醫院-社區-家庭聯動式延續性護理照護模式的構建及在COPD患者中的應用

李恩慈，王牡丹，陳連國，周慧潔，程恒金，邵賽丹

溫州市人民醫院，浙江溫州 325099

延續性護理是指患者在出院后得到的連續、協調的護理服務[1]。在傳統的延續性護理服務中，電話隨訪是其主要形式，但容易受到相關因素限制，無法實現護理從出院到居家康復階段的“無縫”對接。且傳統的延續性護理服務在實踐中多存在主管醫生參與率低，家庭主要照顧者健康護理能力弱，患者依從性不高，護患互動不足等問題。近年來，越來越多的延續性護理與互聯網相結合，相關手機APP的應用，不僅改善了延續性護理的質量，滿足了患者對延續性護理服務內容和方式的需求[2]，還有效利用了各級別護理資源，提高了患者受益程度。隨著我國老齡化進程的推進和空氣質量的下降，COPD發病率呈逐年上升的趨勢[3]。本研究搭建信息化延續性護理服務平臺，在COPD患者中應用醫院-社區-家庭聯動式延續性護理照護模式，醫院與社區聯動，進行家庭訪視，取得了較好成效。現報告如下。

1 方法

本研究經溫州市人民醫院倫理委員會審查批準[批件號：倫審(2017)第(107)號]。

1.1 組建延續性護理照護團隊

團隊由2名醫生和7名專科護士組成，并輔以營養科、藥劑科、康復科和心理科人員各1名以及若干名社區醫護人員。1名高年資護士主導線上隨訪及健康教育、家庭訪視，醫院其他醫護、醫技人員主要負責健康宣講、遠程咨詢和會診、上門訪視、電話隨訪、健康信息庫管理等；社區醫護人員主要負責健康信息庫數據錄入、健康教育、電話隨訪、上門訪視等。

1.2 搭建延續性護理服務平臺

醫院信息工程科自行研發“愛在行走”APP，搭建延續性護理服務平臺。該平臺依托醫院網頁、微信公眾號，點擊“診療服務”，患者可進入“延續照護團隊”界面，在個人中心模塊注冊賬號，登錄后即可開始使用平臺九大模塊功能。“愛在行走”品牌介紹模塊：介紹延續性照護模式品牌LOGO的象征意義、延續性護理服務愿景。個人中心模塊：包含患者基本信息、個人聯系方式、社區屬性選擇和登錄安全設置。自我監測模塊：患者在家中或社區測量血壓、血糖后的數據可以在本模塊錄入，系統會依據數據進行自動判斷，并以不同顏色提示，藍色代表正常、黃色代表臨界狀態、紅色代表異常，平臺自動存儲監測數據，系統會按月、季度、年呈現曲線圖以供分析。專科護士指導模塊：患者出院后如有疑問可以在此模塊進行提問，將有高年資專科護士于24 h內答復，并進行健康管理指導；遇到未回復的問題，后臺會自動統計信息并通過短信的形式提醒值班專科護士及時回答；此模塊還具有預約授課功能，系統會根據預約課程的對象、人數、需求等內容，指派對應的專科護士到社區給予實地授課、實操指導。家庭訪視預約模塊：在預約界面，患者可以選擇相應的服務項目，填寫相關資料后，后臺立即會收到會診請求、簡介文字及上傳的圖片資料，并安排延續服務相關專科護理組長與申請者電話聯系，確認會診時間，啟動居家延續性護理行動；后續過程中，申請人還可利用該模塊對護理小組進行網絡評價，完善服務，實現質量閉環管理。轉診服務模塊：采用識別-情境-背景-評估-建議溝通模式進行護理交接，實現醫院與社區之間患者信息無縫隙交接，提供連續優質的護理。健康知識模塊：通過文字、圖片和動畫等形式進行健康宣教，部分居家簡單的護理操作示范等。健康助手模塊：包含食物熱量計算器、營養計劃表、女性健康、疫苗服務、體質量指數計算以及生活急救常識6部分內容。醫用物品模塊：主要介紹醫用物品的種類及作用、使用方法、購買途徑。

