Cox健康行為互動模式在乳腺癌內分泌治療患者護理中的應用

馮冬東，景麗偉，劉葉

（1.中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，沈陽 110001；2.首都醫科大學護理學院，北京 100872）

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤，多為雌激素受體或孕激素受體陽性［1］。美國國家綜合癌癥網 絡（national comprehensive cancer network，NCCN）乳腺癌臨床實踐指南［2］建議此類患者應接受至少5年的內分泌治療。長時間治療需要患者積極配合醫生并按照醫囑進行，即具有良好的依從性才能得到預期的治療效果。研究［3］顯示，患者、藥物、社會支持等因素影響乳腺癌患者長期服藥及隨訪的依從性。長期服藥過程出現的不良反應易使患者產生恐懼、悲觀等負面情緒，在生理、心理和社會功能方面對乳腺癌患者產生有害影響，進而影響患者的生活質量［3］。如何更好進行長期內分泌治療管理是醫護人員需要解決的重要問題。Cox健康行為互動模 式（Cox interaction model of client health behavior，Cox-IMCHB） 是由服務個體特征、醫患交互和健康結局3方面構成，并通過相互溝通反饋推動進行［4］。目前此方法已用于老年患者、糖尿病患者等慢性病患者管理［5-6］。本研究將Cox-IMCHB作為理論指導并制定護理方案，應用于乳腺癌內分泌治療患者護理中，有效地提高了乳腺癌患者內分泌治療的依從性。現報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2019年1月至6月于中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科治療的264例確診為乳腺癌且采用內分泌藥物治療的患者。納入標準：（1） 乳腺癌診斷經病理檢查明確，且激素受體陽性符合內分泌治療指標；（2） 已完成手術及化療；（3） 口服內分泌藥物（他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等） ；（4） 可通過移動電話或固定電話接受護士定期隨訪。排除標準：（1） 因各種原因無法正常溝通；（2） 出現腫瘤復發、轉移或出現其他嚴重疾病；（3） 伴有嚴重基礎疾病。入組患者依據內分泌治療開始時間進行編號，并隨機分為研究組及對照組，每組132例。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。研究過程中研究組1例患者發生脊柱轉移退出，對照組1例患者發生局部復發退出。最終研究組及對照組各131例，2組患者年齡、文化水平、家庭經濟水平、婚姻狀況、腫瘤臨床分期等指標比較差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見表 1。

表1 2組患者臨床指標比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：采用常規護理，患者提供常規的健康教育，講解乳腺癌內分泌治療的相關知識及用藥指導，強調服藥的重要性，并叮囑患者定期來院復查。出院后定期電話隨訪，解答患者相關問題。

1.2.2 研究組：采用基于Cox-IMCHB的護理干預，于患者開始服藥前利用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］、內外控制量表（internalexternal control，I-E）［8］、積極-消極情感量表（positive affect and negative affect schedule，PANAS）［9］對患者進行護理評估，制訂相對應的心理護理方案。具體實施方法包括以下4個方面：

1.2.2.1 服藥依從性 患者缺乏對內分泌治療的認識可產生消極治療情緒，進而影響患者治療依從性，護理人員在Cox-IMCHB理論指導下，結合ADL結果，對重點患者加強用藥指導，包括口服藥種類、作用原理、服用方式及服藥計劃。通過用藥前教育提高患者及家屬對治療的重視程度，及時發現不良反應。建議外控型患者家屬治療過程中積極參與，避免患者因服藥信念不強、對不良反應恐懼而導致結局不良。

1.2.2.2 自我護理依從性 在Cox-IMCHB的理論指導下，依據PANAS量表得分采取對應的心理照護方案。分別于服藥后1個月、3個月、6個月了解患者疑問及需求，分析具體情況，幫助患者化解消極情緒。針對患者康復中面對的難題（重新步入社會的心理壓力、自身形象的缺失、夫妻之間的情感障礙等），通過交談和成功案例分享的方式來解決。對患者在隨訪微信群中提出的問題，隨訪護士會第一時間給予正確指導。每季度舉辦1次“乳腺癌患者教育會”，通過生活分享、情感交流及醫患問答等環節加強乳腺癌患者之間、醫患之間的情感支持。

1.2.2.3 生活習慣依從性 依據Cox-IMCHB理論對患者I-E評分進行評估，依據患者的內外控評估表現給予相應指導。對于外控型患者，于用藥前指導家屬發揮家庭和社會的支持作用，強調在日常生活中給予鼓勵和引導。對于內控型患者，協助其形成良好的健康生活習慣和疾病管理方式。護理人員在隨訪中需了解患者的生活習慣、自我監測等情況，指導患者形成健康生活方式，并提醒患者按時復查。

