A公立醫院全面預算管理實施探究
——以A醫院為例

文/唐菊香 牟燕 江霞（重慶醫科大學附屬大學城醫院）

一、引言

隨著國家醫療衛生體制改革持續深化，公立醫院面臨的大環境發生了較大的變化，尤其是外部環境。藥品及耗材取消加成、健康中國分級診療、部分醫療服務價格的調整、DRG付費模式、薪酬制度改革等一系列政策的實施，使得我們不得不思考醫院該如何運營下去，這就對醫院管理者的能力提出了挑戰。

隨著全面預算管理進入三級公立醫院績效考核指標行列，醫院領導層越來越重視全面預算管理，同時全面預算管理作為現代醫院管理的一項工具，在醫院發展過程中起著重要的作用，醫院加強全面預算管理勢在必行。A醫院作為一所三級非營利性綜合醫院，集醫療、教學、科研、康復、預防保健為一體。

本文選取A醫院作為研究對象，研究分析其全面預算管理實施過程，以期對提升醫院精細化管理提供參考，進而規范醫療行業預算管理行為、提升預算管理水平，助力醫院高質量發展。

二、A公立醫院全面預算管理組織與制度

（一）設立全面預算管理的組織體系

A公立醫院的全面預算管理組織體系包括：預算科室、預算歸口管理部分、全面預算管理辦公室和全面預算管理委員會，明確各組織分工及職能職責，確保醫院所有科室均納入預算管理體系中。預算科室作為預算管理的執行層，包括臨床、醫技、醫輔、行政后勤等全部科室。預算歸口管理部門包括收入預算歸口管理部門和支出預算歸口管理部門。收入預算歸口管理部門主要包括醫務科、科教科、財務科等職能科室，負責編制醫院收入預算。支出預算歸口管理部門為各職能歸口管理部門，負責編制醫院支出預算，支出覆蓋醫院全部支出業務。全面預算辦公室設在財務科，財務科負責人擔任辦公室主任，預算管理崗的工作人員擔任秘書，牽頭負責全面預算管理日常工作。全面預算管理委員會作為醫院全面預算管理工作的領導機構，單位主要負責人任主任，分管財務院領導任副主任，所有職能科室負責人均作為委員參與其中。為了有效保障預算工作的順利開展，各科室均設立兼職預算員。

A醫院全面預算管理組織體系見圖1。

圖1 A醫院全面預算管理組織體系

（二）建立健全全面預算管理制度

全面預算管理制度作為現代醫院管理制度的重要組成部分，應圍繞預算編制、執行、調整、考核、評價等環節制訂細則，使預算管理工作有章可循、有據可依。醫院要堅持戰略性、全面性、約束性、績效性和適應性五項原則，進一步使公立醫院的收支運行更加規范，預算約束更加強化，從而提高資金使用率，同時使資源配置更加優化。A醫院根據國家衛健委、市衛健委、財政局等主管部門對醫院預算管理的要求，結合醫院工作實際，制定了預算管理制度、預算考核實施方案等規章制度，明確了各部門職能職責、制度遵循的原則、預算編制、執行、調整、考核、評價的全流程設計等，并根據制度擬定流程圖、構建考核指標體系等，并制定了一系列配套管理制度及流程，包括經費審批、差旅費報銷、公務接待管理、進修培訓管理、采購管理、資產管理等制度或管理辦法，提高預算管理的規范性和有效性，為全面預算工作的順利開展提供堅強的制度保障。

三、A公立醫院全面預算管理流程

（一）預算管理前期準備

復盤總結是開始下一年度預算工作的第一步，各預算歸口管理部門及預算科室可采用 PDCA等方法，分析上一年度及本年截止到編制月預算執行情況，以結果為導向進行追溯，分析預算執行成效是否滿足工作計劃及目標需要，形成總結，為下一年度預算編制工作提供依據。首先，依據戰略規劃、工作計劃，根據現有資源，綜合考慮醫院及部門所處的發展階段、床位規模、服務人群、預算期內產生重大不確定事項的影響以及之前醫院經營狀況等，確定院級主要預算目標。其次，將主要目標分配到各歸口管理部門，明確權、責、利關系并相互對稱，保證醫院各項支出均有預算，并對應到歸口管理的職能部門，組織相關預算科室開展預算編制工作。

（二）預算編制

A醫院根據實際情況，采用“全員參與、兩上兩下、分級編制、逐級匯總、綜合平衡”的預算編制流程，層層組織做好預算編制工作。首先，決策層確定年度預算目標；其次，進行“一上”申報預算，各預算科室根據部門職能和承擔的院級主要預算目標，形成部門工作計劃和預算，并歸集至各預算歸口部門進行統籌管理；預算管理辦公室根據醫院發展規劃、重點工作、支出總額、以前年度執行情況、預算考核結果等對預算歸口管理部門提交的預算進行初步審核，將數據進行初步調整，調整過程與預算歸口管理部門進行充分溝通，形成醫院總預算草案，預算管理辦公室將預算草案進行層層上報，最終經全面預算管理委員會審議通過后的數據進行“一下”下達至預算歸口管理部門。各預算科室根據下達數據進行修改后上報至歸口管理部門，歸口管理部門匯總編制修改后的數據再次進行“二上”申報預算；預算管理辦公室再次匯總分析統籌，經全面預算管理委員會審議通過后報經醫院決策層審批決策，決策通過后完成預算“二下”分解下達指標。

