黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐及完善策略研究

王 微 劉 均 趙 欣 王 松

（1貴州大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550025；2貴州省醫(yī)療保障局待遇保障處 貴陽 550002；3黔西南州醫(yī)療保障局待遇保障科 興義 562400）

2020年,黔西南州作為貴州省首個(gè)試點(diǎn)市州，被列入國(guó)家第二批擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市。2021年4月正式開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作以來，黔西南州因地制宜，積極探索構(gòu)建了符合地方實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系和運(yùn)行機(jī)制，目前，試點(diǎn)工作已在全州8縣市同步推進(jìn)，并取得了明顯的階段性成效。本文將在對(duì)黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度背景、試點(diǎn)實(shí)踐、取得成效進(jìn)行全面介紹的基礎(chǔ)上，剖析其目前存在的問題，并提出完善策略建議。本文研究可為其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)建立和優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供參考借鑒。

1 制度建立背景

1.1 黔西南州已進(jìn)入老齡化社會(huì)

1.2 具備多層次的護(hù)理服務(wù)提供能力

截至2020年末，全州共有養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)190家。其中，福利院、敬老院、五保集中供養(yǎng)點(diǎn)等公益性質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)101家，公建民營(yíng)及民營(yíng)養(yǎng)老院11家（其中有一家省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)示范點(diǎn)），日間照料中心、幸福院78家。養(yǎng)老床位數(shù)6312張。全州擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2329個(gè)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)20074張，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員27623人，衛(wèi)生技術(shù)人員21483人。執(zhí)業(yè)醫(yī)師5198人，助理醫(yī)師1707人[1]。

1.3 具備充足的資金保障能力

2020年黔西南州實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值1353.4億元，人均生產(chǎn)總值為4.49萬元，省內(nèi)排名第4。全州一般公共預(yù)算支出407.93億元，其中，社會(huì)保障與就業(yè)支出42.65億元，增長(zhǎng)15.2%；醫(yī)療衛(wèi)生支出40.59億元，增長(zhǎng)8.9%[1]。根據(jù)《2020年貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》，2020年黔西南州城鎮(zhèn)職工參保23.8萬人，基金收入9.59億元；統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余1.36億元；累計(jì)結(jié)余14.05億元，累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)42個(gè)月，全省最多（見圖1）。

圖1 2020年貴州省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存情況

2 試點(diǎn)實(shí)踐

黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)先從職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人起步，待遇享受對(duì)象為重度失能人員。

2.1 政策體系

試點(diǎn)工作開展以來，黔西南州認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的有關(guān)要求，緊密結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和當(dāng)前長(zhǎng)期失能人員生活照料、日常護(hù)理面臨的實(shí)際問題，印發(fā)了《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》，明確了全州試點(diǎn)工作的目標(biāo)任務(wù)和方法路徑。此外，圍繞實(shí)施方案及時(shí)完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策體系，制定出臺(tái)了《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法（試行）》《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》等9個(gè)配套文件（見表1）形成“1+9”政策體系，為試點(diǎn)工作的穩(wěn)健推進(jìn)提供了有力的政策支撐。

表1 黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策體系

2.2 籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)

試點(diǎn)期間，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，采取“單位+個(gè)人+財(cái)政”結(jié)合的方式進(jìn)行籌資。其中單位繳納部分從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照每人每年45元?jiǎng)澽D(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按照每人每年45元?jiǎng)澽D(zhuǎn)，各級(jí)財(cái)政按照每人每年10元進(jìn)行補(bǔ)助。

待遇方面，通過評(píng)估，符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的重度失能人員，可自愿選擇自主照料、居家上門護(hù)理或入住機(jī)構(gòu)護(hù)理等不同服務(wù)模式。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按照失能人員的護(hù)理方式分類按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。自主照料的每人每月補(bǔ)助200元，支付給參保人員；居家上門護(hù)理的每人每月補(bǔ)助護(hù)理費(fèi)用900元，支付給護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；入住機(jī)構(gòu)集中護(hù)理的每人每月1000元，支付給護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；護(hù)理產(chǎn)品、輔具租賃費(fèi)用每人每月300元，支付給護(hù)理產(chǎn)品租（售）機(jī)構(gòu)（見表2）。為了保持制度的彈性和開放性，黔西南州規(guī)定，根據(jù)全州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況、護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目。為了厘清與其他制度的邊界，黔西南州還規(guī)定，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)，以及應(yīng)由第3人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。

