基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案的構建

王詠梅，蔡麗麗，徐 靜，金建芬，寧 麗，湯阿毛

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

心房顫動是老年人較常見的心律失常，全球心房顫動患病率為0.5%，亞洲人群心房顫動患病率在0.2%～7.9%[1]。心房顫動的主要臨床癥狀為胸悶、心悸、乏力、頭暈等，大部分患者需要控制心室律及抗凝治療。患者癥狀控制及治療方式選擇不佳給患者的生活質量帶來嚴重影響，引起一系列嚴重的并發癥，如腦卒中、心力衰竭等。然而，我國心房顫動患者抗凝治療依從性現狀不容樂觀，使用華法林的心房顫動患者自我管理能力較差[2-3]。因此，亟需探索一種全面、系統的延續性護理方案，為患者提供有效的健康管理服務，使患者能夠主動參與疾病的自我管理。健康賦權理論是護士利用多方面的知識和技能，幫助患者積極開發和利用自身內在能力，提高其自我效能，更好地控制疾病、促進健康以及管理生活的過程[4]。本研究基于健康賦權理論構建心房顫動患者延續性護理方案，以期提高心房顫動患者的參與度及自我管理能力。現報告如下。

1 研究方法

本研究已通過浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院醫療技術臨床應用及科研倫理委員會審批(批件號：KY-20211105-0088-01)。

1.1 成立研究小組

研究小組由8人組成，包括心內科醫生2人，電生理醫生1人，心內科護士3人，康復師1人，心理醫生1人。研究小組成員主要負責基于健康賦權理論構建心房顫動患者延續性護理方案以及內容的整改和修訂，確定德爾菲專家函詢人員名單，后續德爾菲調查問卷的修改，最后結論的歸納，以及對整個研究的質量進行嚴格把控。

1.2 文獻檢索和分析

通過計算機檢索文獻及相關網站，采用文獻分析法分析、提取心房顫動患者延續性護理相關資料。中文檢索詞包括心房顫動、延續性護理/延伸護理/連續護理、延續服務/延伸服務等，英文檢索詞包括atrial fibrillation，transitional care/continuity of care/continuous care，continuation service/extend service等。檢索國內外數據庫，包括中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed數據庫等，訪問國家衛生健康委網站查詢相關政策。通過文獻資料的查閱及整理，了解國內外心房顫動患者延續性護理的現狀及研究進展[5-7]，分析可以借鑒的研究經驗及研究成果。

1.3 心房顫動患者半結構式訪談

在文獻閱讀的基礎上，結合研究目的，研究小組會議討論后確定半結構式訪談提綱：“請您談談，在家的時候您對自己的心房顫動病情是怎么進行控制的？”“結合您的經驗，您覺得在心房顫動護理過程中哪些內容和您的需求不符？”“結合您的經驗，您覺得還需要增加哪些內容滿足您的需求？”“您選擇哪些手段治療心房顫動，當時您是怎么決定選擇這些治療方法的？”“您有抗凝治療嗎，抗凝治療過程中您需要注意哪些？”“您覺得心房顫動對您的工作或生活有什么影響，您是怎么看待這個疾病的？”“您覺得出院以后多長時間給您提供一次隨訪最合適？”選取浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院的8例心房顫動患者進行一對一半結構式訪談，訪談前向患者介紹本次訪談的目的、意義、內容及現場錄音的重要性，經患者同意后簽署知情同意書。按照訪談提綱進行訪談，根據訪談時的具體情況適時調整訪談順序，全程用錄音筆做好錄音，做好訪談記錄，采用內容分析法進行訪談資料分析。根據訪談結果對延續性護理方案進行修改和補充。

1.4 擬定初稿

健康賦權理論的核心主要包括明確問題、引導表達、設立目標、制定計劃、評價改進五大階段。根據文獻檢索及分析，提取心房顫動患者延續性護理的初步框架，結合心房顫動患者半結構式訪談提取到的信息，融合健康賦權理論的五大階段，將5個階段設成一級指標，16個步驟作為二級指標，51項內容為三級指標，擬定心房顫動患者延續性護理方案初稿。

1.5 德爾菲專家函詢

根據研究的問題及研究的需要來確定德爾菲專家函詢的具體人數，一般15～50人為宜。專家納入標準：從事臨床心血管內科護理、心血管臨床研究、老年護理、社區護理、護理管理等工作10年以上；本科及以上學歷；副高及以上職稱；自愿參加本研究。

