基于紐曼理論的護理模式對腹腔鏡胰十二指腸切除術壺腹周圍癌患者預后的影響

閆淑夢，楊麗娜

壺腹周圍癌（VPC）生長在十二指腸乳頭、乏特壺腹、胰管開口、膽總管的下端以及十二指腸的內側壁癌總稱，在癌腫比較小的時候，能夠引起膽總管、主胰管發生梗阻，出現黃疸，該病的發病年齡在40～70 歲，男性較多；患者主要臨床癥狀為黃疸、上腹痛、發熱、體重減輕、膽囊腫大等［1］。腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）應用較完善的腹腔鏡技術，完成胰十二指腸的切除術，是腹腔手術中最復雜的，也是能夠有效治療VPC 的方法［2］。近幾年，該技術在我國得到迅速開展，許多醫院也計劃開展LPD，以明確開展LPD 的可行性以及安全性。但存在解剖胰腺位置特殊、手術復雜，學習LPD 曲線時間長等問題，國內開展LPD 存在規范性的不足，延緩患者術后的康復，誘發術后并發癥［3］。紐曼理論護理模式是新型的護理模式，在國內外已廣泛用于臨床護理和康復的治療中，紐曼護理最大程度減少護理對象的壓力以及刺激，使患者在生理和心理上處于穩定、安全的狀態［4］。本研究將紐曼護理模式應用于80 例實施LPD 手術的壺腹周圍癌患者。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3 月至2018 年3 月收入連云港市第一人民醫院的80 例壺腹周圍癌患者為研究對象。根據患者護理模式分為2 組，其中觀察組40 例，年齡（48.1±3.0）歲，范圍26～80 歲，病程為（1.4±0.2）年，男性21 例，女性19 例，高分化28 例、中分化9 例、低分化3 例，體重指數（BMI）為23.5±3.3；對照組40 例，年齡（48.1±2.5）歲，范圍26～81 歲，病程（1.3±0.7）年，男性20 例，女性20 例，高分化27 例、中分化8 例、低分化5 例，BMI 為23.3±3.5。2 組患者的年齡、性別等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準（20140218），全部患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：（1）患者符合壺腹周圍癌的診斷標準；（2）均準備實施LPD 手術；（3）患者有腹痛、黃疸、發熱或寒戰等情況；（4）病歷等資料較完整；（5）患者在護理后，精神意識較好，能獨立完成評分量表。

排除標準：（1）患有其他比較嚴重的心肝腎功能障礙；（2）腦外傷、意識不清的患者；（3）其他的惡性腫瘤；（4）不愿意接受試驗。

1.2 護理方法

對照組實施傳統的護理照護。詳細記錄患者藥物過敏史；術后24 h 密切監測，每30 min 測量脈搏、血壓1 次，平穩1～2 h 后監測。如血壓出現下降，應加快輸液的速度，糾正血容量的不足，觀察患者的傷口有無滲血，考慮是否有內出血，并及時通知到醫生。

觀察組由在對照組的基礎上采用基于紐曼理論的護理模式。（1）培訓組員。由護士長召開會議，成員包含主管護士1 名、護士3 名。護士長詳細介紹紐曼護理的流程：首先，評估及分析患者的生理和心理，從中剖析出具體的應激性壓力。通過上述的基礎構建干預措施，提出三級護理方案。（2）評估與壓力相關的因素。在手術前，對患者進行訪視溝通，通過患者客觀的生化指標與口述，剖析出患者壓力來源，進行正確指導。其壓力來源包括：自身的內源性壓力；缺乏對相關手術知識的認識；擔心自身病情惡化產生失望情緒；人際交流的壓力；經濟層面上的壓力。（3）一級護理：盡量的減少、避免發生人體接觸，強化其機體的防御能力。在術前，護士應正確評估患者的心理和生理狀態，囑以常規的準備。手術室的護士于術前對患者開展訪視護理，了解患者病情，向患者介紹手術流程及與麻醉相關事件，從而減弱患者的思想負擔。（4）二級護理：是紐曼系統中最核心的措施，強化患者對外界刺激的能力，減弱壓力性的事件給予人體的刺激。指導患者調整情緒、心態。（5）三級護理：保證患者的身體各個系統的穩定，加快術后的康復，其中術前向患者介紹相關疾病的知識和手術方式，耐心為患者解答相關問題，減輕其對手術的恐懼；并積極疏導患者的緊張、焦慮等不良情緒，為其介紹過往的成功手術病例提高其治療信心；手術過程中根據患者具體的身體情況和手術需要的麻醉手段，嚴格進行無菌操作；術后告知患者手術的具體情況，24 h 內進行營養液輸注治療，保持營養液在39℃左右，將滴速調節在合適范圍，防止患者發生惡心、腹瀉不良反應。并實施胃腸減壓，實時關注患者的身體情況，若發現異常立刻告知醫生；定期給患者擦汗、翻身及按摩等，保障手術區域的皮膚干燥，定期換藥；采用硬膜外鎮痛等多模式鎮痛技術，進行充分鎮痛，待麻醉作用消失后協助患者取半臥位，每2 h 翻身1次；在手術1 d 后拔出胃腸的解壓管，進食全流質的食物，協助患者坐于床邊；情況較好的患者可在術后第1 天拔除尿管走動，第2天下床活動，第3 天下床行走10 min，隨后依據患者的具體情況增加鍛煉強度；檢查無膽汁漏的患者可以拔除引流管；等到患者無發熱，能夠進食半流質的食物，無腹脹，能夠自由活動，再出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸功能 在患者術后，觀察2 組患者下床的活動時間，術后肛門排氣時間，術后拔除引流管時間，術后住院時間，術后30 d 死亡率。

