基于模糊集定性比較分析的我國基層醫療資源配置與經濟協調發展現狀及其影響因素研究

李麗清，趙靈，李佳文，盧祖洵

基層醫療衛生機構是提供基本醫療和基本公共衛生服務的重要載體，是國家醫療衛生服務體系的基石，也是保障居民健康需求的首要環節[1]。2016年10月中共中央 國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，在戰略主題及目標中提出要“堅持以基層為重點”“建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度”[2]。我國衛生資源配置呈“倒三角”狀態[3]，針對基層醫療衛生機構醫療資源匱乏、服務能力不足等問題，我國政府提出了以“保基本、強基層、建機制”為基調的新一輪醫療衛生體制改革，明確了統籌安排、突出重點的改革策略，出臺了一系列重大改革措施，并通過實施分級診療制度、積極推進醫聯體和醫共體建設等具體舉措來促進醫療資源下沉，進而提升基層醫療衛生機構的服務能力[4-5]。我國目前正處于經濟高速增長向高質量發展的過渡階段，經濟發展是促進衛生事業發展與實現國民健康目標的前提和保證，而衛生支出的增長也會相對應地刺激經濟增長[6]，基層醫療衛生機構作為我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，其資源配置的公平、合理及與經濟發展的適應情況也會影響區域經濟發展水平的提升[7]。目前，學者們主要通過泰爾指數、基尼系數方法從基層醫療資源配置與經濟發展的內在聯系[8]、基本醫療服務均等化與經濟增長的相互促進關系[9]等方面對基層醫療資源配置等問題開展積極探索。但現有文獻偏重于考察單個或少數幾個因素對基層醫療資源配置與經濟協調發展的影響，這種單一因果線性關系的分析思路容易忽視實際經濟水平下多個要素協同作用對基層醫療資源配置產生的影響，導致以往關于基層醫療資源配置與經濟耦合協調度的研究結果破碎化現象明顯。基于此，本研究從集合與整體的視角出發，分析全國31個省（直轄市、自治區）的基層醫療資源配置與經濟水平的協調狀況，并采用定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）研究基層醫療資源配置與經濟水平高協調發展的驅動因素和前因構型，重點對比和解釋這些前因構型在高協調發展中的作用，以期為政府部門科學、合理制定醫療資源配置規劃提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究開展時間為2020年11月至2021年4月，數據來源于《2019中國衛生健康統計年鑒》[10]和《2019 中國統計年鑒》[11]。

1.2 研究方法

1.2.1 QCA方法 QCA由美國社會學家RAGIN于20世紀80年代提出，是一種案例導向的方法[12]。QCA方法與傳統的統計分析和定性分析方法不同，其可通過“組態”方式處理有限復雜案例，目前已被廣泛應用于管理學和社會學領域[13]。QCA主要有清晰集定性比較分析（csQCA）、模糊集定性比較分析（fsQCA）、多值集定性比較分析（mvQCA）3種具體方法，相比于csQCA和mvQCA，fsQCA對案例條件和結果的分類不再局限于籠統的二元劃分，而是一種介于變量和案例導向之間、超越定性與定量研究的新方法[14]。fsQCA適用于小樣本數據，可構建出研究題目的影響路徑組合（即因果性關系），解決多個影響因素間的復雜互動性關系，分析特定結果的多種條件變量的組合，研究步驟一般為“標定變量—變量校準—條件檢驗—真值表計算—路徑分析”[15]。

從以上fsQCA方法的優勢與特點來看，該方法可以較好地解釋各省份間的異質性和條件之間復雜的組態效應，亦可深入挖掘我國基層醫療資源配置與經濟協調發展間的復雜因果關系及影響因素。因此，本研究選擇fsQCA方法深入分析各省份能夠達到良性耦合協調的前因條件及組態效應之間的差別，明確影響不同省份基層醫療資源配置與經濟水平耦合協調度的具體路徑。