1.5.2函詢方法

2020年10月完成第一輪專家函詢。發放函詢問卷前先與各位專家進行積極溝通，取得專家同意后再以微信、電子郵件的方式進行第一輪專家函詢。第一輪函詢問卷是將基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案各項內容的必要性按Likert 5級評分方法賦值，請專家判定各項內容的認同程度并給出修改意見，以了解專家對該方案的建議。2020年11月完成第二輪專家函詢。在第一輪問卷回收后，對專家的意見和建議進行收集、整理，再經過研究小組的分析和討論，形成第二輪專家函詢問卷。第二輪專家函詢問卷包括兩部分：第一部分為第一輪專家函詢結果反饋，供專家參考，不必作答；第二部分為經修訂的德爾菲專家函詢問卷，請專家對各指標的必要性給予評價。函詢問卷的發放、收集和整理的方法與第一輪相同。本研究保留重要性評分均值>4.00分且變異系數(CV)<0.25的項目，對于重要性評分≤4.00分或CV≥0.25的指標予以刪除。經專家小組反復評價，確定德爾菲專家函詢停止的標準：專家權威系數(Cr)≥0.70，各指標的CV均<0.25。

1.6 統計學方法

應用Excel與SPSS 25.0統計軟件對兩輪專家函詢的數據進行統計分析，專家的基本情況等描述性分析用頻數與百分數表示；專家積極系數用兩輪問卷的有效回收率表示；專家權威程度用Cr表示，為判斷系數(Ca)和熟悉程度(Cs)的平均值；專家意見集中程度與協調程度分別用各指標重要性賦值均數、CV、專家Kendall’sW表示。

2 結果

2.1 專家一般資料

共15名專家參與本研究的兩輪函詢，來自浙江省杭州市、寧波市、臺州市等7所三級甲等醫院，從事心血管內科護理、心血管臨床研究、護理管理等工作；臨床工作年限17～41年，平均年齡(48.33±5.69)歲；本科9人，碩士4人，博士2人；主任護師7人，副主任護師6人，主任醫師2人。

2.2 專家積極性及權威程度

本研究經過兩輪專家函詢，每輪發放問卷15份，回收問卷15份，問卷有效回收率100%。第一輪專家函詢共11名專家提出26條修改意見，意見提出率為73.33%；第二輪專家函詢共2名專家提出2條修改意見，意見提出率為13.33%。兩輪函詢專家Cs為0.96，Ca為0.98，Cr為0.97。

2.3 專家意見協調程度

經過兩輪專家函詢，各指標CV<0.25，Kendall’sW分別為0.230、0.273，P<0.001。

2.4 構建基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案

2.4.1第一輪德爾菲專家函詢指標篩選與修改

1.英語地區方言之間的發音差別的確非常之多。根據英國語文學教授布魯克(G.L.Brook)在其《各類英語》(Varieties of English)一書中所闡述的那樣，在英國有蘇格蘭方言、威爾士方言和愛爾蘭方言等區別，或歸類為“北方方言和南方方言特征”[6]。

第一輪專家函詢中，各指標重要性評分為2.77～5.00，CV為0.00～0.27，P<0.001。一級指標未修改，二級指標增加1項，三級指標合并修改1項，修改5項，增加8項，刪除2項。新增二級指標“社會支持賦權”，其下屬三級指標為增加指標“出院后通過哪些方式獲得社會支持”“醫護人員能給我提供什么支持和幫助”“家庭成員能給我提供什么支持和幫助”“朋友或同事能給我提供什么支持和幫助”“當我遇到急難情況時我要如何求助”“當我遇到煩惱時我有哪些傾訴和求助方式”“我可以參加哪些團體活動獲得病友的支持和幫助”。三級指標“戒煙戒酒、體質量、高血壓、冠心病、心力衰竭、血糖、呼吸睡眠暫停綜合征的管理”，專家提出該指標對患者來說較難理解，聽從專家建議，修改為“我要怎樣預防心房顫動的發作”。三級指標“口服華法林飲食注意事項”修改為“口服華法林時我的飲食要注意什么”。“控制心室率”用詞比較專業，專家建議將“控制心室率藥物的作用及注意事項”與“控制節律藥物的作用及注意事項”指標合并，建議將該指標修改為“哪些藥物可以控制心房顫動”，經過課題小組討論，采納該專家建議，合并2項指標并增加1項指標，將指標修改為“哪些藥物可以控制心房顫動”，“哪些藥物可以防止血栓的發生”。三級指標“消融的原理和特點”修改為“心房顫動消融術的原理是什么”。三級指標“休息與活動”修改為“怎樣進行合理的運動”。三級指標“脈搏的測量”修改為“怎樣進行脈搏的自我監測”。專家建議將“房顫發作時有哪些癥狀”修改為“心房顫動有哪些臨床表現”，經研究小組討論認為臨床表現對患者來說比較專業，不予采納。“心房顫動有哪些類型”變異系數為0.32，“抗凝治療的出血風險評估”的變異系數為0.34，均>0.25，予以刪除。第一輪德爾菲專家函詢結束后形成一級指標5項、二級指標17項、三級指標56項。

