慢性肝病與骨質疏松癥

●北京醫院骨科主任醫師、教授 張耀南

肝性骨病是慢性肝病的常見并發癥之一，是肝病患者發生的有關骨代謝異常的病理變化，臨床主要表現有骨質疏松癥、骨量減低及骨軟化癥等，嚴重者可增加骨折風險，影響患者的生活質量和預后。骨軟化癥是骨礦化不全引起骨生長停止，由于臨床罕見，本文重點討論慢性肝病與骨質疏松癥。

骨質疏松癥的定義及診斷標準

世界衛生組織將骨質疏松癥定義為以骨密度（BMD）降低為特征的全身性骨骼疾病，臨床表現為疼痛、脊柱變形和骨折風險等。疼痛主要表現為腰背酸痛或全身疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限；因椎體壓縮性骨折，患者可出現身高變矮或駝背等脊柱畸形。骨質疏松還會對患者的心理狀態產生一定的影響，表現為恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。病情進展加重則可能發生脆性骨折，骨折好發于椎體、髖部和橈骨遠端等處。

骨質疏松癥的診斷，主要基于骨密度的測定、脆性骨折的發生和血液骨代謝指標的檢測等。目前，國際上公認的骨密度測量方法是雙能X 線吸收法（DXA），其測量值T 值/Z 值為診斷的金標準，主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端，也可測量前臂遠端和肱骨近端。

中國《原發性骨質疏松癥防治指南》（2017 版）指出，對于絕經后女性、≥50 歲男性的判定標準以T 值劃分：T 值≥-1.0 為正常，-2.5＜T 值＜-1.0 為低低骨量，T 值≤-2.5 為骨質疏松，T 值≤-2.5+脆性骨折為嚴重骨質疏松；對于兒童、絕經前女性和＜50 歲男性骨密度水平的判斷建議用Z值表示，Z＜-2為“低于同年齡段預期范圍”或低骨量。

T 值=（實測值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/ 同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。

Z 值=（實測值－同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標準差。

2020年，美國內分泌臨床醫師協會（AACE）更新了骨質疏松診療指南，弱化T 值的診斷價值，強調在排除其他代謝性骨病的情況下出現脆性骨折，甚至骨密度T值正常也可診斷骨質疏松癥；患者根據T 值≤-2.5診斷為骨質疏松癥后，即使后續檢查T 值高于-2.5，仍不改變骨質疏松的診斷；患者T值在-2.5～-1.0之間，采用骨質疏松性骨折風險預測簡易工具（FRAX），評估結果為骨折風險增高時（高于本國家特異性閾值）也可以診斷為骨質疏松癥。

不同病因的慢性肝病與骨質疏松癥

在慢性肝病患者中，不同的病因及不同的疾病階段對骨代謝影響是不同的。在多種因素作用下，患者的成骨和破骨細胞活動失衡，使骨量減少，骨質疏松持續進展，嚴重可致脆性骨折發生。

慢性肝病合并骨質疏松癥的發生率為12%～55%，骨折發生率為5%～20%。其中，以原發性膽汁性膽管炎（PBC）、酒精性肝硬化、慢性乙型肝炎肝硬化較為常見。

資料表明，原發性膽汁性膽管炎患者合并骨質疏松癥的發生率為13%～51.5%。北京地壇醫院一項研究顯示，40 例原發性膽汁性膽管炎患者與年齡、性別匹配的無肝病對照組相比，腰椎（L1～L4）和髖關節不同部位骨密度均顯著低于對照組，骨量減少18 例（45.0%），骨質疏松16 例（40.0%），5 例發生脆性骨折；對照組骨量減少9例（22.5%），骨質疏松2例（5.0%），無脆性骨折發生，2 組差異有統計學意義。

中國臺灣地區的一項長達11年涉及3.6萬例乙肝病毒（HBV）感染患者、14.5萬例無HBV感染（對照）的隊列研究，在校正年齡、性別、藥物、共病（如糖尿病、高血壓、高脂血癥、肝硬化）等危險因素后，HBV 感染患者患骨質疏松的風險是對照組的1.13倍。

一項觀察男性酒精性肝硬化的研究發現，肝硬化患者骨密度顯著低于對照組，骨質疏松癥發生率為39.4%。

慢性肝病合并骨質疏松癥的防治

慢性肝病合并骨質疏松癥患者的早期癥狀，如腰背酸痛等，是非特異性的，極易被忽略。一旦發生脆性骨折，可致殘或致死，嚴重影響生活質量。因此，做好預防更為重要且更為現實。

初級預防：尚無骨質疏松癥但具有骨質疏松癥危險因素者，應防治或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第一次骨折。

二級預防：指已患有骨質疏松癥或發生過脆性骨折，防治目的是避免發生骨折或再次骨折。

1.積極治療原發病 對于慢性乙型肝炎，抗病毒治療可改善肝功能，但要注意某些抗病毒藥物如阿德福韋酯（ADV）、替諾福韋酯（TDF）對骨密度的影響，骨質疏松高危人群不建議服用。對于原發性膽汁性膽管炎患者，使用熊去氧膽酸可以減輕膽汁淤積，增加維生素D 及鈣的吸收。酒精性肝病患者，通過戒酒，增加營養，可改善肝功能，促進鈣和維生素D的吸收，有利于預防骨質疏松。

2.高危人群骨密度檢查 建議對曾經脆性骨折、絕經后、需長期使用糖皮質激素治療（>3個月）、初次診斷原發性膽汁性膽管炎、肝硬化、肝移植術前患者均應檢測骨密度。具有上述危險因素而骨密度正常者應2～3年后復查，應用大劑量糖皮質激素者，應1年后復查。

3.一般治療 包括調整生活方式，增加營養、運動、陽光照射，避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒等。骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）是必需的，建議每日補充鈣劑（800～1200mg）與活性維生素D3（骨化三醇0.25～0.5μg）。活性維生素D3 因不受肝腎功能的影響，更適用于慢性肝病患者，治療期間應監測血鈣。

4.抗骨質疏松藥物治療 基本可分為兩大類：抑制骨吸收的藥物（如鮭魚降鈣素注射劑，雙磷酸鹽口服劑和注射液，地舒單抗注射液等）和促進骨形成的藥物（如特立帕肽注射液等）。適應證為發生過脆性椎體或髖部骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3 處）T 值≤-2.5；骨量減少者且具備以下情況之一：①發生過肱骨上段、前臂遠端或骨盆骨折者；②FRAX 工具計算未來10年髖部骨折概率≥3%，或任何主要骨質疏松性骨折概率≥20%。在應用以上藥物抗骨質疏松時，可以通過定期檢查骨密度、骨代謝指標等方法監測療效，酌情調整治療方案。

總之，與慢性肝病相似，骨質疏松癥也是一種悄無聲息的慢性骨骼疾病，而慢性肝病患者是骨質疏松癥的高危人群，慢性肝病患者需高度關注骨健康狀況，及時進行骨密度檢查和骨代謝指標的監測，做到早篩查、早診斷、早防治。