四位一體標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉對股骨骨折患者術(shù)后腫脹的影響＊

韋艷新 黃娟娟 韋貴珠 藍(lán)婉婕 韓苗

股骨是人體內(nèi)長度最長、負(fù)重最大的管狀骨，股骨骨折為骨科常見骨折類型之一，多由暴力事故所致，發(fā)生后患者骨折處疼痛感強(qiáng)烈，日常生活能力和生活質(zhì)量明顯下降，所需康復(fù)時間較長，使得患者在心理、精神、情感發(fā)生極大變化[1]。骨科手術(shù)治療只能為功能恢復(fù)創(chuàng)造必要條件，同時還需要康復(fù)治療，尤其是功能鍛煉才能實現(xiàn)功能最大恢復(fù)。研究表明，科學(xué)有效的功能鍛煉方法可以快速幫助患者恢復(fù)肢體功能，提高患者日常生活自理能力[2]。同時標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉可避免周圍組織粘連，減輕患肢腫脹感和疼痛感，使其早日康復(fù)[3-4]。本文旨在探討四位一體標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式的干預(yù)效果，給臨床提供一定的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河池市人民醫(yī)院于2019年1月-2020年12月收治的80例股骨骨折患者，均符合文獻(xiàn)[5]《骨與關(guān)節(jié)損傷》中股骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受隨機(jī)分組；（2）年齡為20～77歲，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）一般情況可，無心、肝、肺功能不全，無嚴(yán)重高血壓等疾?。唬?）未經(jīng)其他方法治療，對側(cè)肢體無損傷，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他部位的骨折或有多發(fā)傷；（2）不能堅持本方案或接受其他治療方法；（3）有深靜脈血栓；（4）合并有惡病質(zhì)；（5）有精神疾病或不愿配合治療；（6）有嚴(yán)重感染或下肢殘疾。采用隨機(jī)法將其劃分為觀察組（40例）與對照組（40例）。觀察組，男20例，女20例；年齡20～77歲，平均（48.5±5.6）歲；骨折原因：車禍傷19例，摔傷17例，高處墜落傷4例。對照組，男20例，女20例；年齡20～76歲，平均（48.5±5.6）；骨折原因：車禍傷18例，摔傷17例，高處墜落傷5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)士偏重于患者的常規(guī)教育，將患肢抬高，遵醫(yī)囑采用消腫、抗感染藥物治療。

觀察組通過四位一體標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式進(jìn)行干預(yù)。具體如下：（1）組建功能鍛煉團(tuán)隊，包含病區(qū)內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)工作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)擔(dān)任組長和本項目全面統(tǒng)籌工作，同時主導(dǎo)和落實功能鍛煉方案；1名住院醫(yī)師與3名護(hù)士組成1個責(zé)任小組，責(zé)任護(hù)士為小組長，負(fù)責(zé)對本組內(nèi)患者及家屬開展個體化、標(biāo)準(zhǔn)化的功能鍛煉方案制定及實施工作。（2）護(hù)理方法，①評估。于患者入組之后，各個責(zé)任小組應(yīng)和患者、患者家屬間開展充分溝通，說明本項目內(nèi)容、優(yōu)點、意義、開展目的及方法等。對患者及其家屬性格特點、家庭情況、個性特點、對疾病心態(tài)及自控能力開展評估。采取Harris量表、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評估表、Barthel指數(shù)量表和疼痛數(shù)字評分表（NRS）對患者開展評估。②計劃。結(jié)合以上評估結(jié)果并依據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料制定出提綱，后主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和患者及其家屬一同擬定出康復(fù)功能鍛煉有關(guān)路徑表（術(shù)前進(jìn)行肺功能鍛煉和床上排便訓(xùn)練；手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行肺部鍛煉、下肢按摩、足部活動、臀部收縮運(yùn)動、足背屈伸及體位運(yùn)動等；術(shù)后1 d開展肺部鍛煉、下肢按摩、足部活動、臀收縮運(yùn)動、足背屈伸、患肢股四頭肌等長收縮運(yùn)動、髕骨推移運(yùn)動及坐位水平方向移動等；術(shù)后2～3 d除開展術(shù)后1 d的鍛煉內(nèi)容外，還應(yīng)進(jìn)行體位運(yùn)動、床邊患足壓健足上舉訓(xùn)練和被動屈髖訓(xùn)練等；術(shù)后4～7 d進(jìn)行床邊患足壓健足上舉訓(xùn)練、下肢關(guān)節(jié)被動運(yùn)動器（CPM機(jī)）協(xié)助關(guān)節(jié)運(yùn)動、髖部活動、拄雙拐行走和抱大腿屈膝等；術(shù)后8～14 d，進(jìn)行拄雙拐行走、站立位前伸后伸、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)活動度鍛煉；術(shù)后15～30 d進(jìn)行扶欄桿下蹲、仰臥位下空踩自行車、站立位屈膝、弓步練習(xí)、步態(tài)訓(xùn)練和拄單拐步行等。做好方案實施，并對人員職責(zé)開展細(xì)化，制定患者的日鍛煉計劃，并設(shè)立最終目標(biāo)，制定出相應(yīng)措施。和家屬簽署功能鍛煉有關(guān)督導(dǎo)協(xié)議，告知家屬依據(jù)路徑表對患者鍛煉行為開展跟蹤及監(jiān)督，期間產(chǎn)生任何問題能直接和醫(yī)護(hù)人員反映后協(xié)商解決。③實施。術(shù)前1 d由責(zé)任護(hù)士分發(fā)路徑表至患者和其家屬手中，說明鍛煉目的、具體方法及需注意的地方等，同時開展床旁示范，直到患者和其家屬均完全理解并掌握。從手術(shù)當(dāng)日起，于責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)和床旁示范下，陪同家屬幫助患者每日依據(jù)路徑表內(nèi)訓(xùn)練計劃規(guī)范完成相應(yīng)的鍛煉項目，同時做好有關(guān)鍛煉日志的記錄工作。于每周五下午結(jié)合患者的術(shù)后康復(fù)狀態(tài)集中所有鍛煉患者與家屬，由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)開展集體化的功能鍛煉，單次時間在30 min左右?；颊叱鲈汉筘?zé)任護(hù)士需組建微信群，將所有患者及其家屬拉入群內(nèi)，后家屬監(jiān)督患者堅持完成每日鍛煉計劃，同時做好相應(yīng)的日志記錄，并每日拍下鍛煉短視頻在規(guī)定時間發(fā)至群內(nèi)。④質(zhì)量控制。于住院期間由責(zé)任護(hù)士每日對患者鍛煉掌握及執(zhí)行狀況開展檢查，未順利完成當(dāng)日的鍛煉者需分析原因，對于懶惰者予以合理批評和現(xiàn)場督促，確保其立即完成，當(dāng)日護(hù)士下班前必須完成。出院后各組組長在微信群內(nèi)每日開展1次檢查，反饋、總結(jié)和分析本周鍛煉狀況，予以適當(dāng)表揚(yáng)或者批評，在必要情況下予以一對一視頻或語音指導(dǎo)。兩組均連續(xù)干預(yù)10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后3、7 d患肢腫脹情況，記錄術(shù)前及術(shù)后3、7 d患肢腫脹值（患肢腫脹中心之周徑與健肢同一部位周徑之差）和關(guān)節(jié)僵硬（關(guān)節(jié)無法正常活動，活動度降低）出現(xiàn)情況。腫脹程度分為，0度：肢體無腫脹現(xiàn)象，與正常機(jī)體無區(qū)別，屬于正常、無病變的皮膚；Ⅰ度：皮紋存在，但較正常皮膚腫脹；Ⅱ度：皮紋消失伴皮溫升高，腫脹較明顯；Ⅲ度：皮膚硬緊，伴張力性水泡形成[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3 d患肢腫脹情況比較

