醫(yī)保資金結(jié)余留用的法律問題與對策建議

陳 政 朱 玲 陳 雋 李春厚 王 怡 周 炯 向炎珍

（北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730）

基于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)保基金的支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為有著顯著影響，可以在激勵醫(yī)患雙方、整合醫(yī)療服務(wù)、建立信息共享機(jī)制等方面發(fā)揮重要作用[1]。目前我國的醫(yī)保支付方式改革以DRGs/DIP為抓手驅(qū)動精細(xì)化管理，通過持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制激發(fā)醫(yī)院內(nèi)生發(fā)展動力，建立醫(yī)院與醫(yī)保的平衡機(jī)制[2]，以“結(jié)余留用”激勵引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。

1 “結(jié)余留用”的來源及產(chǎn)生原因

1.1 政策來源

2012年由人社部、財政部、原衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》提出了“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”概念，即在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，費用超支由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用。由此可見，結(jié)余資金本質(zhì)上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生費用與醫(yī)保基金約定支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額。

1.2 產(chǎn)生結(jié)余的原因

結(jié)余留用的概念在預(yù)算制付費方式下才有討論意義，后付制一般不涉及這一問題[3]。預(yù)算制醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用和協(xié)議約定的增長率，并結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)量、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施配備、服務(wù)區(qū)域的人口密度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)和科研創(chuàng)新、醫(yī)保基金赤字或結(jié)余狀況、通貨膨脹等因素，制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度的醫(yī)保支付總額。因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的費用少于年度醫(yī)保支付總額，則會產(chǎn)生結(jié)余資金。

此外，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采藥品后帶來的醫(yī)保資金結(jié)余可以留用，采購落選藥品，醫(yī)保不予支付。這也就意味著政策鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在相同條件下更多使用集采藥品，在預(yù)算資金給定的條件下，越多使用集采藥品，結(jié)余越多，可以留用的資金也越多[4]。

2 “結(jié)余留用”的法律現(xiàn)狀及問題

2.1 與《社會保險法》的法律沖突

醫(yī)保資金“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，可以起到激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約醫(yī)保資金、降低醫(yī)療成本、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的重要作用。自新一輪醫(yī)改啟動以來，這一機(jī)制始終都是醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、國務(wù)院辦公廳《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》、國務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等國家層面出臺的一系列重要政策文件都提出要探索建立醫(yī)保支付中“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制[5-7]。同樣，國家醫(yī)保局、人社部、財政部等部門的多份文件，也都進(jìn)一步提出要落實醫(yī)保資金“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”這一改革舉措[8-13]。

其中，2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》明確提出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個允許”（即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項資金后主要用于人員獎勵）的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。同一年，國家醫(yī)保局等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)大區(qū)域范圍的實施意見》，呼應(yīng)國辦關(guān)于“兩個允許”的原則，再次明確了這一要求。相比其他原則性要求，這兩個文件為醫(yī)保資金結(jié)余留用的經(jīng)費用途提供了相對明確的方向。

需要注意的是，自2011年7月實施的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）第六十九條明確規(guī)定：“社會保險基金不得違規(guī)投資運(yùn)營，不得用于平衡其他政府預(yù)算，不得用于興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運(yùn)行費用、管理費用，或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途。”醫(yī)保基金屬于社會保險基金范疇，根據(jù)這一規(guī)定，醫(yī)保結(jié)余資金不得用于支付人員經(jīng)費，這與目前提出的“結(jié)余留用”政策有矛盾之處。按照法理，《社會保險法》作為全國人大常委會制定通過的法律，具有更高效力。因此，解決“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”與《社會保險法》的法律沖突，找準(zhǔn)醫(yī)保結(jié)余資金的性質(zhì)定位是我們必須要思考的問題。

2.2 結(jié)余留用的具體辦法缺少統(tǒng)一規(guī)范

2.2.1 分配標(biāo)準(zhǔn)及超支共擔(dān)比例尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

在實際工作中，結(jié)余留用的醫(yī)保資金具體如何落實到各家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，還需要進(jìn)一步規(guī)范與實踐檢驗。例如這些結(jié)余資金在何時、以何種比例分配，合理超支部分醫(yī)院和醫(yī)保基金如何分?jǐn)偟龋狈覍用娴慕y(tǒng)一規(guī)定。筆者通過訪談了解到，雖然我國部分地區(qū)規(guī)定了“結(jié)余留用、超支共擔(dān)”的比例（見表1），但各地標(biāo)準(zhǔn)差異較大，亟須出臺上位法或上級制度對相關(guān)內(nèi)容予以規(guī)范。

表1 我國部分地區(qū)關(guān)于醫(yī)保資金 “結(jié)余留用、超支分擔(dān)” 具體標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用分配結(jié)余資金尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

