宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術治療子宮內膜息肉的效果

程勝花

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是子宮良性疾病，以子宮腔局部內膜過度生長導致的陰道不規則出血和白帶異常為主要癥狀[1-2]。手術治療是其主要的治療模式，術后并發癥會影響女性的正常生活，同時會增加子宮內膜非典型增生、子宮內膜癌和其他惡性疾病發生的風險[3]。因此，及時就診并選擇有效的治療方法非常重要。子宮內膜息肉的藥物治療并不令人滿意。藥物治療通常不能顯著改善患者的癥狀，并可能延緩病情。因此，EP的主要治療方法是手術治療。傳統手術對醫生的技術要求很高，盡管傳統刮宮術可以有效切除EP患者的病灶，但由于術中刮宮術的手術范圍有限，它更可能對正常子宮內膜造成損害，嚴重的情況下，甚至可能引起子宮壁受損。并且容易發生術中的不良事件，例如子宮穿孔、空氣栓塞和肺栓塞，復發率較高[4-5]。子宮內膜造成的損傷瘢痕不利于子宮內膜的修復，需要將其恢復為平坦光滑的表面，從而進一步提高了懷孕卵的著床率，從而提高了妊娠率。但是它在減少月經量方面是較弱的，并且由于不能完全刮除息肉的根部和周圍組織，因此會導致較高的復發率。近年來，一些研究人員表明，EP切除術更有利于該病的預后。宮腔鏡下EP切除術（hysteroscopic endometrial polypectomy，HEP）是近年來的一種新的治療方法，具有創傷小、術后恢復快的優點。但是目前很少有將HEP與傳統程序進行比較的特殊研究[6]。基于此，本文探討HEP治療EP的安全性及其對妊娠結局的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析紅安縣人民醫院2018年1月-2019年12月收治的200例EP患者為研究對象。納入標準：符合“婦科內鏡”中EP疾病的相關診斷標準；術前超聲檢查發現子宮內膜息肉的存在，息肉可能是不孕的唯一原因；至少有不孕史超過1年，并愿意懷孕。排除標準：男性不育引起的不育；拒絕參與研究；嚴重心肝腎功能性疾病。按照治療方式將其分為A組及B組，每組100例。A組年齡24～40歲，平均（31.5±4.2）歲；息肉大小平均（1.03±0.33）cm；數量平均（3.12±0.34）個。B組年齡23～41歲，平均（32.3±3.1）歲；息肉大小平均（1.12±0.12）cm；數量平均（3.01±0.22）個。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

術前準備：手術在月經干凈后的4～7 d，并在手術前1 d的早晚服用米非司酮，50 mg/次，并將其放在陰道子宮頸擴張棒中，所有患者均接受麻醉，對患者的外陰、陰道和子宮進行碘伏消毒。麻醉生效后，夾住子宮頸的前唇以進一步探查子宮頸的深度。之后，將宮頸管擴張，并再次檢查息肉的具體位置、大小和數目。

A組進行傳統的刮宮術：在超聲監測下，采取截石術的麻醉方法，使用刮匙刮除患者宮腔的息肉，以確保息肉被清除干凈，最后，進行常規消毒，并將組織送去進行醫學病理檢查。

B組采用HEP，于月經后4～7 d進行手術治療，以5%葡萄糖作為子宮擴張液，子宮擴張壓力設定為95 mmHg。（1）脊髓麻醉，取截石位，并進行消毒。（2）插入內鏡，以110 ml/min的子宮擴張液的流速進行子宮擴張手術。（3）通過宮腔鏡用環形電極橫切息肉的底部。凝結功率為30～50 W，切除功率為70～80 W。根據息肉及其周圍組織的具體情況，進行電切除，負壓被充分吸引。內窺鏡檢查證實息肉是否已完全去除。（4）手術后，將Foley球囊導管置于子宮腔內，并向球囊內灌注3～5 ml的0.9%氯化鈉注射液，以使其穩定在子宮頸中，需要留置6～7 d。手術后取出組織，進行病理檢查并給予患者抗生素以防止感染。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）月經量、子宮內膜厚度：統計兩組術前及術后3、6、12個月月經量、子宮內膜厚度。（2）復發及不良反應：比較兩組術后1年兩組復發及不良反應（術后感染及宮頸撕裂）發生情況。（3）妊娠率：比較兩組妊娠率，統計兩組術后6、12個月的妊娠率。妊娠率=妊娠/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組月經量比較