表2 黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)

2.3 護(hù)理套餐

根據(jù)《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》的規(guī)定，對(duì)城鎮(zhèn)職工中申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人員，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的失能人員，納入保險(xiǎn)保障對(duì)象。按照保基本原則，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重點(diǎn)提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的日常護(hù)理服務(wù)。如表3至表6所示，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括生活照料類服務(wù)22項(xiàng)和專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)服務(wù)10項(xiàng)，共計(jì)32項(xiàng)；根據(jù)服務(wù)類型不同，為失能人員提供可自主選擇的個(gè)性化套餐式服務(wù)，實(shí)行清單式的規(guī)定；輔具服務(wù)項(xiàng)目分為租賃類4項(xiàng)、銷售類3項(xiàng)。

我們所進(jìn)行的輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)以及輻射環(huán)境影響評(píng)價(jià)的最根本目的，就是為了能夠更好的保護(hù)環(huán)境，兩者之間存在著密切的關(guān)系，具體來說，主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

表3 機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)套餐

表6 輔具服務(wù)項(xiàng)目

機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)套餐由護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行需求評(píng)估，制定服務(wù)計(jì)劃，護(hù)理機(jī)構(gòu)提供集中服務(wù)。上門護(hù)理服務(wù)套餐由重度失能人員（或家屬）在一號(hào)至四號(hào)套餐中任選一項(xiàng)（見表4），由協(xié)議上門服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，每月限5次，每次時(shí)長(zhǎng)1.5小時(shí)。居家自主護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目由經(jīng)培訓(xùn)的個(gè)體服務(wù)人員（或親屬）提供服務(wù)，并由上門服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助指導(dǎo)及進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。輔具服務(wù)項(xiàng)目由輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)適配后，提供相應(yīng)服務(wù)。

表4 上門護(hù)理服務(wù)套餐

2.4 失能評(píng)定

日常失能評(píng)定工作由州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦，著力打造評(píng)估隊(duì)伍專業(yè)化、評(píng)估過程數(shù)字化、評(píng)估流程規(guī)范化和評(píng)估結(jié)果公示化的“四化”失能評(píng)估機(jī)制，探索建立了評(píng)定專家?guī)旌蛯＜以u(píng)定制度。2021年10月以前，采用巴塞爾指數(shù)評(píng)定量表對(duì)參保人失能情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)10項(xiàng)生活能力進(jìn)行測(cè)評(píng)打分，評(píng)定分?jǐn)?shù)低于40分被認(rèn)定為重度失能人員，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。目前，黔西南州已根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局、民政部關(guān)于印發(fā)＜長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）＞的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）的要求，參照?qǐng)?zhí)行了國(guó)家失能評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)，除了測(cè)評(píng)日常生活活動(dòng)能力之外，還測(cè)評(píng)認(rèn)知能力及感知覺與溝通能力，評(píng)估維度更全面，評(píng)估的規(guī)范化水平及質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。

為了遏制非理性申請(qǐng)?jiān)u估，黔西南州一方面發(fā)放失能等級(jí)自評(píng)表，由家屬先對(duì)失能人員進(jìn)行初步評(píng)估，另一方面規(guī)定參保人申請(qǐng)失能評(píng)估，評(píng)估費(fèi)用每人300元，經(jīng)評(píng)估符合重度失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，評(píng)估費(fèi)用由基金報(bào)銷，否則由參保人自付。

2.5 經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)

黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由各級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)主導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過政府購(gòu)買服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦。目前通過公開招標(biāo)，遴選了1家保險(xiǎn)公司具體承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各項(xiàng)服務(wù)工作；遴選了2家機(jī)構(gòu)內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、2家上門護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和1家輔具租賃機(jī)構(gòu)。各級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)屬地化管理原則做好轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作；承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析等管理制度，通過疑點(diǎn)數(shù)據(jù)稽核、隨機(jī)抽查等方式，加大對(duì)護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。科學(xué)的委托承辦和考核監(jiān)督結(jié)算機(jī)制，保證了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，提高了保障效能。

表5 居家自主護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

2.6 信息系統(tǒng)

黔西南州在貴州省醫(yī)保局的支持下開發(fā)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)，該系統(tǒng)涵蓋長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)申請(qǐng)、失能評(píng)估、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)人員管理、護(hù)理對(duì)象管理、護(hù)理計(jì)劃制定、護(hù)理工作執(zhí)行錄入、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等內(nèi)容，同時(shí)開發(fā)了供參保人、評(píng)估員、評(píng)估專家分別使用的手機(jī)App等，使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作從啟動(dòng)開始就實(shí)現(xiàn)了智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、高效化。

