康北高原6～36月齡嬰幼兒貧血現狀及影響因素*

何曉鳳 徐曉都 馬靜 呂敏 袁進 唐丹 劉柯宏 朗卡拉姆 巴蘇則瑪

(1.四川大學華西醫院龍泉醫院·成都市龍泉驛區第一人民醫院，四川 成都 610100；2.甘孜縣人民醫院，四川 甘孜 626700)

貧血是造成健康損失的重要原因[1]。研究表明，貧血已影響到全球約27%的人口[1],以發展中國家的患病率較高(高、中、低收入國家貧血患病率分別為9.1%、25.7%和42.8%)[2]。學齡前兒童是貧血的最高危人群。據統計，2011年，6～59月齡的貧血患兒約為273,200,000,占全球貧血人口總數的42.6%[3]。WHO數據庫顯示，全球5歲以下兒童貧血患病率高達47.4%[4]。缺鐵是貧血的最主要原因，缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia,IDA)占全球所有貧血病例的62.6%[1,5]。IDA不僅嚴重危害嬰幼兒的生長發育，還會對其神經發育、認知功能造成不可逆的損害[6]，使兒童學習能力下降、行為異常,并可延續至成年期。目前，WHO已將IDA列為全球四大營養性疾病之一，IDA亦是我國兒童保健重點防治的疾病之一?！吨袊鴥和l展綱要(2011～2020年)》的主要目標之一為將5歲以下兒童IDA患病率控制在12%以下[7]。多項研究表明[8-10]，中國農村嬰幼兒貧血的患病率仍高，而中國高原貧困地區嬰幼兒貧血現狀的調查研究尚缺少報道。本研究通過調查四川西部康北高原貧困藏區嬰幼兒的貧血現狀及影響因素，為高原藏區嬰幼兒貧血的防治提供循證醫學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1～12月在康北區域醫療中心甘孜縣人民醫院門診首次就診的6～36月齡嬰幼兒。納入標準：①父母同意參與研究且患兒目前未接受貧血治療。②所有嬰幼兒監護人均簽署了知情同意書。排除標準：①早產(<37孕周出生)。②雙胞胎。③既往住院治療(≥1次)。本研究為單中心橫斷面調查研究。該研究得到了四川大學華西醫院龍泉醫院·成都市龍泉驛區第一人民醫院倫理委員會批準(批件編號：AF-KY-201914)。

1.2 數據收集 主要通過收集嬰幼兒門診血常規的檢查結果、人口統計學特征，以及使用預先設計的結構化問卷現場調查嬰幼兒撫養人相結合。由當地藏醫協助藏語與漢語翻譯。調查內容包括嬰幼兒的人口特征、出生信息、貧血相關指標[血紅蛋白(Hb)，平均紅細胞容積(MCV)，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)]、喂養方式、輔食添加，以及妊娠晚期母親貧血、撫養人文化水平及宗教信仰。

1.3 診斷標準 兒童IDA診斷標準依據我國2010年《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[11]：①Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標準，即6個月～6歲<110 g/L。②外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：MCV<80 fL,MCH<27 pg,MCHC<310 g/L。③具有明確的缺鐵原因。④鐵劑治療有效。⑤鐵代謝檢查指標符合IDA診斷標準。⑥骨髓穿刺涂片和鐵染色檢查。⑦排除其他小細胞低色素性貧血。凡符合上述診斷標準中的第①、②項，即存在小細胞低色素性貧血者，結合病史和相關檢查排除其他小細胞低色素性貧血，可擬診為IDA?；鶎訂挝蝗鐭o相關實驗室檢查條件可直接開始診斷性治療,鐵劑治療有效可診斷為IDA。

根據WHO診斷標準[12]，對于6～59月齡嬰幼兒，貧血分度根據Hb劃分：100～109 g/L為輕度貧血，70～99 g/L為中度貧血，<70 g/L為重度貧血。

