形成性評價在醫學生臨床實習中的應用探索

向維聶 熊旺鑫 楊耀防

1九江學院醫學部，九江 332000；2九江學院，九江 332000

臨床實習主要是指臨床醫學專業學生，在基礎醫學和臨床醫學基本理論知識系統學習結束后，在臨床教學基地進行為期一年的臨床實踐活動，學生在臨床帶教教師的監督和指導下，接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷和住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、開具醫囑和處方，對患者實施有關診療操作、參加有關手術等。因此，醫學生臨床實習是一個龐大、復雜的教學過程，具有系統性、綜合性、實踐性、社會性等特點，且時間跨度長、學科跨度大、人員較分散，是醫學教育教學環節質量評價與控制的難題。

形成性評價(formative assessment)最初是由美國評價學專家斯克里(G.F. Scriven)在其1967年所著的《評價方法論》中提出的。形成性評價是學習者在主動建構知識的過程中，為引導教學正確有效地進行，而對教師教學和學生學習的效果所進行的評價，其目的主要是通過在教學實施進程中經常性、階段性地向教師和學生反饋教學信息，使其充分利用這些評價信息，讓教師適時采取措施矯正和改進教學進程，使教學不斷自我修正，以提高教學質量。與注重教學結果的終結性評價相比，注重教學過程的形成性評價更適宜于多學科、綜合性的臨床實習[1]。由于兩者關注的是教學過程的不同階段，對于培養學生自主性學習能力，應該說各有利弊。終結性評價實施方便、容易量化，但其以教師作為教學評價的主體，忽視教學過程中學生的主體地位，不利于發揮學生的主觀能動性。形成性評價幫助學生有效調控自己的學習過程，有助于學生發揮潛力，激勵主動學習；同時，形成性評價存在一定的信度爭議，完全依賴形成性評價無法保證教學評價的客觀權威性[2]。因此，醫學生臨床實習中應該將形成性評價與終結性評價有機結合。

九江學院醫學部一直堅持“寬基礎、厚人文、強能力、重實踐”的醫學教育辦學特色，為培養適應衛生健康服務需要的高素質應用型醫學人才，進行了大量的醫學教育改革和實踐。1990年，在國內率先創立臨床技能實驗室，引進和使用了標準化病人(standardized patient,SP)技術。近年來，通過實施“面向城鄉基層的五年制臨床醫學教育改革與實踐”,在城鄉基層開展基地教學和社區衛生實踐教學活動，取得了較好的效果。為全面實現臨床實習教學目標，充分發揮教學評價的正確導向功能，本研究積極探索合理的實踐教學評價方式，在臨床實習過程中引入形成性評價，促使實習學生及時反思自己的學習方法、監督自身的學習進程、評價同伴的學習過程，以提高臨床實習教學質量；同時，為臨床教師反饋教學信息，以便其能夠及時調整教學方法、關注教學內容、審視教學效果等。

1 完善實踐教學監控體系，優化臨床實習評價方法

為了有效實施臨床實習環節教學質量監控，保證臨床實習教學的同質性，2017年，九江學院醫學部重新構架質量監控體系，成立了由學校、教學基地、學生組織和學生本人組成的4個層面的教學質量監控體系。

學校層面由教務處與實驗中心統一部署，醫學部醫學實習管理科、相應學院的學生管理科等具體組織實施。為了保證臨床實習教學的同質性，在同一實習計劃、同一實習內容、同一教學方式、同一評價手段“四同一”的前提下，拓展評價內容，優化評價方法，特別融入了形成性評價方法。為了達到在教學實施過程中經常性、階段性地向教師和學生反饋教學信息，引導教師適時采取措施矯正、改進教學進程，使臨床實習成為一個不斷自我修正的系統，醫學部將整個臨床實習評價分為實習前、實習中和實習后3個階段實施。實習前進行實習計劃評價、技能準入評價、教學基地條件評價等。實習中開展學生自我評價，包括實習日志書寫、病例技能項目記錄等，學生小組互評包括學習態度、學習方法等，師生評價涵蓋示教方式、操作能力、溝通能力、醫德醫風等；同時，醫學部抽查評價醫療文書書寫、實習日志、基本操作等，教學基地組織評價主要為學習態度、教學態度、知識能力出科考核等。實習結束后開展自我總結評價、小組互評、教學基地總鑒定評價。最后，完成學校綜合評價，主要是鑒定檔案檢查評價、完整病例檢查評價、實習日志檢查評價、統一客觀結構化臨床技能考核等。通過以上系統的全過程即時評價反饋，提高了臨床教師教學責任感和帶教針對性，促進了學生學習積極性和自主性，顯著提高了臨床實習教學質量。

