浮針與傳統(tǒng)針灸治療肩周炎療效比較的Meta分析*

王瑞安，蔣學(xué)余

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院 湖南岳陽 414000

肩周炎在臨床上是一種以患者自覺肩部疼痛不適，同時(shí)伴有一定程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的炎癥反應(yīng)。本病病程較長，一般持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。發(fā)病者年齡大多位于50歲以上，雖不會(huì)帶來性命之憂，但仍給患者的工作生活帶來了許多痛苦。浮針作為當(dāng)代一種新型針刺療法，針具刺入皮膚后不對(duì)“得氣感”有所要求[1]，具有操作相較傳統(tǒng)療法更加簡潔﹑治療后見效快﹑操作后不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)，在治療如肩周炎等由患部氣血不足所導(dǎo)致的疼痛療效顯著。近年來浮針療法正逐漸受到更多醫(yī)生和患者的關(guān)注，但運(yùn)用浮針療法治療肩周炎的臨床研究文獻(xiàn)數(shù)量繁雜，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)浮針療法在治療肩周炎時(shí)的療效；且有關(guān)分析距今時(shí)長較久。本人在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，分析選取采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究文獻(xiàn)，閱讀文章具體內(nèi)容后對(duì)其中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)對(duì)比浮針療法與傳統(tǒng)針灸治療肩周炎的療效，為今后肩周炎的臨床治療提供參考。

資料和方法

1 檢索方法

本文采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)分別檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）﹑維普數(shù)據(jù)庫（VIP）﹑萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)﹑中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）與Pub Med檢索文獻(xiàn)[2]。檢索時(shí)的范圍包含：題目﹑摘要﹑關(guān)鍵詞以及全部字段。檢索詞包括“浮針”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“肩凝癥”“肩周炎”。英文文獻(xiàn)檢索時(shí)采用：“Fu’s subcutaneous needling”“scapulohumeral periarthritis”“frozen shoulder”等，不同數(shù)據(jù)庫的檢索式均是結(jié)合本數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)選取，所檢索日期均是自建庫起至2021年7月。

2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：選用采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究文獻(xiàn)，盲法等不作要求。文獻(xiàn)的國家﹑語言不作要求。②研究對(duì)象：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③研究方法：選取治療組為浮針或浮針聯(lián)合療法，對(duì)照組為傳統(tǒng)針灸治療。④療效指標(biāo)：臨床有效率﹑總治愈率﹑疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分等。

3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)時(shí)并未采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究文獻(xiàn)。②治療組非浮針療法的研究文獻(xiàn)。③在試驗(yàn)設(shè)計(jì)中存在缺陷﹑統(tǒng)計(jì)不完整﹑結(jié)局指標(biāo)不完全的研究文獻(xiàn)。④在不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)檢索出的研究文獻(xiàn)。⑤無法從數(shù)據(jù)庫獲取全文的研究文獻(xiàn)。

4 選取文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

利用相關(guān)檢索詞檢索出相符合的文獻(xiàn)，通過閱讀檢索文獻(xiàn)的題目﹑摘要，若為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則仔細(xì)閱讀。對(duì)符合文章納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行納入，使用Jadad評(píng)分法評(píng)價(jià)[3]。評(píng)價(jià)項(xiàng)目分為4個(gè)項(xiàng)目，滿分共7分。由兩名評(píng)價(jià)人員分別獨(dú)立評(píng)定，若有需要可通過郵件聯(lián)系文章作者確定試驗(yàn)內(nèi)容細(xì)節(jié)。評(píng)分完成后分別對(duì)對(duì)方的數(shù)據(jù)交叉核對(duì)。若出現(xiàn)兩名評(píng)定人員意見分歧難以統(tǒng)一的情況，可由第三者評(píng)定。Jadad評(píng)分細(xì)則：①研究中的隨機(jī)情況：描述中存在隨機(jī)為1分，試驗(yàn)過程中選取了恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配（如由計(jì)算機(jī)隨機(jī)選取的數(shù)字）為2分。②隨機(jī)選取的過程是否隱藏：若只采用隨機(jī)數(shù)字表法等方法得1分，使用無法預(yù)知分配情況的方法得2分。③是否采取盲法：試驗(yàn)設(shè)計(jì)中存在盲法描述為1分，有恰當(dāng)合適的盲法試驗(yàn)設(shè)計(jì)為2分。④試驗(yàn)項(xiàng)目中患者的退出以及失訪情況：若對(duì)患者退出和失訪的情況有詳細(xì)描述可得1分。統(tǒng)計(jì)總得分，總分≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

5 分析方法

分析時(shí)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采用Rev Man 5.3軟件Meta分析。所有數(shù)據(jù)均選用95%可信區(qū)間，其中屬于二分類變量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用RR（相對(duì)危險(xiǎn)度）來進(jìn)行分析，屬于連續(xù)型變量的數(shù)據(jù)分析使用MD（均數(shù)差值）[4]。對(duì)數(shù)據(jù)做異質(zhì)性檢驗(yàn)，其中I2≤50%的數(shù)據(jù)呈同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型分析。I2＞50%的數(shù)據(jù)為異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用倒漏斗圖進(jìn)行分析其間的發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索后閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題，初步取得文獻(xiàn)208篇，其中中文相關(guān)研究205篇，英文相關(guān)研究3篇。將檢索所取得的文獻(xiàn)錄入EndNote x9軟件中，去除其中重復(fù)的文章。再由研究人員將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)篩除，最終選取文獻(xiàn)10篇，其中中文9篇，英文1篇。所有研究共統(tǒng)計(jì)患者777例。文獻(xiàn)選取流程及結(jié)果見圖1。各文獻(xiàn)研究的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 篩選流程圖