1.2.2 指標選取與測算 在使用fsQCA進行分析前，需將變量設計為結果變量、條件變量兩大類。

1.2.2.1 條件變量 醫療資源指與維護公民身心健康有關的資源，主要分為衛生人力資源、衛生物力資源、衛生財力資源三大部分[16]。為準確評價基層醫療資源配置與經濟水平之間的協調關系，本研究組以中國知網為基礎，以基層醫療資源配置指標、醫療資源配置效率、醫療資源配置評價、經濟發展評價指標為關鍵詞進行檢索，篩選被引率較高文獻所使用的指標，同時考慮指標的可獲得性，結合基層醫療資源配置的實際情況，兼顧指標體系設計的目的性、系統性、層次性，分別從人、財、物3個角度選取執業（助理）醫師數、注冊護士數、財政補助收入、床位數、基層醫療衛生機構數作為衡量基層醫療發展情況的指標，同時選擇地區生產總值、地方財政收入、人均可支配收入、人均國內生產總值（GDP）作為衡量地方經濟發展水平的指標。

1.2.2.2 結果變量 本研究選取的結果變量為全國31個省份的基層醫療資源配置與經濟水平的耦合協調度D。具體測算方法如下：

（1）由于各指標量綱不同，指標間不具有可比性，需對指標進行無量綱化處理[17]。因此，借助熵值法對評價指標權重進行處理，再通過綜合評價函數方法得出發展水平的標準化得分。根據各指標權重Wj和標準化得分xij〔i（i=1，2，3……m）表示地區，j（j=1，2，3……n）表示評價指標〕，采用線性加權法，計算各省份基層醫療資源配置、經濟水平兩個子系統的綜合評價指數ui，ui越大表示系統發展水平越高。

（2）耦合度模型是一個物理模型，用來描述系統或系統內部要素之間相互作用、彼此影響的程度[18]。根據基層醫療資源配置子系統的綜合評價指數u1、區域經濟水平子系統的綜合評價指數u2，建立兩個子系統之間的耦合度模型，計算耦合度C。C的取值范圍為[0，1]，C越大表示兩個子系統間的關聯程度越大。

（3）由于耦合度模型無法判別各子系統是在何種發展水平之下的協調，為全面體現我國基層醫療資源配置和經濟發展的協調關系，引入耦合協調度模型，計算耦合協調度D。D的取值范圍為[0，1]，以[0，0.4]為失調衰退區間，（0.4，0.6]為過渡調和區間，（0.6，1.0]為協調發展區間[19]。公式③、④中，T為基層醫療資源配置與經濟發展整體綜合評價指數，α、β分別為兩者的貢獻系數，且α+β=1。

1.2.3 變量校準 fsQCA的結果是集合關系而非變量，因此需要結合各省份的實際情況對變量進行校準，并將原始數據從變量維度轉化為集合維度，賦予其集合隸屬度[20]。本研究采用四分位法直接對各變量進行校準，即對9個條件變量和1個結果變量的樣本數據分別取下四分位數（P25）、中位數（P50）、上四分位數（P75）作為完全不隸屬、交叉點、完全隸屬的3個校準點，得出所有變量的模糊集賦值結果。

1.3 統計學方法 采用Excel 2017軟件錄入數據，并進行耦合協調度D和綜合評價指數ui的計算，采用fsQCA 3.0軟件進行數據分析。校準后數據皆以[0，1]表示。采用必要性檢驗，當一致性接近于0.9時，前因條件被認為是重要的必要條件。將一致性閾值設定為0.8[21]，將概率邊緣指數（PRI）一致性閾值設定為0.70[22]，案例閾值設定為1，最終明確核心影響因素，尋找高信任度組態。