1.3 延續性護理服務平臺的應用

醫院與社區之間，可以開展雙向轉診，遠程會診、培訓、知識講座與實操指導等。將三級甲等醫院的醫療護理資源與社區基層護理人員分享，使雙方共同參與到延續性護理工作中。醫院與患者之間，由責任護士向患者或家人介紹該平臺及其使用流程、注意事項等。例如，如何在延續性護理服務平臺登記信息，如何在居住社區獲取服務(如疾病知識健康教育、社區家庭訪視、自我監測等)，如何在線獲取醫院服務(如專科護士指導、家庭訪視預約、遠程干預與督導等)等。同時，利用該平臺與合作社區護士在線交接患者疾病情況和康復需求。社區通過平臺，為患者提供健康宣教、健康咨詢、平臺自我監測專科指標的觀察及干預、居家護理操作項目指導等服務；社區護士動態關注患者健康狀況，線上及時給予指導。患者獲取平臺服務，瀏覽醫院或社區的線上健康科普內容，自我生命體征及專科指標監測后的平臺上報，還可以根據個人需求預約家庭訪視，申請線下專科護士會診等服務；患者的主要家庭照顧者可以利用該平臺列出的注意事項，幫助患者養成良好的生活習慣。患者與家庭照顧者如遇到難點或出現異常情況，還可與醫護人員在線溝通，及時獲得幫助。對于異常預警患者，醫院延續性護理照護團隊工作人員電話提醒患者加強自我管理，出現異常醫學指標(如收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg在高血壓基礎上伴頭痛、眩暈等嚴重不適)的患者由社區護士上門訪視，必要時可以前往專科門診進行診療。

2 效果評價與結果

2.1 評價方法

采用整群抽樣法，選取2018年1月至6月溫州市2個社區在溫州市人民醫院呼吸內科就診的60例COPD患者作為研究對象，按患者住院先后順序進行分組，偶數為觀察組、奇數為對照組，每組30例。對照組接受常規出院護理，觀察組實施醫院-社區-家庭聯動式延續性護理。比較兩組患者自我管理水平及出院后6個月再入院情況。自我管理水平的評價采用張彩虹[4]制定的COPD患者自我管理量表，包括癥狀管理(8個條目)、日常生活管理(14個條目)、情緒管理(12個條目)、信息管理(8個條目)、自我效能(9個條目)5個維度，采用Likert 5級評分法，“沒有”“很少”“有時”“經常”“總是”分別賦1～5分，總分范圍51～255分，分數越高表示自我管理水平越高。再入院指患者以急性COPD為主要診斷入院，不包括其他病因入院，同一例患者再入院多次均記為1例。

2.2 資料收集與統計

2.3 結果

2.3.1兩組自我管理水平比較

出院6個月后，觀察組自我管理水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組COPD患者自我管理量表得分比較

2.3.2兩組再入院情況比較

出院6個月后，觀察組有5例患者再入院，對照組有13例患者再入院，差異有統計學意義(x2=5.079，P<0.05)。

3 討論

3.1 醫院-社區-家庭聯動式延續性護理照護模式對COPD患者自我管理水平的影響

醫院-社區-家庭聯動式延續性護理模式基于醫院提供專業指導，依托社區基礎健康保健，以家庭為照護單位，由醫院醫護人員和社區工作人員組成延續性護理照護團隊，利用信息化平臺引導患者進行健康數據監測、上報，延續性護理照護團隊人員分析、預警、干預；多維度多形式健康教育和家庭訪視、線上居家護理等，對患者進行住院及出院后全程追蹤管理，督導患者如何飲食、運動、戒煙、用藥、復查以及控制情緒、自我監測；與社區醫院建立聯系，讓患者可以定期在社區醫院進行復查；把家庭帶入到患者康復護理中，使患者出院后獲得連續性照護。本研究顯示，實施醫院-社區-家庭聯動照護模式后觀察組患者自我管理(包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能)得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與勵賽賽等[5]的研究結果類似。這提示信息化三位一體聯動式延續性護理照護模式的實施可以提高COPD患者自我管理能力。

3.2 醫院-社區-家庭聯動式延續性護理照護模式對COPD患者再入院情況的影響

本研究結果顯示，出院6個月后觀察組患者再入院率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明醫院-社區-家庭聯動式延續性護理照護模式可減少COPD患者再入院。分析其原因：一方面，通過延續性護理照護團隊線上與線下的持續督導，患者可以形成更合理的飲食習慣、康復鍛煉的意識、積極的心態和定時服藥、自我監測等良好習慣，使COPD急性加重的再入院得到有效控制；另一方面，患者通過平臺與社區及醫院的醫護人員實時互動，隨時反饋自身的病情變化，獲得專業人員的及時指導，使患者在疾病早期得到有效干預。