北京醫耗聯動綜合改革對中醫醫療服務項目的影響

張瀟 桑志成 王曉燕

作者單位：中國中醫科學院望京醫院醫療保險辦公室，北京 110102

醫療服務價格是醫療衛生體系的重要組成部分，醫療服務價格改革是當前醫改的核心內容之一[1]。國家有關部門自 2009年深化醫藥衛生體制改革以來多次在文件中明確指出，要堅持推進醫療服務價格改革，理順醫療服務比價關系，提升反映醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低藥品、耗材等收入占比，不斷優化醫療費用結構[2]。

2017年4月北京市發展和改革委員會、北京市衛生和計劃生育委員會、北京市人力資源和社會保障局發布的《關于規范調整床位費等醫療服務價格項目的通知》（京發改〔2017〕323 號），明確按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的總體原則，在全市范圍內公立醫療衛生機構全面啟動取消藥品加成、調整醫療服務項目價格（435 項）等醫療改革措施[3]。2018年12月北京市醫保局等4 部門印發了《關于規范調整病理等醫療服務價格項目的通知》（京醫保發〔2018〕1 號），先行出臺了病理、康復、精神、中醫及檢驗5 類1 615 個項目。2019年6月15日正式實施醫耗聯動綜合改革下第二批醫療服務項目價格規范調整工作，162 個中醫項目列入此次價格規范中，進一步理順了醫療服務比價關系，更好地體現中醫醫務人員技術勞務價值。

本研究從第二次價格改革中醫醫療服務的角度著手，對醫耗聯動改革前后中醫醫療服務項目及收入情況進行分析，并通過結果發現改革中可能存在的問題及不足，為推動中醫醫療服務項目價格改革提供數據支持。

1 材料與方法

1.1 資料來源本研究數據來源于北京市醫療保障部門對參與北京醫耗聯動綜合改革的三級公立中醫醫療機構醫保監測數據，提取2018年7月～2019年11月城鎮職工醫療保險患者信息作為樣本數據。

1.2 研究方法采用描述性統計分析法和對比分析法，對北京醫耗聯動綜合改革前后的中醫醫療服務項目情況進行分析。為保證數據的可比性，本研究選取2018年7～11月及2019年7～11月同期的監測數據進行分析，比較改革前后8 家公立中醫醫療機構的中醫醫療服務項目數量、收入及構成情況。

2 結果

2.1 中醫醫療服務項目數量及收入情況醫耗聯動改革后，8 家公立中醫醫院開展的中醫醫療服務類項目數量同比增長了14.08%，收入同比增長了61.56%。從服務項目數量角度看，C 醫院收費項目數量增長了92.41%，增長速度最快；G 醫院和H 醫院收費項目數量分別下降了4.18%和48.20%；其他醫院的收費項目數量均有不同程度的增長。從中醫服務類項目收入角度看，C 醫院和G 醫院費用收入增長最快，分別提升了178.55%和174.97%；D 醫院和H 醫院的費用收入基本持平；其他醫院的費用收入均有不同程度的增長。見表1。

表1 各醫院醫改前后醫療服務類項目數量及收入情況

2.2 中醫醫療服務類項目費用結構醫耗聯動綜合改革后收入占比最高的是中醫特殊治療，占53.29%，比改革前下降了11.24%；中醫外治收入占38.66%，比改革前增加了8.62%；中醫骨傷治療收入占5.68%，比改革前增加了1.40%；中醫肛腸治療收入占2.25%，比改革前增加了1.18%；仍在沿用原物價碼的中醫項目收入占0.12%，比改革前增加了0.04%。見表2。

表2 中醫醫療服務類項目收入結構情況[元(%)]

2.3 中醫服務項目開展情況醫耗聯動綜合改革前，8 家公立中醫醫院開展中醫服務數量最多的前3 個項目是中藥泡洗、中藥離子導入、中藥熱敷療法；中醫服務收入最多的前3 個項目是針刀閉合性手術（大手術）、針刀閉合性手術（中手術）、中醫化腐清創治療（大）；醫耗聯動綜合改革后，開展中醫服務數量最多的前3 個項目是中藥塌漬治療、中藥熱奄包治療（大）、中醫定向透藥治療；中醫服務收入最多的前3 個項目是脊柱針刀治療、中藥塌漬治療、四肢關節針刀治療。

醫耗聯動綜合改革后，針刀類項目從針刀閉合性大、中、小手術共3 項，調整為脊柱、手足、四肢關節的刃針和針刀治療共6 項。針刀類項目收入為8704412.3 元，同比增長了27.26%，為本次改革中中醫服務收入最高的項目類別。除此之外，肛瘺封堵術、藥物引流治療、鼻息肉注射治療等20 項新增的中醫項目服務量為0，其中12 項為中醫肛腸治療類項目。

