蜱蟲咬傷致多臟器功能衰竭患者的護理

祝巧鴿，王海燕

1.武義縣第一人民醫院，浙江武義 321200；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

蜱蟲病即由蜱蟲傳播的疾病，蜱蟲作為自然疫源性疾病重要的傳播媒介, 能傳播病毒、螺旋體、立克次體、細菌等多種病原體, 也能直接叮咬吸血引起貧血或“蜱癱癥”[1]。蜱蟲叮咬后常見癥狀為發熱、乏力、肌肉酸痛、畏寒等全身中毒癥狀，病變常累及的部位為肺、淋巴結、肝、皮膚、中樞神經系統，重癥患者可有神志異常表現，呼吸系統及泌尿系統癥狀較為少見[2]。針對蜱蟲咬傷目前沒有特效的治療手段，臨床上的治療策略主要以對癥支持治療以及并發癥治療等聯合治療為主。2020年11月，武義縣第一人民醫院收住1例蜱蟲叮咬后引起多器官功能衰竭的患者，經過治療和護理，患者病情穩定，各臟器功能恢復良好，現將護理經驗報告如下。

1 病例簡介

患者，男，83歲，因“反復胸悶氣急，加重3 d”于11月4日入院。患者有心臟瓣膜病、心功能不全病史，入院3 d前務農后再次出現胸悶、氣急，逐漸加重，夜間不能平臥，當地醫院檢查提示心房顫動，伴發熱、咳嗽、咳痰，送入武義縣第一人民醫院急診，查體見左季肋部蜱蟲叮咬，予清創、強心、利尿、擴血管等治療。患者于11月5日出現胸悶氣急加重，不能耐受，進食少，尿量少，血液生化報告顯示各項指標均增高，為進一步治療，擬“蜱蟲病，多臟器功能衰竭”收住重癥監護室。入科時患者體溫38.8℃，心功能Ⅳ級，去甲腎上腺素4～5 μg/(kg·min)微泵維持下平均動脈壓60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；胸部X線攝片提示左肺大片滲出性病變。予建立人工氣道機械通氣，連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，脈搏指示連續心排血量監測(pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO)技術監護血流動力學指標指導容量管理，左氧氟沙星抗感染、奧美拉唑護胃、異甘草酸鎂護肝及化痰、利尿、強心等對癥支持治療，治療期間患者乳酸最高達15 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶最高2 360 U/L，肌酸磷酸激酶最高5 507 U/L，肌紅蛋白>2 000 μg/L，肌酐最高411 μmol/L，每日持續行無肝素化CRRT治療，平均每天>16 h，治療過程中患者出現凝血時間延長至89 s，血小板計數進行性下降，最低為12×109/L，禁用任何肝素用藥，大量輸注血小板、紅細胞及新鮮冰凍血漿；6 d后血小板計數持續回升，11月14日恢復正常范圍，11月15日停用血管活性藥物，11月17日予拔除經口氣管插管，11月20日開始患者尿量較前增加，停CRRT治療，至11月23日24 h總尿量達1 800 mL，肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白、肌酐、乳酸水平基本接近參考值，于11月29日轉出重癥監護室。

2 護理

2.1 無肝素化CRRT護理

患者治療期間出現血小板進行性下降，最低為12×109/L，因此在CRRT中選用無肝素治療，避免加重患者的出血。無抗凝條件下提高濾器使用壽命的策略包括功能良好的血管通路、通過等滲鹽水沖洗和前稀釋法補充透析液以降低血液濃縮、增加血液流速，采用彌散治療、減少除泡器內血液與空氣的接觸，以及確保即時的警報響應[3]。本例患者的血濾機設置置換量為2 200 mL，前置換80%，以延長濾器使用時間，根據患者血流動力學及容量情況設置血流速為150～200 mL/min，超濾量為200 mL/h。管路預沖時予12 500 U肝素鈉1支加入2 000 mL 0.9%氯化鈉注射液中，將預沖液灌滿血濾管路并按機器提示進行預沖，使部分肝素鈉吸附在濾器膜上。灌注30 min后,再用500 mL 0.9%氯化鈉注射液將游離肝素鈉及小氣泡沖洗干凈。體外循環凝血、濾器凝血和靜脈壺凝血是凝血的直接原因[4]。治療過程中嚴密監測靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及濾器凝血分級,每小時記錄靜脈壓、動脈壓、跨膜壓數值。適當降低超濾脫水量可延緩濾器凝血的風險,該患者脫水量設置為50～100 mL/h。低血流會使血液停滯，高血流則易出現湍流，兩者都會導致凝血。因此，保持CRRT中血流量在150～200 mL/min之間。每班評估管路，采用20 mL注射器抽取10～15 mL 0.9%氯化鈉注射液快速沖洗回抽血液透析管，確保血管通路功能良好，減少因血濾機報警造成頻繁中斷致濾器凝血、血凝塊堵塞中心靜脈導管。濾器最長使用時間72 h。為防止血液透析管堵管，采取以下封管法：血小板計數≤50×109/L時，使用0.9%氯化鈉注射液封管，尿激酶每周溶栓封管1次，尿激酶溶栓封管濃度為5 000 U/mL,溶栓封管時間為24 h，第2天抽出棄去尿激酶；血小板計數>50×109/L時改用每日尿激酶液封管，尿激酶封管液的濃度為2 000 U/mL。本例患者在使用尿激酶封管期間，活化部分凝血活酶時間波動在46～62 s之間，未加重出血。患者無肝素化CRRT期間未發生大出血等并發癥。