2 全面修訂臨床實習計劃，具體量化臨床實習目標

為了有效實施臨床實習質量監控，2017年九江學院全面修訂臨床實習計劃，明確了臨床實習學習目標，促使臨床教師帶教具有更強的針對性和指向性。在實習計劃手冊中，首次明確質量監控組織管理，細化了各學科實習目標要求，以臨床基本技能體系為主線，以執業醫師實踐技能考試大綱為藍本，科學合理地將臨床基本技能有機融入到內科學、外科學、婦產科學、兒科學等實習要求中；對內科學、外科學、婦產科學、兒科學等學科的實習時間、掌握病例等臨床實習目標進行量化，以便于形成性評價操作。我校在實習計劃中對實習時間、掌握病種、臨床技能操作和醫療文書書寫等進行了逐項量化，如內科學實習中實習時間界定為呼吸內科3周、心血管內科4周(含心電圖1周)、消化內科3周、神經內科2周、血液內科2周、其他2周；在實習科室中量化臨床技能解決方案，如在呼吸內科實習過程中必須掌握胸腔穿刺術，血液內科實習中需要掌握骨髓穿刺術等，心血管內科實習期間必須掌握心電圖儀的操作和初步診斷；在病種掌握量化方面，如在消化內科實習期間必須掌握急性胃腸炎、慢性腸炎、慢性胃炎、急性胰腺炎、潰瘍病、膽道疾病、肝硬化、上消化道出血等疾病診治。以上各項實習目標的量化為形成性評價的可操作性奠定了基礎。4年來的實踐表明，修訂后的臨床實習計劃，提高了教師臨床實習帶教的針對性，提升了學生臨床實習的目的性，促進了形成性評價在臨床實習中的實施運用。

3 確立臨床實習評價組織，明確學生相互評價措施

臨床實習是一個復雜的綜合性、任務型的實踐環節，學生離開校園分組進入不同教學基地，人員分散、臨床分科較細、輪轉科室較多，采用以形成性評價為主、終結性評價為輔的評價方式，不僅有利于臨床教師及時改進教學策略，而且有利于學生適時調整學習方法，不斷自我激勵與完善學習過程，以達到預期的臨床實習效果。九江學院醫學部以同一教學基地同一專業學生作為評價組織基本單元，以教學基地教學組織網絡為主體單元，學校實習管理部門為監控單元，構建臨床實習評價組織體系。4年來的實踐表明，學生自評與互評環節相當重要，通過自評與互評環節，使學生針對性地隨時反省自己的學習過程并進行自我調整、改進學習方法。依據臨床實習評價組織體系，在同一教學基地的學生為一大組。同一基地、同一專業學生的評價單元，首先確立大小組長，同時明確互評內容。每周相互檢查實習日志是否按時書寫、完整病例是否按照學科及時書寫、有無請教師修改等；每周開展一次是否按時上班、是否無故曠班等組織紀律方面的檢查；每月開展一次是否關愛患者等醫德醫風方面的檢查。在學生互評過程中，為了體現公平性和客觀性，引導學生積極公正地自評和客觀中肯地互評，每年2次的學校教師抽評和教學基地教師抽檢中都包括了學生互評情況的檢查，避免了學生之間抹不開面子走過場，導致“你好、我好、大家好”的局面。通過學生互評措施的建立與實施，促進了學生自律能力的提升，保證了形成性評價開展的可行性和有效性。

4 調整臨床實習評價方式，建立切實可行評價手段

形成性評價有利于教師改進教學方法和促進學生學習已經得到廣泛認可，并在許多實際教學過程中得以運用。在多學科輪轉、以學生自主學習為主的臨床實習中系統開展形成性評價，可以發揮其即時發現問題、及時反饋信息、隨時調整改進等優勢，促進教師不斷改進臨床帶教方法，激發學生臨床實習熱情，避免了片面盲目地以簡單的終結性評價代替臨床實習成績評定。為了提高形成性評價的信度和效度、促進形成性評價的有效實施，結合臨床實習教學組織實際情況，九江學院自2017年開始，在臨床實習綜合評價中融入形成性評價方法，成績評定采用形成性評價與終結性評價相結合的方式，不僅切實可行，而且效果良好。

成績評定方式確立后，保證評價過程客觀、公正、有效是關鍵。由于臨床實習是在教學基地進行為期1年的實踐活動，按照規定時間在內科、外科、婦產科、兒科、傳染病科等不同科室輪轉學習，因此采用可行的、操作性強的學生互評手段以激發學生學習的積極性、自主性是關鍵所在。學生臨床實習過程復雜，在臨床帶教教師的監督和指導下，學生接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷和住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、開具醫囑和處方、對患者實施有關診療操作、參加有關手術等。顯而易見，整個臨床實習過程中帶教教師做出的評價至關重要。帶教教師將學生在輪轉科室中的實習表現和參加病例討論、小講課、學術報告時的綜合表現等，以及出科考核成績(包括理論考試與技能考核)如實記入學生臨床實習鑒定手冊科室鑒定表中。通過臨床實習鑒定手冊及其形成性評價內容，可以清晰地掌握學生臨床實習中的詳細情況。

綜上所述，臨床實習中醫學生置身校外醫院，處于復雜的教學環境中，需要一種與之相適應的科學、客觀、公正的評價模式與方法。九江學院醫學部的實踐表明，采用將形成性評價應用于醫學生臨床實習成績評價、并與終結性評價相結合的方法，能夠有效改善臨床實習教與學的效果，有利于形成性反饋機制、基于問題學習的形成性反饋、基于檔案袋評價的形成性反饋和自適應形成性反饋等[3]深入融合于臨床實習評價；同時，對培養醫學生自主學習能力、合作學習意識和增強醫學生的學習興趣、信心與動力有一定幫助，對臨床教師不斷優化教學方法、提高臨床實習教學質量具有積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明向維聶：論文撰寫、方案實施；熊旺鑫：評價組織體系設計、方案設計；楊耀防：研究指導、實施總結、論文審閱