2.4.2第二輪德爾菲專家函詢指標篩選與修改

第二輪專家函詢中，各指標重要性評分為4.13～5.00，CV為0.00～0.18，P<0.001。本輪函詢二級指標沒有修改，三級指標修改1項，沒有刪除指標，說明專家對本方案內容的認同程度較高。“消融的原理和特點”使患者不容易理解，且該指標的內容晦澀難懂，專家建議修改為“心房顫動消融術的原理是什么”，經過研究小組討論，采納該專家建議。一位專家建議將“我如何避免情緒激動及焦慮”修改為“焦慮、抑郁如何應對”，經過小組討論并結合該指標的重要性賦值不予采納。經過兩輪德爾菲專家函詢，專家意見達成一致，二級指標及三級指標重要性評分均>4.00，CV均<0.25，符合德爾菲專家函詢停止的標準。最終形成了基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案，包括一級指標5項、二級指標17項、三級指標56項，見表1。

表1 基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案二級指標及三級指標評分

表1(續)

3 討論

3.1 基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案的可靠性

本研究兩輪專家函詢問卷的回收率均為100%，第一輪及第二輪專家意見提出率分別為73.33%和13.33%。15位專家均來自三級甲等醫院，從事心血管內科護理、心血管臨床研究、護理管理等相關工作，臨床工作年限17～41年，工作經驗豐富，具有代表性。本研究Cr為0.97，說明專家的權威程度較高，結果可靠。一般要求CV≤0.25，數值越小表明專家對該指標的分歧越小[8]。第二輪專家函詢結束，CV為0.00～0.18，Kendall’sW從第一輪0.230上升至第二輪0.273，P<0.001，說明專家對各指標的意見集中，協調程度較好。因此，從延續性護理方案構建的方法學分析，本研究構建的方案具有較高的可靠性。

3.2 基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案的系統性及科學性

3.2.1基于健康賦權理論五大階段構建延續性護理方案的系統性

本研究構建的心房顫動患者延續性護理方案以文獻分析為基礎，客觀、系統地對一定時間內的文獻進行比較、分類、推理，因此主觀態度以及偏好對本研究的結果造成影響的可能性較小。健康賦權理論的五大階段確定整個延續性護理的框架體系，基于健康賦權理論指導延續性護理的具體開展，通過對文獻的研究、分析,總結目前心房顫動患者延續性護理研究的現狀以及存在的問題，明確延續性護理的實施者、內容、措施、持續時間等，使心房顫動患者延續性護理方案的構建具有系統性。

3.2.2結合半結構式訪談構建的延續性護理方案更具有可接受性

本研究方案充分考慮心房顫動患者的偏好，在方案構建時收集心房顫動患者的意見，訪談了8例心房顫動患者，分析訪談資料，根據訪談結果對延續性護理方案進行了修改和補充，使得延續性護理方案在應用時更符合患者的期望，更容易被患者接受。

3.2.3德爾菲專家函詢確保延續性護理方案的科學性

本研究經過兩輪德爾菲專家函詢，最終形成了基于健康賦權理論的心房顫動患者延續性護理方案。該方案應用健康賦權理論的五大階段作為5項一級指標，與延續性護理相結合，制定出細致的出院計劃，具體步驟涵蓋17個二級指標。二級指標重要性賦值均>4.00分，說明指標具有較高的重要性。根據二級指標的內涵設計三級指標，結合文獻分析的結果及心房顫動的治療與管理指南確定三級指標的內容。心房顫動患者的延續性護理中隨訪制度的建立是比較關鍵的環節，患者隨訪的方式、頻率及內容可根據患者的情況制定個性化的管理方案。研究組成員將“通過哪些方式進行出院后疾病的監督管理”“監督管理的頻率是怎樣的”“監督管理的內容包括哪些”的內容具體細化為三級指標“隨訪的頻率：出院后1周、4周、8周、12周，可根據我的時間進行個體化定制”“醫護人員根據隨訪結果給予我相應的干預措施”“隨訪的內容包括：并發癥、心律失常監測；卒中風險及抗凝需求、抗凝藥物使用的評估；抗心律失常藥物使用的評估；對心房顫動相關疾病的治療；生活方式的干預等”。經過專家函詢，重要性評分為4.80～5.00分，表明這些指標較為重要。醫護人員對心房顫動患者不斷跟蹤回訪，及時了解患者的想法和感受，是實現賦權過程中不可忽略的環節。通過德爾菲專家函詢，充分考慮臨床護理的實際特點，對心房顫動患者延續性護理方案進行刪減、修改和調整，步驟嚴謹，方案構建的內容完整，保證了本研究方案的科學性。

3.3 本研究的局限性及展望

由于本研究函詢的專家僅來自浙江省的三級甲等醫院，構建的延續性護理方案更適用于浙江省內各地區，故該延續性護理方案能否在全國其他省份進行推廣仍需進一步探索。本研究團隊在延續性護理方案可行性研究的基礎上，開展臨床實證研究來驗證方案的有效性，進一步完善方案，以期心房顫動患者能夠在延續性護理中主動參與疾病管理，進一步提高房顫患者的自我管理能力和生活質量。