2.2 液體管理

患者入科時大劑量使用血管活性藥物維持血壓，針對全身皮膚濕冷、少尿、嚴重低血壓、低血容量休克等表現，液體治療是關鍵。該患者原有心臟瓣膜病、心功能不全病史，蜱蟲咬傷后心功能急劇惡化，入科時心功能Ⅳ級。嚴密監測患者容量狀況，至少每8 h進行1次PICCO。每次測量時用4℃左右的0.9%氯化鈉注射液15 mL自中心靜脈連接的溫度探頭處快速注入,連續測3次,記錄PICCO的血流動力學參數,取有效測量的平均值,記錄心排血指數、血管外肺水指數、全心舒張末容積指數、每搏量變異、胸腔內血容量指數等數據。同時至少每天1次留取動脈血2 mL,行血漿B型鈉尿肽檢測。根據上述檢測指標和中心靜脈壓水平指導液體復蘇。入院第9天患者PICCO顯示：血管外肺水指數16.2 mL/kg，胸腔內血容量指數740 mL/m2，心排血指數2.1 L/(min·m2)，提示肺淤血、低心排血量綜合征。床邊心臟超聲顯示：左室射血分數40%～50%，心動過速。予加大CRRT超濾量及加用米力農注射液強心治療,并予亞胺培南西司他丁500 mg每12 h 1次聯合左氧氟沙星抗感染治療。患者在大劑量去甲腎上腺素維持下，血壓維持在65～152/42～90 mmHg。按三級液體管理要求，通過調節每小時液體的凈平衡來調整液體出入量，使患者達到更符合生理的最佳容量狀態。嚴密控制給藥速度，給藥時采用輸液泵控制滴數，設置輸液泵20～30 gtt/min。患者入科時予大劑量去甲腎上腺素維持，去甲腎上腺素維持5 d后改多巴酚丁胺，24 h后改腎上腺素強心。患者液體出入量控制有效，血流動力學逐漸趨于穩定。

2.3 血小板減少癥的觀察與護理

由于患者血小板計數極低，同時CRRT期間濾器會吸附部分血小板，加重血小板下降，故治療期間每天監測血小板、血鈣、血紅蛋白及活化部分凝血活酶時間。本例患者治療期間血小板計數最低為12×109/L，予大量輸注血小板、紅細胞及新鮮冰凍血漿，6 d后血小板計數持續回升，10 d后血小板計數恢復至正常范圍。密切觀察患者皮膚、黏膜、牙齦、穿刺點、消化系統及泌尿系統有無出血征象，行口腔護理、吸痰等操作時動作輕柔，盡量避免有創操作。患者身上皮膚多處陳舊性瘀點瘀斑，直至轉科未出現其他地方明顯出血，血小板計數維持在正常范圍。

2.4 血管內降溫護理

患者入科時體溫38.8℃且持續發熱，體溫39.5℃時予血管內降溫[5]。本例患者心功能差，進行血管內降溫時予1 h內靜脈滴注1 000 mL復方氯化鈉注射液。同時將CRRT加溫器溫度調至34～35℃，并密切觀察患者生命體征、全身有無出汗及末梢循環情況。因高熱患者體溫驟降時常伴有大量出汗，造成體液大量丟失，易出現血壓下降、脈搏細速、四肢冰冷等虛脫或休克表現，因此注意保暖，及時更換患者汗濕的被褥和衣褲。期間每半小時監測體溫，體溫降至38.5℃以下暫停血管內降溫，予溫水擦浴或冰袋物理降溫，并改為每小時監測體溫。體溫降至38℃以下時予減少被服，每4 h監測體溫。本例患者血管內降溫效果較好，1 h后體溫下降1.0～1.5℃。

2.5 肺保護通氣護理

患者入科時即建立人工氣道機械通氣，抬高床頭30～45°，根據患者高齡、呼吸衰竭、心功能不全等特點合理設置呼吸機通氣模式和控制參數：雙相氣道正壓通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg(小潮氣量通氣)，吸呼比為1∶1.5，呼氣末正壓 6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。根據呼末二氧化碳分壓數值及時調整呼吸機參數，維持呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。自主呼吸恢復后，改呼吸模式為壓力支持通氣模式，并根據潮氣量逐漸降低支持壓力。每4 h監測氣囊壓力，使氣囊壓力維持在25～30 mmHg，既可允許正壓通氣，又可避免漏氣和誤吸，降低呼吸機相關性肺炎發生率[6]。按需吸痰，根據患者痰液的黏稠度、痰液量、咳痰能力等適時吸痰，并嚴格遵守無菌操作。每隔6 h進行口腔護理，先用干濕度適宜的棉棒清洗口腔后用復方氯己定漱口液均勻噴灑于患者口腔黏膜，避免漱口液流入肺內引起肺實質的化學性損傷。入院第14天復查肺部CT，結果顯示較前好轉，予拔除經口氣管插管，改用經鼻高流量氧療，設置吸入氧濃度百分比40%。2 d后改用普通霧化面罩吸氧，患者無明顯不適，血氧飽和度維持在98%～100%，動脈血氧分壓維持在85 mmHg以上。

3 小結

蜱蟲咬傷后不易察覺，容易延誤治療，一旦發現送至醫院病情都已比較危重。本例患者入科時已出現多臟器功能衰竭，除給予常規護理外，根據患者病情，做好無肝素化CRRT護理，制訂精準化液體管理方案，加強血小板減少癥的觀察與護理，血管內降溫護理及肺保護通氣護理。患者取得良好效果，轉出重癥監護室。