2 結果

2.1 變量的賦值與校準 （1）2018年，我國基層醫療資源配置和區域經濟水平兩個子系統9個條件變量的原始數據見表1。（2）2018年，東部地區11個省份中，5個省份處于協調發展區間、4個省份處于過渡調和區間，江蘇（0.81）、廣東（0.86）的耦合協調度＞0.80，海南的耦合協調度較低（0.24）；中部地區8個省份中，4個省份處于過渡調和區間，耦合協調水平最高的為河南（0.64），最低的為黑龍江（0.35）；西部地區12個省份中，6個省份處于失調衰退區間、5個省份處于過渡調和區間、1個省份處于協調發展區間，西藏（0.16）和寧夏（0.20）的耦合協調發展處于西部地區乃至全國最低水平（表2）。（3）經四分位法得出的各變量的模糊集賦值情況見表3。

表1 2018年我國31省份基層醫療資源配置和區域經濟水平兩個子系統9個條件變量的原始數據Table 1 Original data of nine conditional variables associated with the interconnection and coordination level of two subsystems of primary care resource allocation and economic development in 31 regions in China，2018

表2 2018年我國31省份基層醫療資源配置與經濟發展耦合協調度Table 2 Degree of interconnection and coordination between primary care resource allocation and economic development at the regional level in 31 regions in China，2018

表3 原始條件變量和結果變量校準后的模糊集隸屬分數Table 3 Membership score of fuzzy set after calibration of original condition variables and outcome variable

2.2 單個變量的必要性分析 必要性檢驗即檢驗結果變量的必要條件變量，反映的是兩種變量的交集在模糊集合中所占比例，即覆蓋率。通過必要條件檢驗可知，在促進耦合協調發展的分析中，地區生產總值、地方財政收入兩個條件變量的一致性結果＞0.9（表4）。

表4 單個條件變量的必要性分析Table 4 Necessity analysis of single conditional variable

2.3 組態分析 fsQCA依次得到3個解：復雜解、簡約解、中間解（表5）。從組態分析結果可得到4種條件組態，一致性指標均＞0.8，表明原因條件的4種組合均為促進基層醫療資源配置與經濟耦合協調發展的充分條件。全部條件組合構成的總體一致性和總體覆蓋率分別為0.983 606和0.676 692，即所有條件組合能夠解釋約67.7%的案例，對于結果變量耦合協調度的產生具有較高的解釋力度。根據4種條件組態，可歸納出3種促進協調發展的產生路徑。

表5 促進影響基層醫療資源配置與經濟發展耦合協調的組態Table 5 Configurations of conditional variables possibly promoting the interconnection and coordination of primary care resource allocation and regional economic development

路徑一：基層醫療資源配置驅動路徑。

組態1：床位數*執業（助理）醫師數*注冊護士數*基層醫療衛生機構數*財政補助收入*～人均可支配收入*～人均GDP（* 表示“且”，～ 表示“非”）。該路徑為基層醫療資源配置驅動型，其中注冊護士數為基層醫療資源配置與經濟達到高協調發展水平的根本影響因素。路徑表明基層醫療資源配置充足時，協調發展不受地區生產總值和地方財政收入的影響，且由于人口總量過多與城鎮化率低導致的農村人口數量過大，人均可支配收入和人均GDP則會因此失去影響效力。河南、四川、河北、廣西為該條件組態的典型案例。

路徑二：基層醫療資源配置與經濟權衡型路徑。

組態2：～床位數*～執業（助理）醫師數*注冊護士數*基層醫療衛生機構數*～財政補助收入*地區生產總值*～人均可支配收入*人均GDP。組態3：執業（助理）醫師數*注冊護士數*基層醫療衛生機構數*財政補助收入*地區生產總值*地方財政收入*人均可支配收入*人均GDP。該路徑為基層醫療資源配置與經濟權衡型，表明此時高協調發展實際上是基層醫療配置和區域經濟均具備相應規模、互相權衡的表征，注冊護士數和地區生產總值為根本影響因素。代表省份為陜西、廣東、山東、浙江、江蘇、湖北。

路徑三：經濟發展驅動路徑。

組態4：～床位數*～執業（助理）醫師數*～注冊護士數*～基層醫療衛生機構數*財政補助收入*地區生產總值*地方財政收入*人均可支配收入*人均GDP。該路徑為經濟發展驅動型，表明當整體經濟發展水平足夠高時，即使基層醫療資源配置失去影響效力，也能導致總體為高協調發展水平，其中地區生產總值和地方財政收入為根本影響因素。北京和上海為該條件組態的典型案例。