3 初步成效

3.1 州級(jí)統(tǒng)籌，應(yīng)保盡保

黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)行“六統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一州級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工參加醫(yī)保同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。截至目前，黔西南州同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)職工23.8萬人，參保職工實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保?；I集參?；?263.59萬元，其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)1071.21萬元；個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)1071.21萬元；民政補(bǔ)助資金107.55萬元，財(cái)政補(bǔ)助資金12.50萬元；退休老干部財(cái)政補(bǔ)助州本級(jí)1.03萬元，貞豐縣0.09萬元。

3.2 試點(diǎn)平穩(wěn)有序推進(jìn)

從2021年4月正式開展試點(diǎn)到2021年10月7日，申請(qǐng)331人，評(píng)估通過260人，已有222人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。其中，機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理21人，上門護(hù)理201人。支付相關(guān)補(bǔ)助72萬元。

3.3 實(shí)施主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制

為提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策知曉度，黔西南州在全州機(jī)關(guān)企事業(yè)單位開展了失能人員全面排查，已排查單位2515個(gè)，排查職工15.71萬人（約占全州應(yīng)排查職工的65%），排查出疑似失能人員492人，下一步將針對(duì)這部分人精準(zhǔn)開展對(duì)接工作，進(jìn)一步發(fā)揮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕家庭照護(hù)壓力的作用。

3.4 撬動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作的開展，有力推動(dòng)了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前，已有1家承辦機(jī)構(gòu)、4家護(hù)理機(jī)構(gòu)、1家輔助器具租賃機(jī)構(gòu)落戶黔西南，穩(wěn)定從業(yè)人員64人（不含養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員）。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)撬動(dòng)了市民就業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展等，杠杠作用初步顯現(xiàn)。

3.5 獲得一定的社會(huì)認(rèn)可度

通過多渠道多形式開展宣傳工作，黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策逐漸獲得百姓的理解和認(rèn)可，2021年10月，貴州省醫(yī)保局組織專家學(xué)者對(duì)黔西南州的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)情況進(jìn)行了為期三天的考察評(píng)估，通過聽取匯報(bào)、集中座談，服務(wù)觀摩，失能人員家屬訪談，評(píng)估專家組在指出尚需改進(jìn)的問題的基礎(chǔ)上，一致認(rèn)為黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策具備較高科學(xué)性、較強(qiáng)可持續(xù)性、與服務(wù)體系具備較高協(xié)同性。

黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)也獲得了上級(jí)機(jī)關(guān)和外地專家的高度評(píng)價(jià)。試點(diǎn)以來，省醫(yī)保局、省醫(yī)保研究會(huì)、浙江大學(xué)等相關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)和專家專程赴黔西南州考察調(diào)研，均給予充分肯定。安順市政府、六盤水市醫(yī)保局、江蘇徐州市醫(yī)保局、廣西南寧市醫(yī)保局等先后前來黔西南州考察交流。

4 尚需改進(jìn)的問題

4.1 基金收支失衡，結(jié)存過多

自2021年4月試點(diǎn)以來，黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保職工23.8萬人，目前共計(jì)籌資2263.59萬元。截至2021年10月，僅222人享受待遇，基金使用72萬元。按照貴州省重度失能率0.52%概算，23.8萬的參保職工中，重度失能人數(shù)為1238人，如果需求效應(yīng)全部釋放，按照半年222人使用72萬元的標(biāo)準(zhǔn)，平均每人每年支出基金約6500元，那么1238人支出基金805萬元，基金收支相抵后余額達(dá)1458.59萬元?；鸾Y(jié)存過多可能源于如下兩方面原因：一是重度失能率低于預(yù)期，前期進(jìn)行收支預(yù)測(cè)的時(shí)候，黔西南州使用的是貴州省平均重度失能率0.52%的數(shù)據(jù)，但據(jù)拉網(wǎng)式排查得出的重度失能率約為0.32%。二是試點(diǎn)時(shí)間短，群眾對(duì)政策的知曉需要一個(gè)過程，主動(dòng)申報(bào)意識(shí)弱。

