童趣化干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化疼痛護(hù)理對(duì)巨結(jié)腸手術(shù)患兒術(shù)后疼痛、依從性及排便功能的影響

段昀盈 張瑩 張麗弘 余婭仙 吳靜 李艷紅

小兒巨結(jié)腸長(zhǎng)期得不到有效治療，可加重便秘，影響患兒食欲，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，因大便長(zhǎng)期積于結(jié)腸內(nèi)，容易產(chǎn)生大量毒素，引發(fā)腸炎，導(dǎo)致腸穿孔，危及患兒生命[1]。目前，臨床上主要采用腹腔鏡治療，但由于患兒年紀(jì)小，存在依從性差、配合度低等問(wèn)題，增加了治療及護(hù)理難度，甚至影響手術(shù)效果，因此，如何做好患兒干預(yù)，提高其依從性成為臨床研究的重點(diǎn)。疼痛是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，嬰幼兒對(duì)疼痛的耐受力低，因此，規(guī)范化疼痛護(hù)理顯得尤為關(guān)鍵[2]。童趣化干預(yù)是新型護(hù)理模式，主要針對(duì)兒童患者的干預(yù)措施以消除患兒緊張，提高患兒依從性為目的[3]。本研究就對(duì)巨結(jié)腸手術(shù)患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展童趣化干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化疼痛護(hù)理，探討其對(duì)疼痛、患兒依從性、康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年6月在昆明市兒童醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的100例巨結(jié)腸患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]中先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)確診；（2）均行腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)疾病；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并假性先天性巨結(jié)腸病等其他先天性疾??；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）依從性差或中途退出。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組女28例，男22例；年齡1～7歲，平均（4.12±0.44）歲；常見(jiàn)型37例，長(zhǎng)段型10例，短段型3例。觀察組女25例，男25例；年齡1～7歲，平均（4.56±0.71）歲；包括常見(jiàn)型38例，長(zhǎng)段型8例，短段型4例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體為：（1）術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，影像學(xué)檢查明確病變大小、范圍，做好腸道清潔及飲食指導(dǎo)、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持。（2）健康宣教，為家屬及患兒介紹手術(shù)流程、效果、術(shù)后并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除家屬的顧慮，取得其配合。（3）心理疏導(dǎo)，采用通俗易懂的語(yǔ)言專業(yè)解答家屬提出的問(wèn)題，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，評(píng)估患兒心理狀態(tài)，在家屬幫助下，通過(guò)畫畫、動(dòng)畫片、故事書、游戲等方式，平復(fù)患兒情緒，提高患兒依從性。（4）把患兒送至手術(shù)室并幫助其熟悉手術(shù)室環(huán)境，幫助患兒與手術(shù)室護(hù)士建立良好關(guān)系。（5）術(shù)后干預(yù)。密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征，觀察肛門部位變化，對(duì)癥治療并發(fā)癥。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素治療，術(shù)后14 d指導(dǎo)擴(kuò)肛、排便等康復(fù)訓(xùn)練。

在此基礎(chǔ)上，給予觀察組童趣化干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化疼痛護(hù)理，具體為：童趣化干預(yù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)搜集兒童最喜愛(ài)的動(dòng)畫片、游戲等，掌握動(dòng)畫片角色及劇情、游戲背景，詢問(wèn)家屬掌握患兒喜好，結(jié)合治療及護(hù)理目的，合理設(shè)計(jì)游戲干預(yù)計(jì)劃。（1）病房改造，病房?jī)?nèi)張貼或彩繪小朋友熟悉的喜愛(ài)的動(dòng)畫角色圖案，床單被套、桌椅等均采用動(dòng)畫圖案，有棱角的鋒利的地方采用海綿覆蓋或包裹。（2）圍術(shù)期以“英雄改造計(jì)劃”為干預(yù)主題，術(shù)前向患兒介紹“英雄改造計(jì)劃”，并根據(jù)患兒意愿扮演“英雄”，讓患兒自愿配合“英雄改造”。術(shù)前根據(jù)患兒的扮演角色，選擇主題手術(shù)衣，使患兒快速進(jìn)入角色。進(jìn)入手術(shù)室后，告知患兒“改造”需要在手術(shù)室中完成，播放動(dòng)畫片《怪醫(yī)黑杰克》中的手術(shù)室片段，激發(fā)其好奇心，并幫助其熟悉手術(shù)室，消除患兒的緊張感。術(shù)后觀看《小醫(yī)生大玩偶》，讓患兒理解完成“改造”后還需要檢查身體，護(hù)理人員也要及時(shí)把“改造效果”告知患兒，增加其改造信心。用藥指導(dǎo)時(shí)觀看《神奇的藥水》，以游戲方式獎(jiǎng)勵(lì)藥品，告知患兒吃藥才能提高“改造”效果，從而提高患兒的服藥依從性。（3）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患兒恢復(fù)情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，告知患兒“改造”后還需參加“訓(xùn)練營(yíng)”才能最終完成“英雄改造計(jì)劃”成為真正的英雄。訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)由低到高逐漸增強(qiáng)。

