基于羅杰斯整體人理論的護理干預對圍術期患兒焦慮的影響

張真真 ，朱麗麗

［1. 新鄉醫學院，河南 新鄉 453003；2. 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 鄭州 450000］

一項針對5～12 歲手術患兒焦慮情緒的研究發現，55%的患兒曾經歷過焦慮情緒體驗[1]。心理學中稱之為圍術期焦慮[2]。圍術期焦慮主要表現為哭鬧，可導致氣道分泌物增多、術中出血量增加，易引起誤吸、喉痙攣等[3-4]。患兒因陌生的醫療環境而產生的恐懼以及與父母分離的情景，使其存在較嚴重的焦慮情緒。現有多家醫院手術室設有家屬陪同，雖然有助于緩解患兒的焦慮，但對手術室的醫院感染控制提出了更高的要求，且手術操作及病情變化帶來的患兒父母行為舉動可能影響醫護人員的操作[5]。國內有研究表明，通過游戲、視頻等方法可使患兒較愉快地度過圍術期[6-7]，因為兒童大腦的發育表現為視覺聚焦和運動敏感的提高，對可視化的事物比較感興趣[8-11]。但研究大多集中于情緒管理及藥物干預，而較少將具體方法與管理模式相結合，且藥物雖可緩解患兒術前的焦慮情緒，但清醒后面對陌生的環境會更加恐懼。國外研究表明，視頻與親子陪伴對患兒焦慮的改善作用效果并不理想[12]。羅杰斯（Rogers）整體人理論[13-15]是一個抽象的概念系統，指出護理是以整體人的發展本質和發展方向為著眼點，目標是促進人體能量場與環境能量場的互動和諧，實現個體的最大健康潛能。本研究將以Rogers整體人理論為基礎的護理干預應用于患兒圍術期焦慮情緒管理中，取得較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2021 年1—5 月河南省洛陽正骨醫院小兒骨傷科收治的80 例患兒為研究對象。納入標準：年齡3～6 歲；實施全身麻醉；預估手術時間30～60 min；家長同意參與。排除標準：有精神、心理障礙及智力低下；有嚴重視聽力障礙；語言表達能力有缺陷；二次手術者。從隨機數字表中讀取連續的80 個隨機數字，并按從小到大的順序裝入信封，符合納入標準的患兒根據住院時間先后依次拿取一個信封，信封內對應的隨機數字為偶數則納入對照組，奇數則納入觀察組。對照組患兒男性21 例、女性19 例，年齡3～6 歲，平均年齡為（4.58±1.66）歲，平均體質量為（18.34±4.39）kg，平均手術時間為（44.40±7.20）min；觀察組患兒男性 26 例、女性14 例，年齡3～6 歲，平均年齡為（3.88±1.68）歲，平均體質量為（17.45±4.96）kg，平均手術時間為（44.40±7.80）min。兩組患兒性別、年齡、體質量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經河南省洛陽正骨醫院臨床倫理委員會批準，所有患兒均由其監護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組患兒術前采用常規護理：由手術室護士進行術前訪視，向家屬講解術前注意事項，包括佩戴腕帶、禁飲食時間、手術方式及避免感冒等；手術當日由手術室護士將患兒領入手術室，在建立靜脈通路與麻醉誘導時予以安慰和肢體約束；術畢患兒轉入麻醉復蘇室，待生命體征平穩后轉入病房；手術室護士于術畢24 h進行常規隨訪。觀察組患兒在此基礎上實施以Rogers 整體人理論的圍術期護理干預，主要圍繞Rogers 整體人理論的共振性、螺旋性、整體性3 個方面，參考其他研究者[16-18]基于同質動態原則提出的“羅杰斯理論實踐方法”制訂具體措施如下。

1.2.1.1 共振性①型態評估（護理評估）：患兒圍術期存在焦慮情緒，包括離開母親的分離性焦慮情緒、突遇陌生環境產生的恐懼焦慮情緒，該焦慮情況反映了Rogers 同質動態原則中的共振性。②共同塑型（護理措施）：播放患兒母親錄制的視頻。術前1 日，手術室護士訪視患兒時錄制患兒母親聲音，并結合患兒的生活照片或視頻剪輯合成視頻。手術當日，患兒入手術間進行氣管插管前，平躺或坐立于手術床上，利用支架將平板電腦置于距離患兒眼部約50 cm 處播放術前1日患兒母親錄制好的視頻，以轉移患兒的注意力，進行空間的過渡轉移，患兒觀看視頻過程中，手術室護士完成靜脈通路的建立，麻醉醫師完成麻醉誘導。