4.2 給付缺乏彈性，且標(biāo)準(zhǔn)過低

人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)文和醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)文均規(guī)定：“對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右。”這明確了兩個(gè)要求，一是待遇要實(shí)行按比例給付，二是給付比例要達(dá)到合規(guī)護(hù)理費(fèi)用的70%左右。黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)目前實(shí)行的是定額給付，這樣的規(guī)定是出于試點(diǎn)初期基金支出安全可控的考慮，但缺乏彈性。

另外，支付標(biāo)準(zhǔn)過低，根據(jù)評(píng)估期間進(jìn)行的護(hù)理機(jī)構(gòu)走訪，目前黔西南州重度失能人員的機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)大多在3000元—4000元之間，以均價(jià)3500元作為基數(shù)，平均報(bào)銷額度2450元才達(dá)到70%的標(biāo)準(zhǔn)，目前的1000元僅相當(dāng)于報(bào)銷比例的30%。在走訪中，許多家庭表示護(hù)理開支大，負(fù)擔(dān)重，期盼能獲得更大的支持和幫助。

4.3 待遇結(jié)構(gòu)欠合理

黔西南州目前的待遇給付結(jié)構(gòu)是：機(jī)構(gòu)護(hù)理每人每月1000元；居家護(hù)理為上門服務(wù)900元、居家自主護(hù)理200元、輔具租賃300元，這幾項(xiàng)相加每人每月共計(jì)1400元，居家護(hù)理支付費(fèi)用超過機(jī)構(gòu)護(hù)理的40%?？v觀國(guó)內(nèi)外的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐，為了引導(dǎo)參保人盡量選擇社區(qū)和居家養(yǎng)老，通行的做法是社區(qū)和居家的報(bào)銷比例超過機(jī)構(gòu)。但對(duì)于重度失能人員而言，機(jī)構(gòu)護(hù)理更能滿足其對(duì)專業(yè)化護(hù)理服務(wù)的需求，所以多數(shù)重度失能人員都選擇了機(jī)構(gòu)護(hù)理。為了切實(shí)減輕重度失能人員家庭負(fù)擔(dān)，機(jī)構(gòu)護(hù)理的待遇補(bǔ)助額度應(yīng)適度大于居家護(hù)理。

4.4 輔具項(xiàng)目過少，與需求有較大差距

各種用途的輔具對(duì)提高失能人員生存質(zhì)量、減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)發(fā)揮著日益重要的作用，目前黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的輔具租購(gòu)項(xiàng)目?jī)H有功能床、輪椅和尿墊三項(xiàng)，許多失能人群以及照護(hù)人員迫切需要的輔具并沒有納入報(bào)銷范圍，與實(shí)際需求有較大差距。

4.5 對(duì)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)缺乏制度化預(yù)防措施

由于照護(hù)對(duì)象均為重度失能人員，生命體征不平穩(wěn)，在照護(hù)過程中很容易發(fā)生意外。如何減少意外的發(fā)生、合理劃分責(zé)任等，目前缺乏制度化的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

5 制度完善建議

5.1 擴(kuò)大待遇享受范圍，對(duì)重度失能人群分級(jí)給付

由于實(shí)際重度失能率低于預(yù)期水平，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)下重度失能人群占比非常低，意味著僅有極少數(shù)參保人能享受到制度福利，長(zhǎng)此以往不利于提升廣大參保人的獲得感，對(duì)制度的認(rèn)同度也會(huì)下降。所以可在基金測(cè)算基礎(chǔ)上，適度擴(kuò)大待遇享受群體，將中度失能以及失智群體納入制度保障范圍。目前，上海、南通、蘇州、青島、廣州的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度同時(shí)覆蓋了中度失能人群[2]。

2021年發(fā)布的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定失能等級(jí)評(píng)估指標(biāo)由日常生活活動(dòng)能力與認(rèn)知能力或感知覺與溝通能力（二者中取失能等級(jí)嚴(yán)重的判斷）兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)組成，根據(jù)二者的綜合狀況評(píng)估失能等級(jí)，其中重度失能又被細(xì)分為一、二、三級(jí)。因?yàn)榧词苟际侵囟仁苋藛T，但護(hù)理負(fù)擔(dān)不同入住機(jī)構(gòu)的收費(fèi)差異也較大。黔西南州目前的評(píng)估已經(jīng)采納了日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知或感知覺兩個(gè)維度的指標(biāo)，但對(duì)重度失能人群尚需細(xì)化分級(jí)并據(jù)此進(jìn)行精細(xì)化給付。

5.2 優(yōu)化待遇給付結(jié)構(gòu)