由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4%。甘孜縣平均海拔3390米，故Hb值需上調13.56%，根據海拔調整后定義本研究中嬰幼兒貧血為Hb<125 g/L(Hb截止值上調15 g/L)，其中Hb 113～124 g/L為輕度貧血，79～112 g/L為中度貧血，<79 g/L為重度貧血。

在研究期間被診斷為貧血及IDA的嬰幼兒被指引至兒科門診進行治療。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。對所有資料均先采用描述性統計分析；使用2檢驗對所有因素對貧血患病的影響進行單因素分析；對通過2檢驗篩選出具有統計學意義的影響因素，納入Logistic回歸進行多因素分析，進一步確定嬰幼兒貧血的獨立影響因素。取雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究收集了2019年1～12月在康北區域醫療中心甘孜縣人民醫院門診首次就診的6～36月齡嬰幼兒共1,012例，其中692例被納入研究，284例父母拒絕參與研究，36例正在接受貧血治療。最后692例中634例(62.6%)納入統計學分析(排除早產患兒28例，雙胞胎6例，既往住院治療24例)。

2.1 嬰幼兒基本特征 本研究中嬰幼兒的中位月齡為12月，男女比例約3∶2,純母乳喂養率極低，輔食添加過早，且以當地主食糌粑為主要輔食添加品種。絕大部分嬰幼兒為藏族，撫養人文化水平普遍低下，且具虔誠的佛教信仰。見表1。

表1 嬰幼兒的基本特征[n(×10-2),n=634]

2.2 嬰幼兒貧血及IDA患病情況 本研究中嬰幼兒的貧血患病率為60.9%(386/634)，IDA占嬰幼兒貧血患病總人數的54.4%(210/386)，6～12月齡為嬰幼兒IDA的高危人群，見表2。

表2 嬰幼兒貧血患病率、貧血分度及IDA患病情況 [n(×10-2)]

2.3 單因素分析 嬰幼兒的年齡、性別、民族、喂養方式、輔食添加時間、撫養人文化水平和嬰幼兒貧血患病明顯相關 (P<0.05)；其余因素無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 嬰幼兒貧血的單因素分析結果[n(×10-2)]

2.4 多因素分析 將單因素分析影響康北高原藏區嬰幼兒貧血的因素納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示嬰幼兒的年齡、性別、民族、喂養方式和撫養人文化水平為嬰幼兒貧血患病的獨立影響因素，見表4。