1.2.1.2 螺旋性①型態評估（護理評估）：患兒對疾病的認知不夠，且處于學齡前期，對于不能活動的肢體、疾病的衍生等感到恐懼、產生哭鬧，反映了Rogers同質動態原則中的螺旋性，注意患兒的生命型態是隨時間演變的，其了解事物的復雜水平是不間斷地增進的。②共同塑型（護理措施）：手術室護士扮演“幼兒園老師”角色。術前2 日，手術室護士訪視患兒時，了解患兒學習、生活習慣，評估患兒的心理特點、焦慮情況及性格特點，并了解患兒的需求。術前1 日訪視患兒時，手術室護士將疾病知識和術前注意事項制作成形象生動的卡通視頻和圖片，供患兒及家屬觀看。根據兒童特別信任老師的心理特點[19-20]，以幼兒園老師的身份對患兒進行“1 對1”指導，循序漸進地進行疾病介紹，從簡到繁、從粗到細，逐漸減輕患兒的恐懼心理，助其樹立勇敢堅定的信念；正確引導患兒及家屬，建立良好的圍術期習慣，培養安全意識；將進出手術室的過程制作成“洛小正的奇妙手術之旅”卡通視頻，供患兒及家屬觀看，讓患兒提前熟悉進入手術室的過程，以減輕患兒初入手術室的陌生感。術后24 h，隨訪并詢問患兒有無不適，并在告知患兒及家屬注意事項的同時發放卡通版術后隨訪宣傳冊。

1.2.1.3 整體性①型態評估（護理評估）：患兒較難應對環境的改變，患兒離開父母進入手術室后，冰冷的設備與裝環境、醫務人員統一色調的洗手衣讓患兒感到恐懼，這反映了Rogers同質動態原則中的整體性，應注意環境與患兒的互動過程。②共同塑型（護理措施）：手術室營造出患兒喜愛的游樂場氛圍。手術準備間墻面粘貼卡通圖片，布置成游樂場，室內擺放故事書、玩具等適合患兒學習或玩耍的物品，患兒進入準備間即可融入游樂場的氛圍，減輕患兒初入陌生環境的恐懼心理。麻醉面罩上粘貼卡通貼畫等，避免引起患兒麻醉面罩恐懼癥。在麻醉復蘇室內墻面粘貼卡通圖片，安裝吊頂電視，播放患兒喜好的動畫片，使患兒蘇醒后睜開雙眼看到的是童趣化的環境，忘卻手術經歷，對表現焦慮的患兒可重復播放其母親錄制的視頻。

1.2.2 觀察指標與效果評價

1.2.2.1 生理指標記錄術前訪視后（T0）、離開準備間時（T1）、麻醉誘導時（T2）、出復蘇室（T3）及術后24 h隨訪（T4）時患兒的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。通過無創血壓計（型號：PHILIPS MX500，袖帶：兒童，單管CM-1022s-02，Bicep:18～26 cm）來測量收縮壓、舒張壓，平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.2.2.2 兒童情緒適應量表學前版兒童情緒適應量表學前版（Children’s Emotional Adjustment Scale-Preschool Version，CEAS-P）用于衡量3～6 歲兒童與憤怒、恐懼和害羞等關鍵情緒相關的情緒能力，由父母一方報告[21]。CEAS-P包括脾氣控制（11個條目）、社交自信（10 個條目）和焦慮控制（8 個條目）3 個維度，共29 個條目。每個條目采用Likert 5 級計分法，從“從不”到“總是”依次賦值5～1 分，分數越低表明患兒的焦慮水平越高。于術前訪視后、術后隨訪時，由父母一方根據患兒平時行為表現填寫該量表。