兩組術(shù)后3 d患肢均有明顯腫脹，但觀察組腫脹程度輕于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后3 d患肢腫脹程度比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后7 d患肢腫脹情況比較

兩組術(shù)后7 d患肢腫脹程度明顯減輕，部分恢復(fù)正常，而觀察組腫脹程度依舊輕于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后7 d患肢腫脹程度比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d患肢腫脹值比較

術(shù)前兩組患肢腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、7 d，觀察組腫脹值明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d腫脹值比較[cm，（±s）]

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d腫脹值比較[cm，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=40） 4.42±1.53 3.28±1.23 1.33±0.16對照組（n=40） 4.36±1.62 3.96±1.14 1.90±0.12 t值 0.170 2.564 18.025 P值 0.865 0.012 0.000

2.4 兩組關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較

對照組關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為25%（10/40），觀察組發(fā)生率為5%（2/40），觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.207，P=0.007）。

3 討論

股骨骨折患者術(shù)后腫脹影響局部皮膚血液循環(huán)，使皮緣壞死，影響傷口愈合，為各種病原菌侵入創(chuàng)造條件，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，嚴(yán)重時可引起骨髓炎，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間[6-8]。創(chuàng)傷骨科實施四位一體標(biāo)準(zhǔn)化模式功能鍛煉干預(yù)護(hù)理，將醫(yī)生的正確指導(dǎo)性、護(hù)士的監(jiān)督示范性、家屬的參與協(xié)助性、患者的主觀能動性和個體差異性有機(jī)的結(jié)合，充分調(diào)動了患者的主動性和積極性，特別是家屬的同步鍛煉，聽取其他患者的現(xiàn)身說法，使家屬掌握了相關(guān)的康復(fù)知識，利于督促與增加患者術(shù)后的功能鍛煉和自我護(hù)理意識，增加了患者對功能鍛煉的興趣和效果[9-11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、7 d，觀察組腫脹程度均輕于對照組，腫脹值及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明四位一體標(biāo)準(zhǔn)化模式功能鍛煉可減輕患者的肢體腫脹，減少關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)。讓患者在不同階段進(jìn)行的每一項康復(fù)訓(xùn)練治療，患者都易于接受，并積極配合，從而大大降低了患者術(shù)后腫脹程度，減少了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。通過四位一體標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式，對股骨骨折患者入院時及時評估全身情況，采用“Harris量表”“Barthel指數(shù)評分量表”“Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表”“NRS”對患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分、日常生活活動能力指數(shù)評分、膝關(guān)節(jié)功能評分及疼痛評估。早期實施標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉護(hù)理指導(dǎo)，按照患者術(shù)后不同階段循序漸進(jìn)，有計劃地進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉，同時，護(hù)理人員能積極鼓勵家屬參與到康復(fù)鍛煉中來，可緩解患者負(fù)面心理情緒，讓患者更好地建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極面對疾病，更好地進(jìn)行日?？祻?fù)，起到事半功倍的效果[12]。

綜上所述，對于創(chuàng)傷骨科骨折疾病而言，四位一體標(biāo)準(zhǔn)化模式功能鍛煉能夠有效減輕患者腫脹程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率降低。