2 研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

選取的10篇文章均是浮針治療肩周炎的隨機(jī)對(duì)照研究，采用jadad量表評(píng)價(jià)，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，各研究間均有良好的基線相似性。由于治療方法的特殊性，所有研究均未施行雙盲。有1篇文獻(xiàn)提及研究對(duì)象的脫落﹑退出情況。收錄的10篇的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)如表2所示。

表2 質(zhì)量評(píng)價(jià)表

3 發(fā)表偏倚

圖2為研究文獻(xiàn)中的肩周炎治療總有效率通過RevMan5.0制作漏斗圖，如圖可見其分布并未見十分顯著的不對(duì)稱性，證明所錄入的文獻(xiàn)有較小的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

4 總有效率Meta分析

本次選取的10項(xiàng)研究結(jié)果中均有兩組研究組的總有效率數(shù)據(jù)，其中共收錄患者777例，研究之間為同質(zhì)性（P=0.08，I2=41%），選用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果見圖5。浮針療法相較于傳統(tǒng)針灸療法，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.14，95%CI=（1.09，1.20），Z=5.39（P＜0.00001）]，說明采用浮針療法治療后患者的病情有所改善。

圖5 總有效率比較

5 治愈率Meta 分析

本次納入文章中除姚曉兵[9]外，均給出了研究治愈率數(shù)據(jù)，共收錄患者691例，研究間為異質(zhì)性較少（P=0.79，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果 見 圖6。[RR=1.84，95%CI=（1.43，2.36），Z=4.79（P＜0.00001）]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。浮針療法治療肩周炎可有效提高其治愈率。

圖6 治愈率比較

6 VAS評(píng)價(jià)量表Meta分析

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

圖4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

本次選取的文章中有三篇研究文獻(xiàn)給出了較為具體的VAS評(píng)分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分別為韓維寧[13]﹑文希[6]﹑李新偉[14]，共收錄患者204例。存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型（P=0.07，I2=62%），結(jié)果見圖7。通過計(jì)算機(jī)分析數(shù)據(jù)可得：在緩解肩周炎患者疼痛這一指標(biāo)上，浮針療法治療效果要優(yōu)于其他研究方法，分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.58，95%CI=（-0.86，-0.30），Z=4.01（P＜0.0001）]。

圖7 VAS評(píng)分比較

討 論

浮針療法是一種將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)﹑生理學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)針灸相融合的新型針刺療法，由符仲華先生于1996年首創(chuàng)。早在《靈樞·官針》中就有所記載[15]：“刺浮痹皮膚”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為肩周炎疾病中肩部肌肉的血液﹑氧氣缺乏是造成肩周炎產(chǎn)生的非常重要的原因，而在外傷﹑勞損后肌肉的收縮過度會(huì)導(dǎo)致局部出現(xiàn)患肌[16]與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)[17]（MTrP）。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)不僅在肩周炎的疼痛產(chǎn)生中有著至關(guān)重要的作用，其周圍產(chǎn)生的大量滲出[18]炎性物質(zhì)病變還可進(jìn)一步導(dǎo)致肩部肌束攣縮，使肩部活動(dòng)受到限制[19]。而浮針療法正是在治療中通過淺刺肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行皮下掃散與再灌注治療，改變患者患處的肌肉力學(xué)平衡，從而達(dá)到去除此處的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)﹑改善血流循環(huán)﹑明顯縮短治療時(shí)間的目的。朱京玉[20]通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)浮針和傳統(tǒng)治療方法相比治療后患者體內(nèi)的炎癥因子水平更低，最終可減少患者病變部位內(nèi)傷害感受器的敏化[21]。

此次Meta分析結(jié)果提示浮針療法是一種在臨床上有效的治療肩周炎的方法，其在臨床有效率﹑總治愈率﹑VAS評(píng)分等方面均提示浮針療法對(duì)肩周炎的治療效果要優(yōu)于傳統(tǒng)針灸治療。在患者患部疼痛緩解﹑治愈效果方面療效顯著。研究文獻(xiàn)中雖有部分作者進(jìn)行了Melle﹑ROM評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，但未給出較為具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，故不作分析。所有納入文獻(xiàn)中均未報(bào)告產(chǎn)生不良反應(yīng)，證明浮針療法與針灸治療相比安全性不存在差異，在治療肩周炎的過程中有較高的安全指數(shù)。

本文仍存在一些不足：在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后研究忽略隨訪；實(shí)驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)中缺乏更客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)；選取文獻(xiàn)英文文獻(xiàn)的較少，僅有1篇，且文章質(zhì)量參差不齊，仍需要多中心﹑試驗(yàn)樣本數(shù)量較前更大﹑研究設(shè)計(jì)﹑分析質(zhì)量更高的隨機(jī)對(duì)照文章來鞏固并完善本結(jié)論。

本次研究分析浮針療法與針灸治療肩周炎療效對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床上肩周炎的治療方法多樣性提供證據(jù)，證明浮針療法治療肩周炎較傳統(tǒng)針灸療效更佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。