1.2.2.3 改良耶魯術前焦慮量表改良耶魯術前焦慮量 表（Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS）用于衡量患兒手術前的心理狀態，由手術室護士報告[22]。m-YPAS 包括活動（4 個條目）、發聲（6 個條目）、情緒表達（4 個條目）、明顯的警醒狀態（4 個條目）和對父母的依賴（4個條目）5個維度，共22個條目。除發聲維度條目評估分值為1～6 分外，其余條目分值均為1～4 分。將其得分轉化為百分制，換算方法為各維度得分相加除以總條目數乘以100。分數越高表明患兒的焦慮水平越高。于患兒入手術室準備間后，由手術室護士根據觀察患兒整體表現填寫量表。

1.2.2.4 誘導期合作度量表誘導期合作度量表（Induction Compliance Checklist，ICC）用于衡量 3～12 歲患兒麻醉誘導前期合作程度，由手術室護士報告[23]。ICC 共10 個條目，包括情緒、對麻醉面罩是否排斥等，將各種負面表現分別量化，出現的任一負性行為均計為1 分，累加得出總分，最高分為10 分。分值越高，表明患兒的合作程度越差。于麻醉誘導前期，由手術室護士根據患兒的配合程度填寫量表。

1.2.2.5 蘇醒期躁動評分蘇醒期躁動評分（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED）用于衡量3～12歲患兒的蘇醒期合作程度，由手術室護士報告[24]。PAED 包括意識紊亂、認知改變等5 個條目，每個條目評分范圍為0～4分，總分為0～20分，得分越高表明患兒的蘇醒期躁動傾向性越大。于麻醉蘇醒過程中，由手術室護士根據患兒的配合程度填寫量表。

1.2.3 統計學方法課題組成員雙人錄入數據，應用SPSS 25.0 統計軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗及重復測量方差分析，計數資料用例數和百分比表示，組間比較差異采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒各時間點HR、MAP 的比較觀察組患兒5 個時間點的HR、MAP 均低于對照組，生命體征更平穩，說明護理干預可有效平復患兒的焦慮情緒，見表1。兩組患兒各時間點的HR 經Mauchly’s 球形檢驗顯示滿足球對稱性條件（λ=0.346，χ2=39.729，P＜0.001），進一步行重復測量方差分析顯示，各時間點患兒心率的組間、時間、交互作用均有統計學意義（F組間=426.830，P=0.001；F時間=45.894，P=0.001；F時間×組間=17.638，P=0.001）。兩 組 患 兒各時間點的 MAP 經Mauchly’s 球形檢驗顯示滿足球對稱性條件（λ=0.404，χ2=33.895，P＜0.001），進一步行重復測量方差分析顯示，各時間點MAP 的組間、時間、交互作用均有統計學意義（F組間=89.926，P=0.001；F時間=94.353，P=0.001；F時間×組間=63.722，P＜0.001）。

2.2 兩組患兒CEAS-P、mYPAS、ICC、PAED 評分的比較對照組患兒隨訪時CEAS-P 評分低于術前（P＜0.05），觀察組患兒隨訪時CEAS-P 評分高于術前（P＜0.05），說明手術經歷可加重患兒的焦慮情緒。觀察組患兒術前、隨訪后的CEAS-P 評分均高于對照組（P＜0.05），說明護理干預可有效降低患兒的焦慮情緒；觀察組患兒mYPAS、ICC、PAED 評分均較對照組低（P＜0.05），說明患兒進入手術室和麻醉誘導時比較合作，見表2。

表2 兩組患兒CEAS-P、mYPAS、ICC、PAED評分的比較 （分，）

表2 兩組患兒CEAS-P、mYPAS、ICC、PAED評分的比較 （分，）

組別觀察組對照組t值P值例數40 40 CEAS-P評分術前96.33±6.36 92.15±9.62 2.290 0.012術后隨訪127.63±7.38 74.60±12.18 23.558＜0.001 mYPAS評分31.03±6.00 65.00±6.98 23.342＜0.001 ICC評分2.65±1.28 7.25±1.11 17.172＜0.001 PAED評分7.30±1.00 10.50±1.70 10.261＜0.001

