夾閉綜合征致PICC導管體內(nèi)兩處破損的原因分析與護理

蔣 莉，胥 喆，王 鈴，伍瀟麗，金愛云

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

PICC因操作簡便，留置時間長，輸注刺激性藥物安全性高，患者血管得以保護，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦等優(yōu)點，已被廣泛應用于臨床[1]，但也存在一定的并發(fā)癥和風險，夾閉綜合征是嚴重的并發(fā)癥之一。夾閉綜合征是指導管經(jīng)鎖骨下靜脈時進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，導管受擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴重時可致導管破損或斷裂的一種現(xiàn)象[2]。夾閉綜合征發(fā)生率約為8‰[2]，常見于輸液港，但是一旦發(fā)生斷管，游離導管有可能進入心臟和肺動脈，引起肺動脈栓塞而導致嚴重后果，因此及時發(fā)現(xiàn)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)并采取相應措施十分重要。現(xiàn)就浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院發(fā)生的1例PICC導管體內(nèi)兩處破損進行原因分析，并總結(jié)護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，34歲，2017年6月14日確診為“非霍奇金淋巴瘤”，為行化療于右貴要靜脈置入PICC導管，穿刺順利，帶管期間未發(fā)生并發(fā)癥，留置1年后予以拔除，過程順利，導管完整。2019年6月13日因疾病復發(fā)，行第二次PICC，于左上肢肱靜脈置入單腔耐高壓4Fr導管，內(nèi)置38 cm，外露1 cm，穿刺點位于左肘關(guān)節(jié)上8 cm處，置管過程順利，患者無不適，胸部X線攝片顯示導管頭端位于T7水平。患者于置管當天行化療，方案為Hype CVAD part A，輸液通暢，帶管期間嚴格遵守PICC導管維護原則。2019年10月21 日至2020年1月20日，患者在外院行PICC導管維護，偶有幾次回抽無回血，推注等滲鹽水通暢，后經(jīng)轉(zhuǎn)動導管后均可抽到回血。1月21日為行化療再次入院，當天PICC導管回抽未見回血，推注等滲鹽水存在較大阻力，首先考慮纖維蛋白鞘包裹導管頭端或?qū)Ч軆?nèi)血凝性堵管，故予尿激酶溶液5 000 U/mL封管處理，半小時后回抽仍未見回血。后通過體位調(diào)整發(fā)現(xiàn)將患者左上肢外展90°時，回抽可見回血，推注等滲鹽水通暢，左上肢自然放下時無法抽到回血，予等滲鹽水沖管阻力大，即行胸部CT平掃檢查，顯示導管頭端下行至上腔靜脈，但在肋鎖三角區(qū)有一處明顯折角。經(jīng)多學科會診后，在介入科行PICC導管拔除術(shù)，導管拔出順利，核對導管長度與置入時相同，行沖管試驗，發(fā)現(xiàn)導管有兩處破損，無斷裂，患者無不適。

2 導管破損原因分析

本案例在拔管后發(fā)現(xiàn)導管有兩處破損，根據(jù)放射科影像軟件中測量工具測量顯示，一處破損與拔管前CT檢查顯示折角處位置吻合，此處破損較大，位于肋鎖三角右側(cè)2.5 cm處，另一處破損后經(jīng)放射科再次CT檢查證實在肋鎖三角左側(cè)2.5 cm處，兩處折角間隔5 cm。通過影像觀察，本案例患者肋鎖三角區(qū)狹窄，患者的臨床表現(xiàn)與夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)一致，考慮發(fā)生夾閉綜合征可能性較大。據(jù)文獻報道，部分夾閉綜合征被發(fā)現(xiàn)時，導管已嵌頓，而本案例中導管破損位置在肋鎖三角左右各2.5 cm處，可能是因為狹窄程度較輕，導管未嵌頓，由于呼吸和手臂運動的正常生理功能，PICC導管尖端位置是可變的、動態(tài)的[3]。上肢位置的變化會影響PICC導管尖端位置，可使其平均移動2.2個肋間距，最大可達3.5個肋間距[4]。當肋鎖三角狹窄時，第一肋骨與鎖骨間夾角會呈現(xiàn)開合樣剪切運動，導管在肋鎖三角頻繁受到壓迫及摩擦，最后破損。本例患者導管破裂時為置管后7個月，與文獻報道夾閉綜合征高發(fā)時間為置管后6～7個月吻合。綜上所述可推斷本案例導管在體內(nèi)兩處破損為夾閉綜合征所致。

