視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指數(shù)對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷價值＊

趙麗娜 鐘德斌 李麗萍 鐘為輝 丁瑩

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是慢性進(jìn)行性糖尿病 導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管滲漏和阻塞，從而引起的一系列眼底病變[1-2]。調(diào)查研究顯示，近年來糖尿病的發(fā)病率在不斷升高，目前我國糖尿病患者已達(dá)2.9億[3]。DR若不及時治療，會影響患者視力，甚至有致盲風(fēng)險，因此對于糖尿病患者的早期診斷，可避免視網(wǎng)膜病變風(fēng)險，對于減少和延緩DR致盲率具有重要意義。目前糖尿病視功能損傷的研究重點(diǎn)在于視網(wǎng)膜微血管病變，糖尿病患者在DR早期即可發(fā)生眼部血管的血流動力學(xué)異常[4]。另外，光學(xué)相干斷層掃描是一項重要檢查項目，其能夠清晰地、定量地對視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測量。既往有研究顯示，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度的改變與視網(wǎng)膜病變有關(guān)，但黃斑區(qū)RNFL厚度的研究相對較少[5]。本研究旨在探討RNFL厚度和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指數(shù)在早期DR中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院2020年5月-2021年11月收治的120例（120只眼）DR患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[6]中《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》和文獻(xiàn)[7]中《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無眼科手術(shù)史、顱外傷；（3）雙眼裸眼或矯正視力在0.5以上，眼壓在21 mmHg以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他非糖尿病所致視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼等眼科疾病；（2）合并視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、晶體混濁、屈光不正等眼部疾病；（3）角膜損傷、視網(wǎng)膜脫離等非DR；（4）心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。眼底病變按文獻(xiàn)[7]糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)分為6期，1～3期為非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR），4～6期為增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）。根據(jù)患者眼底病變程度將患者分為NPDR組和PDR組，NPDR組70例（70只眼），男40例，女30例；年齡32～73歲，平均（46.55±5.02）歲；糖尿病病程3～20年，平均（10.48±3.55）年。PDR組50例（50只眼），PDR組男25例，女25例；年齡33～74歲，平均（46.89±5.11）歲；糖尿病病程3～20年，平均（10.37±3.62）年。另選取同期健康志愿者50例（50只眼）作為對照組，其中男30例，女20例；年齡33～75歲，平均（47.82±5.08）歲。三組性別、年齡對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情且自愿參與。

1.2 方法

研究對象均進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描和超聲檢測，具體如下。

光學(xué)相干斷層掃描：使用光學(xué)相干斷層掃描儀（生產(chǎn)廠家：美國Optovue公司，型號：RTVue-100），軸向分辨率設(shè)為5 μm，掃描速率設(shè)為26 000次/s，檢查前進(jìn)行散瞳，受試者下頜置于托架上，以視盤中心為圓心，直徑3.4 mm進(jìn)行環(huán)形掃描，借助儀器自帶軟件計算視乳頭全周、上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)處的RNFL平均厚度。另將模式定位于黃斑中心區(qū)，測定離中心凹處1、3 mm處的上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)的RNFL平均厚度。

超聲檢測：使用彩色超聲診斷儀，頻率設(shè)為7～11 MHz，三組受試者均取平臥位檢查，頭部居中擺正，探頭輕置眼瞼，顯示視神經(jīng)無回聲區(qū)后，球后3～5 mm、球后10～15 mm視神經(jīng)顳側(cè)，分別顯示睫狀后動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、眼動脈，于彩色血流信號顯示最佳處取樣，采樣角度0°～10°，取樣容積1.0 mm3，檢測視網(wǎng)膜中央動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，用率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，用（±s）表示計量資料，行F檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組視乳頭區(qū)RNFL厚度比較

與對照組相比，NPDR組和PDR組視乳頭區(qū)中央、上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)的RNFL厚度均較薄，且PDR組薄于NPDR組（P＜0.05），見表1。

表1 三組視乳頭區(qū)RNFL厚度比較[μm，（±s）]

表1 三組視乳頭區(qū)RNFL厚度比較[μm，（±s）]

*與對照組比較，P＜0.05；#與NPDR組比較，P＜0.05。

組別 中央 上方 下方 顳側(cè) 鼻側(cè)對照組（n=50） 113.77±3.52 123.77±3.52 125.86±4.47 90.65±2.53 86.13±2.17 NPDR組（n=70） 108.54±4.01* 121.11±4.12* 124.20±3.26* 87.08±3.64* 84.16±3.80*PDR 組（n=50） 101.74±4.34*# 115.76±4.29*# 117.75±4.82*# 84.56±3.53*# 82.28±3.97*#F值 115.253 3.694 3.908 42.628 15.479 P值 0.000 0.025 0.022 0.000 0.000

2.2 三組黃斑區(qū)RNFL厚度比較

與對照組相比，NPDR組黃斑區(qū)鼻側(cè)1 mm、上方 3 mm、顳側(cè) 3 mm、鼻側(cè) 3 mm 處的 RNFL 厚度較薄（P＜0.05），與對照組及NPDR組相比，PDR組黃斑區(qū)各個檢測點(diǎn)的RNFL厚度均較薄（P＜0.05），見表2。

表2 三組黃斑區(qū)RNFL厚度比較[μm，（±s）]

表2 三組黃斑區(qū)RNFL厚度比較[μm，（±s）]