表4 嬰幼兒貧血的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

目前，貧血依然是全球面臨的公共衛生問題，0～5歲兒童為貧血的主要高發人群[1]。本研究中，嬰幼兒貧血的患病率明顯高于世界平均水平[4]，IDA占貧血患兒總數的54.4%，和既往報道一致[5]。本研究中嬰幼兒貧血的患病率高，考慮和以下因素有關：①低收入狀態。研究開展期間康北地區為國家級五類深貧地區，當地藏民以游牧業為主，父母的低收入狀態明顯影響嬰幼兒的貧血患病情況。早在2010年美國聯邦政府就發現低收入家庭兒童貧血的患病率高，且呈上升趨勢[13]。②高海拔因素?？挡馗咴瓰楦吆０蔚貐^，高海拔因素可能與嬰幼兒貧血患病相關。一項在我國西藏日喀則地區開展的調查研究表明，高海拔地區嬰幼兒營養不良更為顯著，嬰幼兒貧血發生率隨海拔高度上升而增高[14]。Cook等[15]發現，生活在海拔3000米以上的婦女體內鐵儲量比生活在海拔較低地區的婦女減少了1/3。母親體內的低鐵儲量狀態可能導致嬰幼兒先天(孕期)和后天(通過母乳)缺鐵。③喂養方式不當。本研究者中嬰幼兒喂養以單純或混合牦牛奶喂養為主(77.0%)。有證據表明，過早鮮牛奶喂養的嬰幼兒貧血患病率明顯增高[16]，因為與母乳相比，未經強化的鮮牛奶中鐵的生物利用度極低，僅提供10%～20%的吸收率[17]，且鮮牛奶中鈣含量大約是母乳的四倍，牛奶中的鈣和血清蛋白之間相互抑制，從而干擾了鐵的吸收[18]。④輔食添加不及時。本研究中嬰幼兒輔食添加過早的比例高達56.5%，輔食添加過晚的比例為27.4%。Woldie等[19]研究表明，過早和過晚引入輔食的嬰兒比及時引入輔食的嬰兒發生貧血的可能性分別高11.1倍和4.3倍。這是因為大多數消化酶在出生后的前6個月都不充分[17]，在這段時間內引入液體或固體食物會干擾母乳中鐵的吸收；另外，早期補充食物的嬰兒因過早接觸微生物病原體會增加腹瀉的感染風險，從而導致吸收不良[17,20]；而延遲補充食物亦可導致嬰兒血紅蛋白水平較低[21]。⑤輔食結構不合理。盡管本研究中輔食添加種類和數量與嬰幼兒貧血的患病相關性未達統計學差異，但單因素分析結果顯示，以糌粑為主要輔食添加品種，且輔食結構單一的嬰幼兒貧血患病率更高。結果陰性的原因考慮為：研究中嬰幼兒輔食添加品種主要以當地農作物青稞制成的糌粑、面條、饃饃，以及從牦牛奶中提煉制成的酥油為主，而富含鐵元素的肝泥、蛋黃或肉泥，以及蔬菜、水果添加極少。而與食用動物性食物相比，食用含有米、粥和面包的輔食更容易導致貧血，因為這類輔食只含有少量的生物可利用鐵，并且含有抑制鐵吸收的植酸[22]。

本研究中6～12月齡、男孩及撫養人文化水平低下為貧血患病的高危因素，結果與既往報道類似[19,23-25]。6～12月齡嬰兒貧血患病率更高，這可解釋為在這個年齡組的嬰兒身體快速發育，從而增加了對鐵和其他微量營養素的需求，因此貧血易感性更高。已有多篇報道顯示，在嬰幼兒中，男孩比女孩的貧血患病率高[19,23-24]，上述現象的可能解釋是：在生命的最初幾個月里，男孩比女孩更快速的生長增加了他們對微量元素，包括鐵的需求，如果在這一關鍵階段沒有適當的和富含鐵的補充食物來補償這種生理狀態，那么男孩患IDA的風險增高[25]。本研究者中，未接受過教育的撫養人高達79.8%，撫養人尤其母親文化水平低下，導致其缺乏科學的育兒知識，無法合理安排孕期、哺乳期以及嬰幼兒的膳食營養，從而影響嬰幼兒先天和后天對鐵的需求[26]，增加嬰幼兒貧血患病風險。

本研究存在以下局限性。由于受成本和當地檢驗條件限制，我們未檢測血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、紅細胞原卟啉，IDA的患病率可能有偏差。此外，由于語言文化的差異，調查因素的收集結果可能存在一定偏倚。盡管如此，目前關于中國高原貧困地區少數民族嬰幼兒貧血的研究相對缺少，本研究為在康北高原藏區開展的多項目、大樣本的調查研究，其研究結果將為我國高原貧困藏區嬰幼兒貧血的早期防治提高依據。

4 結論

康北高原貧困藏區嬰幼兒貧血問題亟待關注和解決。年齡、性別、民族、喂養方式、撫養人文化水平為嬰幼兒貧血的主要預測因素。建議加強高原藏區基礎設施和衛生保健建設，對有貧血危險因素的嬰幼兒進行選擇性篩查；關注母親營養狀況；提供與貧血有關的健康教育，提倡純母乳喂養，進行嬰幼兒膳食喂養指導，推進健康、及時的輔食喂養；進行預防性個體化補鐵干預，以便更好的控制高原藏區嬰幼兒貧血的發病率。