首先，建議將目前的定額給付改為按比率給付，根據(jù)引導(dǎo)社區(qū)和居家護(hù)理的原則，對(duì)社區(qū)和居家設(shè)置相對(duì)較高報(bào)銷比率。其次，對(duì)于重度失能人員，機(jī)構(gòu)給付額度適度高于社區(qū)和居家。第三，增加非正式護(hù)理給付額度。在國(guó)際上，強(qiáng)調(diào)家庭照護(hù)的功用一直是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)遵循的普遍原則。德國(guó)和韓國(guó)為了鼓勵(lì)非正式照護(hù)，都對(duì)由親屬、鄰居等進(jìn)行的照護(hù)發(fā)放一定額度的護(hù)理補(bǔ)貼，一般此補(bǔ)貼按專業(yè)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理費(fèi)用的50%發(fā)放[3]。如果按此標(biāo)準(zhǔn)，黔西南州的非正式護(hù)理給付應(yīng)為每人每月450元（機(jī)構(gòu)上門護(hù)理為每人每月900元），而目前的給付水平（每人每月200元）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于此標(biāo)準(zhǔn)。第四，研究對(duì)特殊困難群體的保障問題。醫(yī)療保障中可以發(fā)揮三重制度的整體保障功能，防范因病致貧返貧。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是一項(xiàng)基本保險(xiǎn)，如何減輕經(jīng)濟(jì)困難的重度失能人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是一個(gè)亟待研究解決的現(xiàn)實(shí)問題。目前可以考慮適度提高報(bào)銷比例或發(fā)放護(hù)理救助津貼。

5.3 開展失能預(yù)防和延緩工作

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支持失能預(yù)防意義重大。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能評(píng)估對(duì)象不僅包括失能、半失能老年人，而且將存在潛在失能風(fēng)險(xiǎn)的老年人也納入其中。在給付上對(duì)輕度和部分中度失能人員進(jìn)行失能預(yù)防給付，對(duì)重度失能人員進(jìn)行照護(hù)給付[4]，既收到了延緩失能的成效，又大大降低了基金支出。在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市中，青島市對(duì)于輕中度失能者按項(xiàng)目提供失能預(yù)防，每年從護(hù)理保險(xiǎn)基金中按不超過1%的比例提取資金，建立延緩失能失智預(yù)防保障金，同時(shí)還接受社會(huì)各界捐贈(zèng)，統(tǒng)一用于延緩失能失智工作。黔西南州如果也按1%的比例提取失能預(yù)防專項(xiàng)資金，按照2021年的籌資水平，一年將有約（2264萬×1%）23萬元用于失能預(yù)防工作。失能預(yù)防是一個(gè)龐大的體系，這筆資金可用于開展失能預(yù)防知識(shí)和技能的宣傳普及、對(duì)護(hù)理人員開展專門技能培訓(xùn)、對(duì)輕度失能人員進(jìn)行賦能訓(xùn)練，結(jié)合輔具提供、適老化改造等措施將會(huì)大大提高長(zhǎng)護(hù)基金的保障效能，提高老年人健康質(zhì)量。

5.4 擴(kuò)大輔具租購(gòu)目錄范圍

較早開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的國(guó)家如德國(guó)、日本、韓國(guó)都將輔具租購(gòu)和適老化改造納入基金支付范圍。這一方面滿足了老年人居家養(yǎng)老的需求，另一方面，也促進(jìn)了護(hù)理輔具產(chǎn)業(yè)和住房適老化改造服務(wù)的發(fā)展。針對(duì)目前黔西南州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)輔具目錄內(nèi)項(xiàng)目過少的狀況，建議在調(diào)研基礎(chǔ)上將護(hù)理亟需的輔具納入基金支付范圍。

5.5 開展制度化的風(fēng)險(xiǎn)防控管理

首先，根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目制定相應(yīng)的操作規(guī)范，供定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)實(shí)施過程中統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。其次，建立以護(hù)理對(duì)象安全為中心的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，組織培訓(xùn)生活照料操作規(guī)程及專業(yè)護(hù)理臨床實(shí)踐指南等知識(shí)，提高護(hù)理服務(wù)人員的法律常識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急能力。最后，建立巡查制度，規(guī)范機(jī)構(gòu)行為，配合政府主管部門對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象及護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)情況進(jìn)行跟蹤核查[5]。購(gòu)買失能護(hù)理的第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行制度化規(guī)避。