*與對照組比較，P＜0.05；#與NPDR組比較，P＜0.05。

組別 上方1 mm 下方1 mm 顳側(cè)1 mm 鼻側(cè)1 mm 上方3 mm 下方3 mm 顳側(cè)3 mm 鼻側(cè)3 mm對照組（n=50） 12.08±2.79 23.55±4.47 5.58±1.53 11.88±3.25 42.34±5.59 40.77±5.52 18.67±2.53 45.86±7.47 NPDR組（n=70） 11.37±3.53 22.52±3.66 5.41±1.43 10.22±2.12* 40.37±6.23* 40.54±5.01 17.11±1.12* 43.20±5.26*PDR 組（n=50） 9.92±1.58*# 20.52±3.58*# 4.31±1.50*# 9.25±2.34*# 35.22±3.44*# 35.74±3.34*# 14.76±1.29*# 40.75±6.82*#F值 7.488 7.897 11.229 13.548 4.706 0.715 10.084 7.880 P值 0.001 0.001 0.000 0.000 0.009 0.604 0.000 0.001

2.3 三組視網(wǎng)膜中央動脈參數(shù)比較

NPDR組、PDR組的PSV和EDV均低于對照組，PDR組低于NPDR組（P＜0.05）；RI隨著視網(wǎng)膜病變的加重逐漸升高，NPDR組、PDR組的RI高于對照組，PDR組高于NPDR組（P＜0.05），見表3。

表3 三組視網(wǎng)膜中央動脈參數(shù)比較（±s）

表3 三組視網(wǎng)膜中央動脈參數(shù)比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05；#與NPDR組比較，P＜0.05。

組別 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI對照組（n=50） 12.86±5.47 6.65±1.53 0.60±0.17*NPDR 組（n=70） 9.20±3.26* 4.08±1.64* 0.69±0.21*PDR 組（n=50） 7.75±3.82*# 2.08±0.74* 0.92±0.11*#F值 20.143 35.128 5.169 P值 0.000 0.000 0.007

3 討論

DR是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，糖尿病病因主要是胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起的血糖水平升高，其發(fā)病與年齡增長、營養(yǎng)過剩及化學(xué)毒物等因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗、高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、慢性炎癥等有關(guān)[8]。有研究顯示，糖尿病患者是否會出現(xiàn)DR取決于患病時間長短、血壓、血糖血脂的控制情況和個體差異性，DR會使患者身體其他功能受到不同程度的損傷，尤其是心臟、眼睛、腎功能、腦部等部位的危害。因此早期診斷、及時干預(yù)對降低發(fā)病率和致盲率非常重要[9]。

DR是糖代謝紊亂、血液系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的反應(yīng)，糖代謝紊亂與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥有關(guān)[10]。常規(guī)的血糖監(jiān)測大多采用空腹血糖反映血糖水平，但由于空腹血糖容易受飲食、運(yùn)動及應(yīng)激反應(yīng)等多種因素的干擾，無法全面反映機(jī)體糖代謝狀態(tài)，臨床又通過檢測餐后血糖水平作為監(jiān)測指標(biāo)，但由于其檢測過程比較復(fù)雜，且糖耐量減低時容易出現(xiàn)高血糖癥，使餐后血糖水平診斷效率降低。本研究結(jié)果顯示，NPDR組和PDR組視乳頭區(qū)中央、上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)的RNFL厚度薄于對照組，且PDR組薄于NPDR組，與對照組相比，NPDR組黃斑區(qū)鼻側(cè) 1 mm、上方 3 mm、顳側(cè) 3 mm、鼻側(cè)3 mm處的RNFL厚度較薄，與對照組及NPDR組相比，PDR組黃斑區(qū)各個檢測點(diǎn)的RNFL厚度均較薄（P＜0.05），表明患者在出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之前，視乳頭和黃斑區(qū)的RNFL厚度就已經(jīng)發(fā)生變化，且隨著血管病變的發(fā)生，視乳頭和黃斑區(qū)的RNFL厚度變薄。RNFL是眼球和大腦鏈接的通路，發(fā)揮著人體視覺傳導(dǎo)的重要作用，一旦RNFL出現(xiàn)缺損會嚴(yán)重影響患者的視神經(jīng)和視力，而糖尿病患者高血糖或血糖波動會影響視網(wǎng)膜和眼底的微循環(huán)功能，使患者的眼部組織受損[11-13]。黃斑不同區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度存在差異，正常人在視網(wǎng)膜黃斑中心3 mm處最厚，中心凹處最薄，DR早期是彌漫的組織水腫，輕度DR開始出現(xiàn)視網(wǎng)膜海綿樣增厚，病變程度與血管通透性顯著相關(guān)[14]。另外光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)可無創(chuàng)地顯示中心視網(wǎng)膜的形態(tài)和層次，對視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的橫斷圖像有較高的檢測精度和分辨率，進(jìn)而準(zhǔn)確測量RNFL厚度。本研究結(jié)果還顯示，PSV和EDV隨著視網(wǎng)膜病變的加重逐漸降低，PDR組PSV和EDV低于NPDR組，RI隨著視網(wǎng)膜病變的加重逐漸升高，NPDR組、PDR組的RI高于對照組，PDR組高于NPDR組（P＜0.05），表明視網(wǎng)膜病變越嚴(yán)重，血流速度下降越明顯，RI增高越明顯。EDV表示血流灌注情況，RI表示微血管的阻力變化。NPDR組患者視網(wǎng)膜動脈管徑未發(fā)生變化，呈現(xiàn)低灌注高阻力狀態(tài)，血流速度下降，血管阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧[15]。另外彩色多普勒超聲可顯示結(jié)構(gòu)圖像，同時又可提供血流動力學(xué)信息，將其應(yīng)用在監(jiān)測糖尿病患者血流狀態(tài)中，有助于臨床定量評價DR的改變及早期發(fā)現(xiàn)DR存在。

綜上，對于糖尿病患者，DR患者視乳頭區(qū)和黃斑區(qū)RNFL厚度均異常變薄，視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)異常，其對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較高的診斷價值。