3 討論

3.1 基于Rogers 整體人理論的護理干預可緩解患兒圍術期焦慮情緒患兒圍術期焦慮情緒在生理上表現為血管收縮，心率、血壓升高，在心理上表現為缺乏安全感，對陌生的人和事表現為退縮、抗拒。手術室陌生的環境和人使患兒產生強烈的恐懼心理，加之兒童患者具有病情變化快、安全范圍小、操作難度大等特點，可增加圍術期的風險[25]。研究結果顯示，T1—T44個時間點對照組患兒的HR、MAP 均高于觀察組（P＜0.05），對照組CEAS-P隨訪時評分低于術前（P＜0.05），說明手術經歷可加重患兒的焦慮情緒。而實施基于Rogers整體人理論的護理干預后，觀察組CEAS-P隨訪時的評分高于術前（P＜0.05），且評分高于對照組（P＜0.05）；同時mYPAS、ICC 及PAED 評分低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患兒的焦慮情緒降低更明顯。綜上數據表明，基于Rogers整體人理論的護理干預能夠較好地緩解患兒圍術期地焦慮情緒。

3.2 基于Rogers 整體人理論的護理干預可提高患兒面對困難及陌生環境的調節能力CEAS-P 量表可客觀評價患兒在突遇困難時的脾氣控制、社交自信及焦慮控制；mYPAS 量表可客觀評價患兒在面對陌生環境及人時的情緒表達、警覺狀態及對父母的依賴；ICC 用于衡量患兒麻醉誘導前期與麻醉醫師的配合情況；PAED 用于衡量患兒蘇醒期面對陌生環境的行為表現。本研究結果顯示，觀察組CEAS-P評分高于對照組（P＜0.05），mYPAS、ICC 及PAED 評分低于對照組（P＜0.05），表1 數據也顯示觀察組患兒HR、MAP 更平穩，趨近于正常水平，與既往研究結果一致[26]。這說明，基于Rogers整體人理論的護理干預可在緩解焦慮情緒的基礎上，對患兒面對困難及陌生環境的調節能力具有促進作用，能有效管理患兒的焦慮情緒。

3.3 基于Rogers 整體人理論的護理干預實施的難點及對策Rogers 整體人理論的目的在于利用個人的能力與潛能，促進人與環境的交互作用，維持和促進健康。但其理論比較抽象，實施較困難。本文將抽象的Rogers 整體人理論進行系統化，以3 個特性（共振性、螺旋性、整體性）為切入點，將其貫穿整個圍術期的護理干預中，使護理實施科學化、系統化。①共振性：通過型態評估（護理評估）分析患兒產生焦慮的原因；共同塑型（護理措施）方面，通過錄制母親聲音的視頻（榜樣激勵法）進行焦慮情緒干預，以期增強患兒應對困難的堅強毅力。②螺旋性：通過型態評估（護理評估）了解到患兒對疾病的認知不足；共同塑型（護理措施）方面，結合患兒的心理特點，護士通過扮演幼兒園老師角色，在術前、術中、術后制作相應的卡通視頻、健康教材及隨訪宣教，讓患兒在陌生的醫院環境中感知醫護人員如同父母或者老師般充滿愛心，并通過形象的視頻與圖片使其了解疾病相關知識。③整體性：通過型態評估（護理評估）了解到患兒較難應對陌生的環境；共同塑型（護理措施）方面，通過改善準備間、手術間、麻醉復蘇室的布局與設施，營造童趣化氛圍，能讓患兒舒適、愉悅地度過圍術期。基于同質動態原則的Rogers整體人理論，可更具體地指導臨床護理工作，并能夠制定出系統、科學的護理干預措施，可為進一步完善護理服務、提高護理質量提供理論依據。

4 小結

本研究通過將Rogers 整體人理論貫穿整個圍術期，將人、健康、環境、護理、心理五方面融入到圍術期患兒焦慮情緒管理中，包括術前分析患兒性格特點、熟悉其學習生活習慣、制作圍術期不同的視頻、錄制患兒母親聲音視頻及環境設施改造等方式，使患兒較好地增強了應對困難的能力、提高了醫護患兒配合效果以及減少陌生環境所帶來的恐懼心理，為探尋適合我國醫療環境的兒童焦慮情緒管理方式提供理論支持。然而，本研究樣本量較少，無法體現出該護理干預方案的遠期效果。此外，本研究未嚴格計算樣本量，且隨機隱藏不完善，可能導致選擇偏倚。因此，在今后的臨床護理實踐中，本研究結果有待進一步驗證。