷；副高級及以上職稱；從事胸外科臨床、科研、教學工作≥5年。具有熟練的專業理論及技能，具備嚴謹的工作作風，良好的教學能力和邏輯思維能力，曾經或正在擔任科室教學秘書。經我院醫務部、護理部培訓并認證后，44名醫護人員取得胸外科護士培訓師資質，其中8名醫生負責手術觀摩相關培訓，且經過醫院統一培訓后通過考核，1名醫生負責理論授課，2名護理教學秘書負責手繪輔導，5名醫生負責手術觀摩過程講解。

2.2 觀察組培訓

2.2.1 培訓前準備 ①課前自學：觀察組胸外科護士在接受多媒體教學前自學胸部解剖學相關知識，學習形式不限，包括醫學專業書籍、網絡學習等。同時為保證自學效果，要求其自學完成后做讀書筆記，并將有疑問或不理解的地方做標記，以便培訓時與其他醫護人員進行交流。②醫護一體化疑難病例討論：觀察組護士參與胸外科每周1次的醫護一體化疑難病例討論。疑難病例討論是將胸外科每周擬行手術治療的病人匯總，重點討論手術難度大、對治療方案存在爭議的疑難病例。首先，主管醫生匯報病人病情及疑難點；第二，病人各項檢查的具體分析；第三，由科主任及其他醫生共同討論病人的治療方案或手術方式；第四，護士記錄病人相關疑難點，并提出相關護理難點，與醫生討論應對策略。

2.2.2 培訓實施 ①解剖學基礎知識：1位具有培訓資質的醫生擔任理論課程的培訓老師。課程開始前，護士對疑難病例討論會上存在的疑惑點進行分享，針對疑難點進行相應的引導，隨即帶著問題開始接受多媒體教學。授課教師應用演示文稿(PPT)將解剖學知識以圖文形式展示，并結合臨床實際進行講解。解剖學基礎課程包括肺部解剖1個課時(肺葉、肺段、肺門結構、淋巴結、血管等)、肺部手術方式1個課時，食管解剖1個課時(食管-胃解剖、血管、淋巴結等)、食管手術方式1個課時，縱隔解剖2個課時，縱隔手術方式1個課時(縱隔分區、縱隔內器官、淋巴結等)，以及鄰近器官及組織的相關解剖學知識。②播放手術視頻：授課教師將以往錄制的肺楔形切除術、肺段切除術、肺葉切除術、全肺切除術、肺移植術、食管癌根治術、縱隔腫物切除術等手術視頻進行展示，并同步講解手術操作過程、難點。播放完畢后分小組討論該手術病人術后護理的風險點及應對策略。③手繪圖：解剖學基礎知識及手術視頻學習結束后，要求全體護士將所學胸部解剖制成手繪圖，并用彩色鉛筆將不同部位(如肺葉、肺段等)、血管、淋巴管、神經等進行涂色，凸顯不同器官、部位特色，加深護士對解剖結構的理解。在繪制過程中由2名手繪經驗及教學經驗豐富的護理教學秘書進行輔導。④手術觀摩：根據手術室相關規定及胸外科手術特點，制定詳細的手術觀摩流程，見圖1。經前期自學解剖知識、接受多媒體教學、觀看手術視頻、繪制解剖手繪圖后，護士可向護士長提出觀摩手術申請，按要求填寫觀摩手術申請單，并由病區護士長、科護士長、科主任和手術室總護士長簽字批準后在科室存檔備案。觀摩手術前1 d需了解預觀摩手術病人的病歷資料和手術類型等。觀摩手術當日由科室手術醫生帶入手術室，與手術室老師做好交接。進入手術室后到指定區域內觀摩，觀摩者應嚴格遵守無菌操作技術原則，與手術臺保持30 cm以上距離，避免污染手術區。觀摩手術過程中由手術醫生進行時況講解，護士與醫生及時溝通交流。觀摩結束后書寫一篇觀摩后心得體會。

圖1 手術觀摩流程圖

2.3 對照組培訓 對照組43位護士培訓前2～3 d自學胸部解剖學相關知識，參與疑難病例討論，培訓時接受解剖學基礎知識多媒體教學并觀看手術視頻，授課教師、學時與觀察組相同。