3 護理

3.1 拔管前護理

3.1.1多學科會診制訂切實可行的拔管方案

拔管前，影像科醫(yī)生查看患者的胸部CT平掃結(jié)果，顯示導管在體內(nèi)存在折角，考慮到可能存在不易發(fā)現(xiàn)的破損，拔管過程中導管有體內(nèi)斷管的風險。拔管前1 d，由靜脈治療專科護士與血管外科、介入科、影像科醫(yī)生組成的多學科合作團隊就患者的拔管風險進行探討，以保障患者安全。影像科醫(yī)生認為，通過體外測量導管長度的方法預計導管打折處在刻度26 cm左右，導管已無法正常使用，建議拔除導管。血管外科醫(yī)生認為，根據(jù)影像科預測導管打折處刻度得知一旦發(fā)生體內(nèi)斷管即危及患者生命安全，拔管時避免暴力，遇有阻力時，應停止拔管，必要時可在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)下拔管。介入科醫(yī)生認為，在DSA下進行拔管可避免發(fā)生體內(nèi)斷管，但使用DSA引導拔管增加經(jīng)濟費用，對患者及醫(yī)護人員存在輻射危害，臨床上DSA更多被應用于導管異位調(diào)整[5]，且目前從影像上看導管體內(nèi)無斷裂，故不作首選，若出現(xiàn)拔管困難的情況，可再行DSA下拔管。靜脈治療專科護士認為，根據(jù)患者導管的臨床表現(xiàn)，有發(fā)生夾閉綜合征的可能，建議拔管，拔管動作輕柔、緩慢，遇到阻力停止拔管。考慮到拔管可能出現(xiàn)的風險，決定此次拔管于介入科進行，一旦發(fā)生導管體內(nèi)斷裂，立即啟動應急預案，通過血管介入的方式取出斷裂的導管。

3.1.2制訂個性化體內(nèi)導管斷裂應急預案

針對該患者，由多學科合作團隊討論后制訂體內(nèi)導管斷裂應急預案。拔管過程中，一旦發(fā)生體內(nèi)導管斷管，護士即刻指導患者絕對臥床，左上肢制動，于左上肢近腋端扎止血帶(肩峰下2～3 cm)，以防殘留斷管隨血液回流漂向心臟；安置患者取頭低足高右側(cè)臥位，使漂入右心室的斷管向心尖部游離，避免阻塞肺動脈出口，防止栓塞；同時請介入科通過介入手段取出斷裂的導管。

3.2 拔管過程的護理

拔管操作前向患者及家屬做好必要的解釋，如拔管過程中有可能出現(xiàn)導管斷裂的情況，安慰患者，使其心情放松，緩解肌肉張力。拔管時在患者肩下墊一枕頭，使其頸部后仰，最大幅度打開肋鎖三角，于患者左上肢近腋端下方放置止血帶備用，左臂外展與身體成90°，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士進行拔管，拔管動作輕柔、緩慢、勻速，不使用暴力拔管，當導管拔出刻度接近26 cm時，減慢拔管速度，確定拔管無阻力、患者無不適主訴、生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)拔出導管；檢查拔出導管長度與置入時相同，患者無不適主訴。導管拔出后，對導管進行沖管試驗，發(fā)現(xiàn)導管共有兩處破損，一處破損在刻度21 cm處，另一處在刻度26 cm處。

4 體會

夾閉綜合征一旦發(fā)生，輕則影響輸液，重則致導管斷裂，危及患者生命安全。當導管出現(xiàn)夾閉綜合征的表現(xiàn)時，應盡早通過胸部X線攝片或CT檢查輔助診斷，必要時結(jié)合DSA以判斷是否發(fā)生導管破裂。在臨床工作中，當出現(xiàn)與患者體位相關(guān)的導管功能障礙時，或?qū)Ч芏鹿芎蟛捎媚蚣っ柑幚頍o效時，警惕是否發(fā)生了夾閉綜合征。當PICC攜管患者行影像學檢查時，不僅要觀察導管尖端位置，同時也要觀察導管形態(tài)有無異常，特別是肋鎖三角區(qū)附近的導管是否存在壓迫、打折。通過本病例的分析，希望可為臨床護士正確認識夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)、導管受損特征及處理方法提供借鑒，以確保患者輸液的安全性。