規(guī)范化疼痛護(hù)理，具體為：在整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，評(píng)估患兒疼痛，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，根據(jù)患兒的疼痛程度，開(kāi)展規(guī)范化的疼痛護(hù)理。輕度疼痛者可采用轉(zhuǎn)移法，通過(guò)看電視、玩游戲等方式轉(zhuǎn)移注意力而緩解疼痛；中度疼痛者可采用物理療法，如冷敷、按摩等方法緩解疼痛；重度疼痛者需遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療。在用藥過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。尤其要注意的是，由于家長(zhǎng)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知不足，護(hù)理人員應(yīng)為其介紹術(shù)后止痛的重要性、鎮(zhèn)痛藥物的藥理、安全性等，提高家屬的配合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)后疼痛情況，分別在術(shù)后2、6、12、24、48、72 h采用FLACC疼痛評(píng)估量表評(píng)估患兒疼痛，量表共包括腿、面部、哭叫、活動(dòng)、可安慰性等5個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～2分，總分為0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛[5]。（2）比較兩組依從性，在患兒出院前，采用本院自制依從性量表評(píng)估其整個(gè)圍術(shù)期的依從性，總分0～100分，完全依從（＞85分）、部分依從（60～85分）、不依從（25～59分）、完全不依從（＜25分）?？傄缽?完全依從+部分依從。（3）比較兩組排便功能，在術(shù)后6個(gè)月隨訪。排便功能采用Heikkinen評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，共7個(gè)項(xiàng)目，包括每日排便次數(shù)、性狀、污糞、控制排便能力、直腸感覺(jué)、糞便辨別、繼續(xù)治療，每項(xiàng)為0～2分，總分0～14分，優(yōu)（14分）、良（10～13分）、可（5～9分）、差（0～4分）[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括小腸結(jié)腸炎、閘門綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，疼痛評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，排便功能優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

術(shù)后2、6 h，兩組疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 12、24、48、72 h，觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分（±s）]

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對(duì)照組（n=50） 8.44±1.23 7.21±1.17 6.46±1.15 5.19±0.62 4.33±0.41 3.31±0.29觀察組（n=50） 8.35±1.22 7.08±1.12 5.21±0.58 3.71±0.43 2.32±0.26 1.01±0.22 t值 0.813 0.364 6.428 7.682 7.193 7.919 P值 0.205 0.729 0.021 0.013 0.014 0.011

2.2 兩組依從性比較

觀察組總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組依從性比較[例（%）]

2.3 兩組排便功能比較

觀察組排便功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組排便功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

巨結(jié)腸是臨床常見(jiàn)的小兒先天性腸道畸形疾病，由于遠(yuǎn)端結(jié)腸腸管先天或后天狹窄，腸蠕動(dòng)功能減弱，難以排出糞便，糞便瘀滯于近端結(jié)腸腸管，導(dǎo)致腸管變粗變大[7]。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療，把病變腸段切除后吻合正常腸管，從而達(dá)到治療目的，恢復(fù)患兒排便功能。但由于巨結(jié)腸患兒年紀(jì)小、依從性低、疼痛耐受程度不高，術(shù)后容易因疼痛而引起應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)效果[8]。因此，在圍術(shù)期需開(kāi)展有效的針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，才能促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。

童趣化干預(yù)是一種新型的專門針對(duì)兒童的干預(yù)模式，通過(guò)以患兒熟悉的動(dòng)畫、游戲作為切入點(diǎn)，吸引患兒的注意力和興趣，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，從而達(dá)到提高患兒依從性的效果[9]。動(dòng)畫片和游戲是兒童認(rèn)識(shí)新事物的主要途徑，有研究表明，動(dòng)畫片和游戲可有效轉(zhuǎn)移兒童的注意力，可讓患兒短暫忘記痛苦[10]。有研究認(rèn)為，游戲護(hù)理模式符合患兒的需求，滿足患兒的好奇心，在干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)營(yíng)造氛圍，讓患兒扮演喜愛(ài)的動(dòng)畫或游戲角色，有效減輕患兒對(duì)醫(yī)院的恐懼，可快速適應(yīng)并參與其中[11-12]。本研究結(jié)果提示，觀察組患兒術(shù)后12、24、48、72 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，究其原因可能是整個(gè)圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，游戲干預(yù)模式有效轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解了患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感和緊張感，在游戲干預(yù)過(guò)程中，增加了患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和依賴感，從而有效提高患兒依從性，術(shù)后聯(lián)合規(guī)范化的疼痛護(hù)理，大大減輕患兒疼痛，從而有效降低了觀察組的疼痛評(píng)分。

巨結(jié)腸患兒年齡較小，接受能力較低，大多數(shù)患兒對(duì)醫(yī)院有很深的恐懼心理，依從性低，增加了治療和護(hù)理難度，甚至可能會(huì)影響到治療和預(yù)后[13-14]。本研究童趣化干預(yù)采取“英雄改造計(jì)劃”作為主題，了解患兒喜歡的動(dòng)畫或游戲角色，抓住角色形象特點(diǎn)，說(shuō)服患兒把自己“改造”成為“英雄角色”，在圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，以“英雄改造”為基礎(chǔ)設(shè)置趣味性強(qiáng)的游戲，吸引患兒興趣，提高其配合度。本研究結(jié)果提示，觀察組患兒的依從性優(yōu)于對(duì)照組，究其原因，可能是童趣化干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化疼痛護(hù)理通過(guò)動(dòng)畫和游戲方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解患兒疼痛，護(hù)理人員通過(guò)“英雄改造計(jì)劃”引導(dǎo)，患兒參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的熱情較高，不僅有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還能促進(jìn)患兒排便功能的恢復(fù)。本研究通過(guò)為期半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，排便功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，結(jié)果說(shuō)明，童趣化干預(yù)及疼痛護(hù)理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒排便功能。有研究認(rèn)為，對(duì)于年齡小的患者，良好的護(hù)患關(guān)系可得到患兒的信任和依賴，提高其依從性，是順利開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的關(guān)鍵[15]。

綜上所述，巨結(jié)腸手術(shù)患兒行童趣化干預(yù)及規(guī)范化疼痛護(hù)理，可減少患兒對(duì)治療的恐懼，提高依從性，有效緩解患兒術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患兒術(shù)后排便功能恢復(fù)。