實際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在如何使用和分配結(jié)余資金，以及如何將資金發(fā)放到科室與醫(yī)生等配套制度上都面臨著規(guī)范的空白。筆者通過訪談了解到，安徽、湖南、廣東、貴州、內(nèi)蒙古呼和浩特市、河北秦皇島市等地都出臺了相關(guān)文件以規(guī)范結(jié)余留用資金的使用辦法，均提出將資金用于人員績效支出[14-16]，但如何將獎金發(fā)放到科室和醫(yī)生手中卻無進(jìn)一步的詳細(xì)規(guī)定。且按前文分析，結(jié)余留用的醫(yī)保資金直接用于人員績效支出存在法律風(fēng)險，法律與規(guī)范之間存在的沖突尚未理順。

2.2.3 結(jié)余留用資金的財務(wù)制度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

目前醫(yī)保基金財務(wù)制度涉及的國家規(guī)范主要有國務(wù)院出臺的《關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》，財政部印發(fā)的《社會保障基金財政專戶會計核算辦法》，財政部、人社部、原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《社會保險基金財務(wù)制度》。這些文件內(nèi)容雖然聚焦醫(yī)保基金的預(yù)算編制、會計核算和收支管理[17-20]，但對于結(jié)余留用醫(yī)保資金的財務(wù)核算并無具體規(guī)定。筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)雖然出臺了地方規(guī)范性文件提出結(jié)余資金的財務(wù)處理辦法（見表2），例如結(jié)余資金列入“其他收入”，支出列入“基本醫(yī)療保險待遇支出”等，但這些文件效力層級較低，無上位法支持，缺少制定依據(jù)。

表2 我國部分地區(qū)關(guān)于結(jié)余留用資金財務(wù)處理的相關(guān)規(guī)定

2.3 尚無針對結(jié)余留用資金的監(jiān)管規(guī)定

目前，國家層面涉及醫(yī)保基金使用監(jiān)管的法律法規(guī)主要是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，但其中并未提及對結(jié)余醫(yī)保資金的監(jiān)管辦法。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入推進(jìn)、藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化，出臺國家級層面文件以規(guī)范結(jié)余資金的使用和管理、完善監(jiān)管機(jī)制已成大勢所趨。

3 完善醫(yī)保結(jié)余留用資金相關(guān)法律法規(guī)的對策建議

3.1 將其作為“事業(yè)收入—醫(yī)療收入—其他收入”或“上級補(bǔ)助收入”進(jìn)行核算管理

筆者通過調(diào)查了解到，取消藥品和耗材加成后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍為患者提供藥事和耗材管理服務(wù)，這部分服務(wù)的成本主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格和增加財政補(bǔ)助予以一定的補(bǔ)償，但由于補(bǔ)償?shù)念~度并不能彌補(bǔ)醫(yī)院的成本，導(dǎo)致很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行困難。在此背景下，醫(yī)保資金結(jié)余留用對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償支出、改善運(yùn)行狀況將發(fā)揮更加重要的作用，對價格調(diào)整和財政補(bǔ)貼起到補(bǔ)充作用。考慮到結(jié)余留用醫(yī)保資金的性質(zhì)，結(jié)合政府會計制度對相關(guān)收入科目的定義，筆者建議將結(jié)余留用資金作為“事業(yè)收入—醫(yī)療收入—其他收入”或“上級補(bǔ)助收入”進(jìn)行核算與管理。

3.2 對《社會保險法》中的“專款專用”做細(xì)化解釋

為解決現(xiàn)階段出現(xiàn)的合法性問題，應(yīng)對《社會保險法》第六十九條規(guī)定中的“社會保險基金……不得用于……支付人員經(jīng)費……或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途”中“其他用途”的“專款專用”做細(xì)化解釋（可考慮進(jìn)行司法解釋），從利于人民群眾健康、利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、利于提高醫(yī)保資金使用效率三個角度來理解“專款專用”。

3.3 研究出臺相關(guān)制度規(guī)范結(jié)余資金的范圍與分配

需在國家層面進(jìn)一步研究并出臺相關(guān)法規(guī)對結(jié)余留用醫(yī)保資金的適用范圍、用途、分配標(biāo)準(zhǔn)和分配方式予以規(guī)范，旨在通過完善相應(yīng)的法律體系，為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)主體明確具體的實施路徑。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定的前提下，醫(yī)保部門依法行使監(jiān)管職能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余的部分資金在規(guī)定范圍內(nèi)依法享有自主權(quán)，從而更加充分地發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革中激勵機(jī)制的優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率提升的統(tǒng)籌兼顧。

4 小結(jié)

無論醫(yī)保支付方式怎樣改革，把病看好都是第一位的，優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)才是根本[21]。我們要以提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為重心，充分發(fā)揮好基本醫(yī)保制度的優(yōu)勢。法治建設(shè)事關(guān)醫(yī)保制度的布局建設(shè)，我們應(yīng)在規(guī)范醫(yī)保基金使用管理、防止非法騙取醫(yī)保基金的基礎(chǔ)上，理順結(jié)余資金在使用分配上的法律障礙，統(tǒng)一結(jié)余資金的分配范圍、方式、標(biāo)準(zhǔn)和財務(wù)核算等細(xì)節(jié)，配套出臺相關(guān)機(jī)制和措施，確保結(jié)余資金高效合法使用，為醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展、最大限度釋放醫(yī)保改革紅利提供有效的法律保障。