女性圍絕經期合并高血壓及失眠的中西醫研究進展*

黃進學，趙改紅，楊文媛，郭雪松，于小剛，解歡歡，盧玉俊，，李應東

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫藥大學附屬醫院 甘肅蘭州 730000

女性圍絕經期綜合征是指由于圍絕經期性激素水平分泌紊亂引起以自主神經功能失調及出現心理障礙為主的綜合癥，多發于45～55歲。其中癥狀之一表現為血壓升高，稱為圍絕經期高血壓病[1]。其往往以收縮壓升高為主，舒張壓不變或略有升高，脈壓差增大，血壓難以有效控制為主要特點[2]。研究顯示，圍絕經期女性中38%～50%存在不同程度的失眠[3]，由于各種因素導致的睡眠障礙，往往給患者的生活及工作帶來嚴重的影響，同時也會導致患者巨大的心理負擔[4]。現將其相關中西醫發病機制綜述如下。

圍絕經期合并高血壓病及失眠的相關發病機制

1 雌激素水平的下降

女性在進入圍絕經期后，由于卵巢分泌雌激素的能力下降，導致女性體內雌激素的下降，雌雄激素比例失調。雌激素可通過多種途徑起到降低血壓的作用，雄激素則相反[5]。雌激素降低血壓的可能的機制主要有以下幾條:①腎素-血管緊張素系統（RAS）：雌激素可與中樞調節心血管活動區域的雌激素受體結合，影響該區域內RAS組分的功能以及降低環境刺激誘導的RAS組分表達的上調，減弱神經核團內自主神經元興奮性，降低外周交感神經活動，進而延緩環境刺激誘導的高血壓病的發生[6]。②抗動脈粥樣硬化：研究發現，雌激素可降低體內低密度脂蛋白及膽固醇酯，并可抑制血管平滑肌增生，拮抗動脈粥樣硬化的發生，保護心血管功能[7]。此外，雌激素還可通過與血管內皮細胞和血管平滑肌中靶向受體結合來調節血管功能[8]，從而保護血管。③降低交感神經興奮性：雌激素可調節交感神經的功能，抑制交感神經興奮性，降低血壓[9]。④增加一氧化氮合成：雌激素與血管內皮細胞上雌激素受體結合使一氧化氮及前列環素（PGI2）釋放， 并減少血管收縮劑如內皮素（ET-1）和血管緊張素II（Angi）的產生和作用，從而擴張血管，降低血壓[8-9]。

隨著年齡的增長，女性卵巢功能減退，雌激素減少，但是垂體促性激素增多，導致神經內分泌失調，自主神經功能紊亂，形成以神經系統功能紊亂并伴有心理障礙的病理狀態，從而引發睡眠障礙[10]。此外，圍絕經期女性體內的雌性激素水平的下降， 導致其對體溫調節﹑生活節奏以及應激反應適應性降低，進而會導致患者的睡眠質量變化，產生睡眠障礙[11]。

2 褪黑素合成下降

研究表明，原發性高血壓病的發生與褪黑素關系明顯[12]。褪黑素可能通過以下途徑調節血壓：①對中樞神經系統影響：一方面褪黑素通過與其在視交叉上核和血壓中樞的受體結合，影響血壓調節中樞，調節機體血壓；另一方面褪黑素的分泌還會間接影響其他激素的分泌，對血壓有間接調節作用，影響血壓晝夜節律性[13]。②抗氧化作用：氧化應激反應導致的活性氧產生過多在高血壓病的發生中扮演重要的角色，而褪黑素可以通過減少這種反應的發生來顯著降低血壓[14]。

褪黑素又稱松果體素（N-乙?；?5-甲氧基色胺），是松果體分泌的吲哚類激素[15]， 是包括人類在內的白天活動的重要生理性睡眠調節因子[16]。其分泌具有明顯的晝夜節律性，夜晚逐漸增多，凌晨達到分泌高峰，此后逐漸減少，上午明顯高于下午，是下午的5倍[17]。此外，褪黑素還能促進γ-氨基丁酸的合成引起中樞抑制，改善睡眠[18]。其還可通過調節下丘腦視交叉上核處起作用，減弱生物鐘的促醒信號，從而促進睡眠[16]。

3 胰島素抵抗

圍絕經期女性性激素水平降低，使雄激素水平相對升高，雄激素水平的升高是胰島素抵抗發生的重要因素之一，而高血壓病的發病的機制之一是胰島素抵抗[19]。胰島素抵抗導致高胰島素血癥的發生，而血中胰島素水平的升高會導致腎性水鈉出溜，心臟負荷增加，從而升高血壓[20]。