1.2.2.4 隨訪依從性 根據患者接受水平，護理人員根據具體情況制定隨訪時間，并以電話隨訪或微信推送的方式進行教育，進而加強醫患溝通，改善患者的交流意愿，使患者可以積極配合隨訪工作。

1.3 資料收集

分別于患者服藥后6個月、12個月、18個月進行1次記錄評估，統計患者基本信息，并由專人利用中文版8條目Morisky服藥依從性問卷（the 8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［10］對患者依從性進行評價，收集有效問卷。

1.4 統計學分析

使用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗。計數資料采用率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，2組患者服藥前ADL、I-E、PANAS評分比較差異無統計學意義（均P＞ 0.05），見表2。2組患者服藥后6個月、12個月、18個月服藥率及依從性評分逐漸下降。與對照組比較，研究組18個月服藥率及依從性更高，差異均具有統計學意義（P分別為0.032、0.018），說明應用Cox-IMCHB進行管理的患者具有更好的用藥習慣及依從性。見表3。

表2 2組患者服藥前ADL、I-E、PANAS評分比較

表3 2組患者治療6個月、12個月、18個月服藥及依從性比較

3 討論

乳腺癌內分泌治療模式從消融手術、內分泌藥物迭代到靶向聯合治療，不斷突破新格局，早期乳腺癌內分泌治療方案不斷優化，治療更加個體化。隨著內分泌治療在雌激素受體陽性的乳腺癌患者中廣泛應用，患者通過規范化的治療獲益，但有些患者因治療依從性不足而未能獲得理想的治療效果［3］。有研究［11-12］顯示患者的職業及文化程度、經濟狀況、藥物產生的不良反應對患者的依從性有較大影響。很多研究［13-14］發現乳腺癌患者內分泌治療依從性隨著服藥時間的增加呈逐年下降趨勢。因此，加深患者對乳腺癌的了解，提高疾病管理的重視程度，使患者獲得包括家人及醫護人員在內的社會支持都有利于改善患者的用藥依從性［15］。目前，采用何種方法管理內分泌治療的乳腺癌患者一直是醫護關注的問題。

COX于1982年基于健康信念模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式、自我調節模式4種健康行為改變理論首次提出了健康行為互動模式（interaction model of client health behavior，IMCHB），主要內容包括客戶特征、專家與客戶間的交互作用和健康結局［16］。IMCHB通過識別使患者獲得良好健康結局的主體特征，設法激發患者健康責任的內在動力，改善健康結局［17］。本研究遵循Cox-IMCHB模式的設定，基于本地人群社會經濟特點，利用心理評估量表動態評估患者認知水平、內在動力、情感反應等方面的特征，了解患者是否能夠正確感知自身健康狀況，根據患者的自我管理及決策能力評估對阻礙健康行為風險的耐受能力。在醫患互動方面通過各種交流手段為患者提供健康信息及情感支持，及時發現患者的疑慮與擔憂，通過專業的技術指導幫助患者做出正確的決策。患者、家庭及醫護人員對健康管理的共同推動得到充分的體現。

Cox-IMCHB在國內外的慢性疾病管理領域已有較多的應用，但在乳腺癌內分泌治療領域的應用鮮有報道。NOH等［18］將Cox-IMCHB模式用于管理治療化療后引起的周圍神經病變，降低了患者抑郁、焦慮等負面情緒，有效減輕了疾病的痛苦。另有研究［19］顯示，根據患者的治療經過、內在動機、情感反饋、認知評價可以將患者分為擔憂型、自我控制型和合作型。本研究結果顯示，隨著服藥時間的延長，研究組在服藥率及依從性方面均優于對照組，服藥18個月時2組比較差異均具有統計學意義（均P＜ 0.05），與以往研究結果一致。可見，針對不同依從性患者，醫護人員可以設置有針對性的疾病個體化管理行為，以達到使患者正確認知自我，提高自我管理能力，促進健康行為的目的，進而使患者在長期服藥過程中更好貫徹治療方案，達到更好的疾病治療及預防效果。

綜上所述，在 Cox-IMCHB理論指導下對內分泌治療的乳腺癌患者進行護理干預，可以有效提高患者依從性及長期用藥率，從而使患者收獲更優的健康結局。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，今后需進一步研究論證，以便促進Cox-IMCHB在臨床護理中廣泛應用。