3 討論

居民健康需求是一種持續的社會需求，是促進社會經濟可持續發展的重要因素，因而基層醫療資源配置與經濟發展存在著相互影響、相互制約的關系。我國人口眾多，國家醫療衛生事業經費支出占財政支出的比例較低，醫療衛生資源稀缺、供給不足。基于QCA方法對我國東、中、西部31個省（直轄市、自治區）基層醫療資源配置與經濟協調發展現狀進行分析，在必要性條件檢驗中，地區生產總值、地方財政收入兩個條件變量的一致性結果均＞0.9，表明該兩個變量是促進耦合協調度這一結果變量的必要條件，可初步認為地區生產總值較高的地區通常基層醫療配置與經濟發展的耦合協調性會更高，且地方財政收入的增加會促進基層醫療資源配置與經濟耦合協調發展。組態分析結果顯示，存在4種條件組態可以促進基層醫療資源配置與經濟高協調發展，又可將這4種條件組態明確為基層醫療資源配置驅動型、基層醫療資源配置與經濟權衡型、經濟發展驅動型3種路徑，可以此為依據，構建市場經濟條件下中國特色區域醫療衛生資源高效配置框架，為我國正在進行的醫療衛生體制改革提供思路。

3.1 加強基礎設施建設，推進醫療衛生資源均等化首先，在加強基礎設施建設、優化基層醫療資源配置等方面，政府應當發揮主導作用，統籌推進基層醫療資源改革。正確引導醫療資源下沉，增加基層醫療衛生機構數和基層醫療衛生機構床位數，進而提高總體公共衛生服務能力。其次，為促進基層醫療資源的均衡發展，各省份衛生健康行政部門需因地制宜地指定各自醫護人員職業發展規劃，改善醫護人員人才緊缺的現狀，并加強護理隊伍建設，提高注冊護士總量及人均擁有量，以彌補基層醫療衛生機構臨床工作缺口，并推進分級診療制度建設，著力解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。

3.2 明確基層醫療資源配置與經濟水平協調發展重點任務，提高發展協同性 經濟發展是基層醫療體系建立健全的基礎，而醫療資源配置的提升也能確保推動經濟水平進一步發展，二者相輔相成、相互依存。因此，各地區應深入加強對基層醫療資源配置與區域經濟協調發展狀態的研究，應建立與當地經濟發展水平相適應的醫療衛生投入機制，并保證該機制的有效性和可行性。此外，政府需確保對經濟欠發達地區的扶持政策落地，尤其在醫療政策制定及醫療區域劃分中加大傾斜力度，從而促進各省份醫療資源協調、均衡、可持續發展。

3.3 積極響應國家或省域區域發展戰略，打造經濟增長新模式 為達到醫療資源配置與經濟水平高協調發展，對于經濟欠發達地區應積極探索經濟發展道路，提高地區生產總值和地方財政收入。地區生產總值是衡量地區經濟發展水平的標尺，一定程度上影響各地區衛生資源總量。而居民消費水平對地區生產總值具有拉動作用，因而政府應加緊出臺惠民政策，轉變居民消費觀念，理順消費渠道關系，提倡和宣揚積極的消費理念，引導居民正向消費。同時，各地政府還需探索地區資源稟賦差異，著重發展本地優勢產業，合理確定地方收入規模結構，建立健全地方收入征管格局，以達到增加地方財政收入的目的，從而帶動基層醫療資源配置的全面發展。

作者貢獻：李麗清、盧祖洵提出選題方向，負責研究設計和可行性分析，對文章進行質量控制；趙靈負責數據收集、整理及統計學分析，進行論文撰寫與修訂；李佳文參與數據的收集與整理；李麗清、趙靈、李佳文、盧祖洵負責全文校對。

本文無利益沖突。