1.3.2 心理情況 在干預前，2 組患者均第8 周接受漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)測評，該量表用于對患者焦慮、抑郁狀態進行評估，采取5 級法進行評分，分值高，焦慮程度明顯，HAMD 和HAMA 量表總分為100 分；患者的情感狀況越差，得分越高。

1.3.3 生活質量評分 采用世界衛生組織生活質量量表（WHOQLQ）［5］評價患者的生活質量，包括心理、環境、生理、社會關系、獨立性五個方面，滿分15 分，分數高則質量高。

1.3.4 并發癥 觀察2 組患者的術后并發癥(出血、胰液漏、腹腔感染、膽汁漏、胃排空障礙)。

1.4 統計學處理

本研究所有數據均采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立資料t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況

觀察組患者的各項恢復指標較對照組更優，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 對照組與觀察組患者術后恢復情況比較（d，± s）

表1 對照組與觀察組患者術后恢復情況比較（d，± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數40 40術后下床活動時間2.0±0.4 1.5±0.5 4.939＜0.01肛門排氣時間3.7±0.5 2.4±0.6 10.527＜0.01拔出引流管時間6.1±1.7 4.1±1.2 6.079＜0.01下床時間8.1±1.6 5.3±1.5 8.074＜0.01

2.2 心理情況和生活質量

進行護理后，2 組患者HAMD 評分下降，WHOQLQ 評分明顯上升（P＜0.05），且觀察組評分改變幅度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 對照組與觀察組患者HAMD 和WHOQLQ評分比較(分，± s)

表2 對照組與觀察組患者HAMD 和WHOQLQ評分比較(分，± s)

注：HAMD 為漢密爾頓抑郁量表，WHOQLQ 為世界衛生組織生活質量量表

HAMD WHOQOL 評分組別例數護理前60.3±8.5 60.5±7.8 0.110 0.913 P 值0.002＜0.01護理后55.3±5.5 49.6±5.1 4.806＜0.01 t 值3.123 7.397對照組觀察組t 值P 值40 40護理前7.89±2.14 7.94±2.12 0.105 0.917護理后9.34±2.21 14.34±2.53 9.413＜0.01 t 值2.981 12.263 P 值0.004＜0.01

2.3 并發癥

觀察組患者各項并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組與觀察組并發癥發生情況比較［例(%)］

3 討論

手術治療是治療壺腹周圍癌的主要手段，首選的是切除胰十二指腸術。LPD 比較復雜、并發癥的發生率較高，術后病情復雜。紐曼護理模式是開放式的護理模式，由患者個體、壓力源及對壓力的反應組成，患者在受到本身、人際之間、壓力源的刺激后，樹立防御機制，產生生理、精神上的壓力，表現出失落、焦慮、抑郁，而紐曼護理系統有助于解除患者的心理負擔［6］。

術后恢復情況和并發癥發生情況顯示，觀察組患者的各項恢復指標較對照組更優，差異有統計學意義（P＜0.01），而不良反應發生率較對照組低（P＜0.05），提示紐曼護理理論能顯著改善患者胃腸道癥狀，促進病情恢復。術后的關鍵是下床、鎮痛、拔除引流管。良好的鎮痛可以保證康復，主張硬膜外的鎮痛、自控鎮痛泵等方式，效果良好；此外，良好的鎮痛使患者下床活動，促進患者恢復胃腸功能，防止肺部發生感染，降低患者的住院費用。而腹腔引流管術術后早期有并發癥，如出血等，應同時引流腹腔積液，以降低腹腔感染；但有研究證實腹腔引流管會導致逆行感染，增加腹腔感染機會；同時，放置腹腔引流管使體內的蛋白質隨著腹腔積液流出，導致低蛋白血癥加重，影響術后的活動，住院的時間也延長。切除胰十二指腸術后發生胰液漏、膽汁漏等的機率較高［7-8］。

在患者進行護理后，2 組患者的HAMD 評分下降，WHOQLQ 評分明顯上升（P＜0.05），且觀察組評分明顯優于對照組（P＜0.01），提示該種護理方式改善患者的不良情緒和生活質量，促進病情恢復。分析其原因：（1）減輕患者的壓力，平衡患者的心態；（2）減輕患者的疼痛；（3）改善患者的治療環境，提高患者生活質量［9］。

首先，護士以循證為導向，評估壓力源事件，明確相關的壓力性因素，開展針對性的干預，達到護理服務，使患者的生理和精神層面有好的體驗。其次，紐曼的三級護理系統：護士從患者用藥、飲食等角度，向患者介紹系統的知識體系，有效減輕負擔，達到緩解壓力源的目的［10］。紐曼護理系統的主要內容在于二級護理，其護理關鍵點在于提高個體對外界應激的反應，讓患者盡快適應外源性應激事件，緩解壓力源之類的因素；由于手術以及腹腔鏡相關并發癥的連續影響，導致患者出現嚴重的不良情緒，指導患者自覺調控自己的情緒及心理狀態，配合手術治療，塑造自信心和認同感；最后，在二級護理的基礎上，三級護理進一鞏固患者對應激事件的心態，能夠自主地調整患者的心理功能，保證患者的心態穩定，提高患者的自信心，在該階段，充分調動患者家屬積極參與，以優良的心態面對［11-12］。紐曼系統作為一個獨立開放的系統伴隨著模式的更新，使患者的心理狀態趨于平穩化，以積極、樂觀、從容的心態面對治療，改善患者精神，使患者產生舒適感［13］。

綜上所述，采用基于紐曼理論的護理模式能顯著改善患者術后機體恢復情況，改善負面情緒，提高生活質量，降低不良反應發生率，是一種值得推廣和應用的有效護理措施。