2.4 效果評價 采用自設問卷分別調查兩組護士培訓后的基礎知識掌握情況，問卷共20個題目，均為單選題，正確得1分，錯誤得0分，總分0～20分，Cronbach′s α系數為0.864。護士對培訓情況的滿意度調查共7個條目，按照Likert 5級評分法進行評分，總分7～35分。

3 結果

表2 兩組培訓后理論考試總成績及整體培訓滿意度 單位：分

表3 兩組護士對課程設計的培訓滿意度 單位：分

表4 兩組肺、食管、縱隔解剖學及手術方式考核得分 單位：分

4 討論

隨著國民經濟水平的提升，人民群眾對于健康的關注度日益增加，對護理服務的質量要求進一步提高，這就要求護士不斷學習，提高專業技術水平[11]。《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》指出培養專科護士的必要性，這提示護士的專業化培訓需引起管理者重視[12]。胸外科護士面對危重癥病人較多，急需專科化的培養，因此探索適合胸外科護士的培訓方法尤為重要。近年來，更多學者開始探究護士的培訓方式，新的教學方法越來越多[13-16]，本研究經前期文獻回顧，采用手繪圖聯合手術觀摩的培訓方式對胸外科護士進行培訓，手繪圖的繪制改變了傳統教學方式的枯燥，增加師生互動，提升護士學習積極性；手術觀摩給予護士對手術的真實體驗，增加其對書本上解剖知識的理解。

4.1 手繪圖聯合手術觀摩提高胸外科護士對基礎知識的掌握程度 手繪圖常用于各類媒體、工程設計中研究表明手繪圖有利于作者發揮想象力，加深對繪制圖像的理解[17]。近幾年手繪圖的教學方法逐漸應用于醫學教學培訓中，相關研究的培訓效果均較好[18-19]。本研究應用手繪圖的教學方法，使護士能夠更加準確地理解解剖結構及周圍組織之間的關系，更深刻地了解不同手術方式的切除范圍。通常情況下，胸外科病房護士對病人手術過程僅通過醫生的手術記錄得以了解，并不能夠準確分析真實的手術過程，這成為護士對病人病情整體掌握的阻礙。手術觀摩在實習醫生的教學培訓應用較廣泛，逐漸在護士的培訓中開展[9,20-21]。本研究聚焦胸外科護士培訓，將手繪圖聯合手術觀摩應用于胸外科護士基礎知識的培訓中，結果顯示該培訓方式能夠顯著提高護士對解剖學知識的掌握程度，使其更好地掌握胸外科相關手術的基本原理、方式等基礎知識，為專科能力的提升奠定堅實的基礎。本研究針對胸外科護士的培訓方式進行探討取得初步成效，提示胸外科護士需要更貼近臨床的教學方式來提升教學培訓效果，護理管理者應積極探索更符合臨床護理實踐的教學培訓方式來提升教學質量。

4.2 胸外科護士對手繪圖聯合手術觀摩的培訓方式滿意度較高 43名胸外科護士對手繪圖聯合手術觀摩的培訓方式滿意度相比傳統的培訓方式高，認為此培訓方式更有利于對病人整體病情的掌握，促進專科護理能力的提升。不同于胸外科病房護士以往的培訓體驗，手繪圖的繪制使她們從中獲益，更加牢固地掌握基礎解剖學相關知識。在此基礎上又進入手術室觀摩以往只存在于“醫生口中”“自己的想象中”的手術場景及術中情況都能夠直觀地通過醫生的講解、自己的傾聽、認真的觀摩，能夠在自己的腦子中形成真切且深刻的記憶。這種親身體驗讓胸外科護士更能夠理解自己的專業和自己所照護的病人，提高了對護理專業的認知，認同自身專業性，對培訓滿意度較高。這也提示護理管理者應該從護士的培訓需求出發，為護士提供更多本科室相關專業的聯合培訓，來滿足護士整體發展的需求。

5 小結

本研究將手繪圖聯合手術觀摩應用于胸外科護士的培訓中，提高了其基礎知識的掌握程度，提升了培訓滿意度。但本研究樣本量較小，局限于河南省內，后續研究可進行全國多中心大樣本研究，也可推廣至其他手術科室。另外研究周期較短，使得結果及結論具有一定的局限性，未來可增加護士相關知識掌握程度的隨訪工作，探究此培訓方式的遠期效果。