多學科聯合早期康復對ICU肺炎合并營養不良老年患者的干預效果

竇微微 亢鳳兵 白娜娜 潘維花 郝愛慈 鈕靜 申青燕 張夢蕊

重癥監護病房（ICU）的患者需臥床或制動，對循環呼吸系統、消化系統、肌肉骨骼、皮膚及認知方面均造成不良后果[1]。對重癥患者進行早期物理治療或活動越來越得到ICU醫生認同[2-3]，但我國醫務人員對ICU早期康復的態度及認知并不樂觀，在三級綜合醫院中，早期康復的臨床實踐率僅50%，而ICU患者實施早期康復比例遠遠低于此[4-5]。為了推動早期康復開展，加快患者康復速度，北京市大興區中西醫結合醫院對ICU老年肺炎營養不良患者在入院24～48 h進行了多學科聯合早期康復治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年1月本院ICU收治的100例肺炎合并營養不良的老年患者。納入標準：（1）年齡＞70歲；（2）微型營養評定（MNA評分）在17分以下，診斷為營養不良；（3）臨床主要診斷為肺炎。排除標準：（1）預計生存期＜3個月；（2）合并甲亢等嚴重代謝異常疾病。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過醫院倫理委員會審查，所有患者均簽署康復治療知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組在住院期間均給予抗炎、化痰、霧化、舒張支氣管等治療[6]。按照機械通氣診療常規予氣管插管、機械輔助通氣治療；按照腸內外營養支持指南予腸內或腸外營養支持，血糖控制在8～12 mmol/L[7]。對照組采用傳統康復治療，每2小時翻身叩背，使用排痰儀祛痰10 min/次，2次/d，根據患者痰液情況進行吸痰護理。觀察組采用多學科聯合早期康復治療，除傳統康復治療外，組織多學科聯合診療，由ICU醫生、呼吸科醫生、消化科醫生、康復科醫生、康復治療師，主管護師及護士共同根據病情及護理條件制定康復計劃并實施早期康復治療。其中ICU醫生、呼吸科醫生、消化科醫生、康復科醫生共同查房，以普通病房康復治療開展情況及《肺康復運動處方指南》為基礎，針對當前患者的病情提出目前所需解決的早期康復治療問題[3，8]。康復科醫生、康復治療師及主管護師查房后共同制定康復計劃，由康復治療師和護士在入院24～48 h內開展早期康復介入，包括氣道廓清、呼吸訓練、咳嗽訓練、主/被動運動訓練、體外膈肌起搏、體位訓練等，并將早期康復情況匯報給ICU醫生。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組治療前后實驗室檢查指標，抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用生化分析儀檢測血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白。（2）比較兩組其他指標，包括腹脹或腹瀉發生率、機械通氣發生率、譫妄發生率，譫妄評估依據ICU意識評估 法（confusion assessment tool for ICU，CAM-ICU）進行評估。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養相關指標比較

治療前，兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后營養相關指標比較[g/L，（±s）]

表2 兩組治療前后營養相關指標比較[g/L，（±s）]

組別 時間 總蛋白 白蛋白 前白蛋白 血紅蛋白對照組（n=50） 治療前 52.38±7.49 25.61±5.69 108.69±40.15 90.38±13.46治療后 58.25±9.06 28.62±9.06 136.62±77.50 99.32±21.88 t值 3.532 1.987 4.098 2.460 P值 0.001 0.049 0.000 0.016觀察組（n=50） 治療前 52.97±6.90 25.26±5.38 111.99±41.99 92.24±12.46治療后 62.33±9.71 32.63±10.78 168.69±75.82 108.86±24.47 t值 5.557 4.325 7.227 4.279 P值 0.000 0.000 0.000 0.000兩組治療前t值 0.411 0.314 0.401 0.719兩組治療前P值 0.682 0.754 0.689 0.474兩組治療后t值 2.169 2.016 2.092 2.056兩組治療后P值 0.033 0.047 0.039 0.042

2.2 兩組發生腹脹或腹瀉、機械通氣、譫妄的例數比較

兩組腹脹或腹瀉、機械通氣、譫妄發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹脹或腹瀉、機械通氣、譫妄的發生率比較[例（%）]

3 討論

隨著ICU患者救治成功率地明顯提高，越來越多的存活患者被發現，由于住院期間缺乏運動，患者機體的心肺功能、胃腸功能及肌肉能力的加速退化，同時引起抑郁、焦慮情緒，形成惡性循環[9]，導致機體一般狀態嚴重衰退，直接影響患者出院后生活質量，增加了患者及社會經濟負擔[10]。國內康復醫學專家積極探索康復治療，認知逐漸提高[11-12]。

文中對多學科聯合早期康復治療（在入院24～48 h內）（其核心內容是運動鍛煉）的研究結果顯示，治療前，兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組腹脹/腹瀉、機械通氣、譫妄發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其原因可能有：（1）多學科聯合早期康復，增加了患者的活動量，有利于促進胃腸蠕動，改善消化道功能[13]。（2）多學科聯合早期康復增加了肌肉負荷，避免肌肉萎縮，提高了呼吸肌力量，改善患者肺功能，促進患者呼吸功能的恢復[14-15]。（3）多學科聯合早期活動利于幫助患者通過體位改變肺通氣方式，促進痰液引流、降低患者肺部菌株定植率而減少肺部感染率[16]。（4）多學科聯合早期康復治療（尤其是呼吸訓練）可促進情緒調節，使患者精神放松，緩解緊張情緒，從而避免譫妄的發生[17-18]。

綜上所述，多學科聯合早期康復治療有利于改善肺炎合并營養不良老年患者的營養及精神狀態，促進呼吸能力的恢復并改善預后，減輕家庭及社會壓力，值得臨床深入推廣應用。