2型糖尿?。═2DM）常與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）并存，二者緊密相關[21]。OSAS患者伴有夜間低氧血癥，長時間的夜間低氧血癥，導致睡眠結構的紊亂，引起失眠[22]， 失眠與糖代謝紊亂之間相互影響，互為因果[23]。

4 焦慮抑郁

圍絕經期女性易患焦慮﹑抑郁癥[24]，圍絕經期女性合并焦慮和抑郁高達75%[25]，焦慮抑郁情緒是引起交感神經興奮的重要因素之一，也會引起心率變異性減低，導致血壓升高[26]。此外，交感神經的興奮引起兒茶酚胺的釋放增加，導致血壓升高[27]。

焦慮和抑郁是最常見的心理障礙， 他們與睡眠障礙的發生關系密切，并且可相互影響[28]，研究顯示，失眠合并焦慮者占44%，失眠合并重度抑郁者占65%[29]。

中醫對女性圍絕經期高血壓病及失眠的認識

圍絕經期綜合征歸屬于中醫學“臟躁”“郁證”﹑“絕經前后諸證”等范疇[30]。失眠作為女性圍絕經期綜合征常見癥狀之一，屬于中醫學“不寐”“臟躁”“不得眠”“不得臥”“目不暝”范疇[31]。圍絕經期失眠發病率高，嚴重影響患者生理﹑心理健康[32]。中醫將高血壓病歸為“眩暈”“頭痛”等范疇，而將圍絕經期高血壓病細歸為“臟躁”“郁證”中[44]。

1 病位在肝

《普及本事方》言“平人肝不受邪，故臥而神歸于肝，神靜而得魅，今肝有郁，魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也。張倩[33]等認為，圍絕經期婦人失眠大多與情志相關，如《婦科秘要原經水不調篇》所言“大抵婦人，情多執勘，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣”。肝氣能調暢情志，喜條達勿抑郁，肝可藏血，血又可舍魂，肝氣郁滯，氣血陰陽交替失常，神魂無所依則失眠。于眉[34]等認為，圍絕經期伴失眠病機雖以腎虛為本，病位在肝。肝氣不舒，久郁化火，子盜母氣，引起心神不安，而致失眠，崔鑫瑞等[35]認為，圍絕經期女性由于社會地位的變化和家庭因素及身體內環境的變化，常處于心理疲勞狀態，長期的精神抑郁，肝氣不能舒展，久郁化火，肝火上擾清竅導致頭痛眩暈，擾動心神故失眠多夢。

2 病機在腎

《素問·上古天真論》曰: “女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。說明女子絕經前后，腎氣衰竭，精血不足，沖任虛損，天癸將竭。肝腎同源，腎精虧虛，則肝血不足，“肝藏血，血舍魂”，魂無所依，心失所養，則虛煩不眠[36]。張賽等[37]認為，女性在絕經前后，腎陰天癸不足，水火不濟，心火亢盛，出現失眠。腎精虧虛，肝木失養，陰虛陽亢導致高血壓病，因此腎陰虛是高血壓病發生的病機核心，肝陽上亢是其發生的臨床表現[39]。

3 沖任失調是關鍵

沖脈為“五臟六腑之?！保螢椤瓣幟}之海”，圍絕經期后，腎虛沖任二脈失養，《靈樞·衛氣》曰其“上虛則?！薄跋绿搫t厥”，沖任失調是圍絕經期高血壓發病的重要機制之一。田珍[41]等人認為，進入圍絕經期后臟腑功能下降，氣血生化不足，沖任失養，胞宮亦得不到滋養，而出現一系列癥狀。圍絕經期發病與沖任功能直接相關。

4 與心﹑脾相關

《景岳全書》中明確提出“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”的觀點。明確睡眠本在陰，由神主宰，其失眠病機為陰陽盛衰，心神失養[42]。王曉萍[43]認為，圍絕經期女性失眠的根本原因在于腎虛陰陽是失和，但與脾胃功能失調有關。劉新橋等[44]認為，圍絕經期高血壓病機多為肝腎陰虛，肝郁化風所致，繼而脾胃失健，痰濁中阻，上蒙清竅。

討論及展望

圍絕經期合并高血壓病及失眠已成為一種常見病﹑多發病，三者之間關系緊密，西醫認為其相關發病機制可能與雌激素水平下降﹑褪黑素激素合成不足﹑胰島素抵抗及焦慮抑郁有關系。中醫學將其歸為“臟躁”“郁證”的范疇，認為其發病機核心病機在于腎虛，精虧不足，而病位在于肝，與心﹑脾亦有關。

關于該病的其他相關發病機制仍不清楚，且中醫參考文獻相對較少，故對其中醫病因病機認識有一定的局限性，還需進一步深入探討。