此外，8 家中醫醫院仍在使用原物價碼的中醫醫療服務項目共7 項。其中，椎孔旁封閉、梨狀肌封閉、臀上皮神經封閉(單)、臂叢麻醉術、肛瘺搔爬術雖然仍在使用，但是服務量很少。骶管封閉+藥物的開展數量為493 次，共產生14 790 元收入；椎肩關節封閉開展數量為467 次，共產生2101.5 元收入，仍存在一定服務量。

3 討論

3.1 改革一定程度上提升了中醫醫務人員的技術勞動價值本研究對各家醫院的中醫服務類項目開展數量和收入進行了統計，雖然有兩家醫院的中醫醫療收費項目數量呈現負增長，但是其醫療收入并沒有受到影響，且呈現增長態勢。健康中國戰略提出了明確要求，公立醫院薪酬制度是引導公立醫院回歸公益性、滿足醫務人員合理訴求的制度保障，充分體現醫務人員勞動技術價值的薪酬制度，是實現健康中國戰略的現實需求。通過對本次醫耗聯動改革中醫醫療項目的評估，改革一定程度上實現了提升中醫醫務人員勞動技術價值的目標，提高了中醫醫務人員的工作積極性。

3.2 改革引導中醫醫療機構優化服務項目的收入結構本次價格改革共調整中醫類項目162 項，占5類改革項目總數的10%。其中包括中醫外治項目35 個、中醫骨傷治療項目70 個、中醫肛腸治療項目41 個、中醫特殊治療項目15 個，另包含1 個價格放開項目（白內障針撥術）。

8 家中醫醫院中，中醫服務項目數量和收入提高最多的醫療機構是C 醫院，其費用收入和項目數量均處于良性增長，中醫外治、中醫特殊治療、中醫骨傷治療、中醫肛腸治療4 個分類均有業務量的增長。本次改革增加了中醫服務項目的種類，豐富了中醫醫療服務的項目內涵，引導了中醫醫療機構優化服務項目的收入結構。

4 建議

4.1 建立科學合理的中醫服務項目動態調整和監管機制醫藥分開改革完成了針刺與灸法、中醫推拿和部分中醫診治、中藥特殊配置加工項目的改革,為中醫項目價格改革提供了數據支撐。醫耗綜合聯動改革完成了中醫外治、中醫骨傷治療、中醫肛腸治療和部分中醫特殊治療項目的改革。兩次醫改基本完成了中醫醫療服務項目整體框架的改革，但部分類別、項目仍存在調整空間，應建立科學合理的中醫服務項目動態調整機制。除醫藥分開綜合改革中針灸、推拿未實施的項目外，對于本次中醫特殊治療中的4 個氣功治療項目、中醫綜合中的4 個中藥飲片調配項目，應隨著改革逐步推進，進行相應項目的增補和調整。對于未對接且未廢止的中醫服務項目，如骶管封閉+藥物、椎肩關節封閉仍存在一定服務量的項目，應進行保留并按照《全國醫療服務價格項目規范》編碼分類創建新增項，完善其項目內容。建立中醫服務項目管理平臺，以月報表的形式對項目開展情況進行上報，對服務量大的項目、服務量為0 的項目進行重點監測。衛健委和中醫藥管理局等部門應建立完善的監測體系、預警機制和應急基金機制，防止臨床應用上的疊加收費和掛靠收費情況再發生[4]。

4.2 建立并逐漸完善中醫服務項目價格動態調整機制我國醫療服務價格改革，已取得了階段性重要成果，但相較于國外仍存在一定差距。中醫是專業性極強的項目，改革后的調整增額不應擠占總盤，應作為一個整體項目單獨進行調整[5]。在逐步完成中醫醫療服務項目改革框架的基礎上，應建立科學合理的中醫服務項目價格動態調整機制。對于醫療服務項目價格的動態調整，孫偉等[6]建議以3～5年作為1 個調價周期，通過編制醫療服務價格指數，選取CPI、社會平均工資增長率、技術進步率3 個成本因素作為聯動指標，確定調價公式、周期和觸發標準。通過對中醫醫療服務價格的動態調整，可以使中醫醫務人員的勞務價值得到更真實的反映。

4.3 加強中醫服務項目相關政策的落實各醫療機構應加強相關政策的落實，對具體實施中存在的問題應及時向相關部門反饋，中醫藥管理局也應根據中醫服務項目的實際應用情況，對政策進行及時調整。根據北京市中醫藥管理局關于印發《北京市中醫藥“改善服務、提高質量、控制費用”三聯動行動方案》的通知（京發改〔2017〕323 號），各醫療機構應建立對中醫藥非藥物療法風險分級制度。涉及本次醫改項目應重點關注，如患者每次治療中藥外治療技術不得超過2 個部位，小針刀技術只能選用1 項，且每周只能治療2 次。在優勢病種治療上，如橈骨遠端骨折、混合痔等項目，應優先選擇使用中醫治療項目，在中醫醫療服務價格調整的同時，推動中醫優勢病種的發展。