A醫院預算編制流程如圖2。

圖2 A醫院預算編制流程圖

（三）預算執行

A醫院預算執行嚴格按照醫院決策層審批決策及上級部門批復的預算金額，預算執行過程中嚴格遵守醫院各項審批制度及流程，將預算執行貫穿至日常工作中。

（1）收入預算執行。各科室在組織收入時必須依照法律、行政法規、醫保、物價等規定，不得違反上述規定，任何部門和個人不得隱瞞、截留、挪用、私分預算收入。

（2）支出預算執行。A醫院支出預算堅持“先預算、后執行”原則，堅持以上級部門批復的預算為依據，未列入預算的，原則上不得追加預算；堅持“厲行節約、強化約束”原則，牢固樹立預算約束觀念，加強支出管理，嚴肅財經紀律，嚴禁超預算和無預算支出，嚴禁違反規定擴大開支范圍、提高開支標準，嚴禁基本支出擠占項目支出，嚴禁隨意變更支出用途等現象發生。

（3）為了提高預算執行情況的均衡性，避免出現資金集中支付的情況，A醫院財務科根據年度預算認真編制月度及季度用款計劃，合理安排資金支付情況， 根據項目實施進度均勻支付。

（4）預算科室在預算執行時，嚴格按照“二下”下達的金額和項目進行開支，開支時根據實際開展業務確定所屬預算項目，并按照醫院相關規定提供合法合規的票據，通過相應的審批流程方可開支。預算歸口管理科室按季度分析對其管理的項目，詳細分析影響執行情況的因素及原因，提出相應的解決措施確保全年預算目標實現。

（四）預算調整

年度預算一經批復，原則上不得隨意調整。但因醫院本著一切以病人為中心、一切以臨床為中心的原則，醫院預算調整在所難免，以便盡量減少內部流程對臨床業務的影響。醫院因工作需要或外部環境、政策要求等發生變化確需調整的，可以調整。根據調整事項金額、性質的不同將預算調整分為兩類：一般預算調整和重大預算調整。預算調整流程既要符合工作實際，又要體現一定的嚴肅性。因此一般預算調整流程可以適當便捷、簡化，重大預算調整流程應程序化、嚴格化。比如，一般預算調整可采用線上審批流程，重大預算調整則需經預算管理委員會審議。

（五）預算考核

A醫院結合實際情況，制定了預算考核實施方案，預算考核按照組織架構層級或預算目標的分解層級進行。業務預算考核業務預算執行部門，各預算執行部門考核個人；支出預算先由院方對預算歸口管理部門進行一級考核，預算歸口管理部門再對預算執行科室進行二級考核；財政項目資金預算先由院方對各項目的預算歸口管理部門進行一級考核，預算歸口管理部門再對預算執行科室或項目負責人進行二級考核。考核內容實行先重點、后全面的模式，逐步實現預算考核的全覆蓋。

預算考核方式分中期考核與年度考核。中期考核采取每季度考核形式進行。中期考核結果在一定范圍內公布，旨在通過信息反饋，控制和調節預算的執行偏差，確保預算的最終實現。預算年度考核納入年度目標考核體系，考核結果與績效掛鉤，并為下年度的預算提供依據。

四、A公立醫院全面預算管理實施效果

（一）預算管理文化初步形成

全面預算管理是實現醫院高質量發展的有效手段和重要保障。近年來A醫院通過對全面預算管理思路的不斷探索，逐漸將預算管理由“財務部門主導、相關職能部門配合”轉變為“財務部門牽頭、職能部門主導、預算科室參與”的全員性、全方位預算管理體系。相關職能部門和業務部門經過充分參與預算編制、執行、調整與考核等整個預算管理過程，預算意識得到不斷提高，“無預算不開支、有預算不超支”已經成為醫院業務活動的共識，院內形成了良好的預算文化。

（二）精細化工作理念不斷深化

A醫院自實施全面預算管理以來，管理模式從粗放式向精細化轉型，形成科學化、規范化、高質量的管理模式。各職能科室的管理水平相應提高，在全面預算管理過程中根據實際工作情況修訂了一系列制度及流程，如預算管理制度、收支管理制度、采購管理辦法、合同管理辦法、固定資產管理辦法、經費審批管理規定、成本管理制度、專項資金管理辦法等，這些制度及流程作為日常工作的指南，使得各部門之間權責明晰，不僅方便服務對象辦事，也提高了工作效率。

（三）運營效率和質量不斷提升

2020年一場突如其來的新冠肺炎疫情影響著各行各業，醫療機構受到沖擊較大，故2020年數據不具有代表性。A醫院2019年與2018年相比，在床位、病區等都未發生太大變化的情況下，各項指標均出現較好發展趨勢，人均醫療收入同比增長8.57%，人均醫療服務收入（不含檢查、檢驗、藥品、耗材的醫療收入）同比增長8.42%，人均診療人次同比增長10.16%，人均出院人次同比增長13.60%，每百元固定資產創造醫療收入同比增長25.11%，醫院運營效率顯著提升。門、急診人次平均收費水平下降1.66%，百元醫療收入消耗的衛生材料控制良好，同比僅上漲0.23元，出院者平均住院天數下降8.99%，出院患者平均費用水平下降4.69%，醫院管理質量持續改進，取得良好成效。

五、結論

全面預算管理對于提高醫院科學化、精細化管理水平具有至關重要的作用，醫院管理層必須以戰略發展規劃為導向，高度重視、提高認識、統一思想、認真謀劃、加強學習，實行全方位的預算管理：預算全口徑、監督全過程、參與全員性，構建覆蓋人、財、物所有資源的全面預算管理體系，并貫穿預算整個環節，包括預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等。切實提高預算管理能力，推進醫院綜合管理水平邁上新的臺階，從而提升公立醫院高質量發展新效能。