術前兩組月經量比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3、6、12個月，B組月經量均少于A 組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組月經量比較[ml，（±s）]

表1 兩組月經量比較[ml，（±s）]

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月A 組（n=100） 327.51±151.34 248.66±87.52 272.79±51.36 302.77±82.35 B 組（n=100） 326.43±150.62 137.58±54.27 169.53±42.16 202.31±67.16 t值 1.031 5.169 4.932 12.301 P值 0.152 0.001 0.039 0.000

2.2 兩組子宮內膜厚度比較

術前兩組子宮內膜厚度比較差異無統計學意義在（P＞0.05），術后3、6、12個月，B組子宮內膜厚度均低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組子宮內膜厚度比較[mm，（±s）]

表2 兩組子宮內膜厚度比較[mm，（±s）]

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月A組（n=100） 10.8±1.6 9.2±1.1 9.9±3.3 10.0±3.6 B組（n=100） 10.7±1.5 6.5±1.2 6.3±2.1 7.2±2.4 t值 1.362 6.572 7.391 9.225 P值 0.157 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組復發及不良反應比較

B組復發率及不良反應發生率均低于A組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組復發及不良反應比較[例（%）]

2.4 兩組妊娠率比較

術后6個月后，B組妊娠率（16.00%）與A組（15.00%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月，B組妊娠率為35.00%，明顯高于A組的 20.00%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組妊娠率比較[例（%）]

3 討論

3.1 EP的治療

EP常見于35歲以上的女性[7]。該病的特征是月經量增加和陰道不規則出血[8-9]。在嚴重的情況下，會導致不孕并影響患者的家庭和生活[10]。目前，宮腔鏡EP切除術和EP刮除術主要用于臨床治療[11]。EP的刮除術使用刮匙除去EP。子宮內膜造成的損傷瘢痕不利于子宮內膜的修復，并將其恢復為平坦光滑的表面，從而進一步提高了懷孕卵的著床率，從而提高了妊娠率[12]。但是它在減少月經量方面是較弱的，并且由于不能完全刮除息肉的根部和周圍組織，因此導致較高的復發率[13]。與刮除EP相比，宮腔鏡EP切除術的優點是：（1）采用錐形電極，并采用電切和電凝術去除息肉根部周圍的組織，也可用于通電。它凝結子宮角并連接血管，進一步避免息肉再生。（2）去除息肉時，可以保護子宮內膜的底部并使子宮內膜的功能層變薄。在保護子宮內膜的基礎上，可以縮小子宮內膜以減少月經量[14]。

3.2 宮腔鏡在EP的應用

宮腔鏡技術的發展變得越來越成熟，由于它具有直接手術，定位準確，診斷率高，術中出血少，并發癥少，速度快等優點，已被廣泛用于EP不孕癥的臨床治療。宮腔鏡電切術是使用環形電極切除息肉的根部，然后用刮匙輕輕刮除子宮腔，然后使用宮腔鏡檢查以確保息肉被徹底清潔，對患者造成很小的創傷，而且復發率低。本研究結果表明，與應用傳統的刮宮術的A組相比，術后1年，B組復發率及不良反應發生率低（P＜0.05）。術后3、6、12個月，B組子宮內膜厚度均低于A組（P＜0.05），表明EP患者HEP治療效果確切，可以減少手術創傷和子宮內膜厚度，減少不良反應的發生，有利于患者的預后。分析的原因是，盡管傳統刮宮術可以有效切除EP患者的病灶，但由于術中刮宮術的手術范圍有限，它更可能對正常子宮內膜造成損害，在嚴重的情況下，甚至可能引起子宮壁受損。隨著宮腔鏡技術的不斷進步，已逐漸應用于EP患者的治療，可有效避免傳統刮宮術的盲目性。外科醫生可以通過宮腔鏡在視覺上觀察病變部位，以準確地去除息肉組織。HEP手術中在宮腔鏡下，可以清晰地觀察到息肉的形狀，可以進行針對性的切除治療，可以縮短手術時間，避免手術中意外碰傷和刮傷，減少了手術出血的發生。促進患者恢復術后健康。另外，HEP可以在手術過程中最大限度地去除息肉組織，避免了手術后息肉的重新生長，并同時減少了子宮內膜的厚度。這與國外的一項研究結論相似[15]。同時，本研究隨訪了兩組術后妊娠情況，術后6個月，兩組妊娠率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后12個月，B組妊娠率高于A組（P＜0.05）。

綜上，HEP治療EP不良反應較少，術后妊娠率高，應積極推廣應用。