改良Allgower-Donati 縫合在Pilon 骨折切開復位內固定術中的臨床應用

余同林，程后慶

（1.安徽中醫藥大學蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市中醫醫院創傷骨二科，安徽 蕪湖 241000）

Pilon 骨折（Pilon fractures）是指由垂直壓縮暴力導致的脛骨遠端關節面骨折，可同時合并有旋轉暴力，是踝關節里的高能量損傷[1]。Pilon 骨折的局部軟組織條件較差，甚至合并有開放性傷口，這對手術入路的選擇、手術時機的把握都有較高要求[2]。同時，Pilon 骨折切開復位內固定中往往要求2 個切口，才能恢復關節面的平整度，以此減少后期踝關節創傷性關節炎，這也進一步增加了手術切口的不愈合率[3]以及術后的感染率[4]。盡管有研究提出[5]，采用保暖、靜脈用藥等方式改善手術切口愈合情況，但Pilon 骨折術后切口愈合情況仍不容樂觀。改良Allgower-Donati 縫合法是在既往垂直褥式縫合基礎之上結合皮內縫合而創新的一種新式縫合法。有研究指出[6，7]，相較于傳統的幾種縫合方法，改良Allgower-Donati 縫合法能在保持皮膚張力的情況下將對創口邊緣的皮膚血供影響降低到最小，從而極大改善手術切口愈合狀況。本研究主要比較改良Allgower-Donati 縫合法與垂直褥式縫合法在Pilon 骨折切開復位內固定術中切口的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2020 年11 月蕪湖市中醫醫院收治的40 例Pilon 骨折切開復位內固定患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20 例。觀察組男12 例，女8 例；年齡21～75 歲，平均年齡（37.04±9.15）歲；致傷原因：高出墜落17 例，車禍3 例。對照組男11 例，女9 例；年齡23～76 歲，平均年齡（38.23±9.26）歲；致傷原因：高出墜落15 例，車禍5 例。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡18～80 歲；②閉合性骨折，無局部軟組織破潰感染。排除標準：①開放性骨折；②有糖尿病、高血壓、靜脈炎等影響血液循環疾病者；③合并心腦血管疾病或其他基礎性疾病不易行手術治療者；④溝通障礙者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 入院后常規行三維CT 重建檢查，并完善其他相關檢查，請相關科室會診排除手術禁忌。予以患肢跟骨或脛骨骨折牽引制動，或下肢支具臨時固定制動，抬高患肢；同時靜脈予以七葉皂或甘露醇脫水消腫，配合中藥活血化瘀，利水消腫（桃紅四物湯加減：桃仁15 g、紅花15 g、當歸15 g、熟地15 g、白芍15 g、地龍6 g、水蛭6 g，水煎取汁300 ml 分早晚2 次溫服），囑患者主動活動踝關節以利消腫，待患肢皮膚褶皺實驗（+）后（一般7～12 d）予以手術治療。

1.3.2 手術方法 兩組手術均由同一組醫生實施，選擇俯臥位或仰臥位，采用腰硬聯合麻醉，以后外側切口處理外踝及后踝外側骨折塊，以后內側切口處理內踝及后踝內側骨折塊[8]，具體方法為：取腓骨與跟腱之間中點，縱行切開皮膚皮下長約10 cm，保護相應部位神經及血管，將腓骨長短肌向外側牽拉暴露外踝，予庫克鉗鉗夾復位后鋼板固定。同一切口下，自拇長屈肌腱和脛后肌之間鈍性分離進入暴露后踝[9]，將整個后踝骨折塊以韌帶為合頁掀起直視下去除Die-punch 骨折塊后復位后踝，透視位置滿意后取1/3 管型鋼板或T 形解剖板固定后踝。再取脛骨與跟腱之間中點，縱行切開皮膚皮下長約8 cm，自脛后肌腱與趾長屈肌腱之間鈍性分離至后踝內側骨折塊或內踝骨折，保護好脛后血管及神經，復位透視滿意后予以鋼板或空心釘固定。

1.3.3 縫合方法 觀察組使用改良Allgower-Donati縫合法[10]，具體方法為：距離手術切口一側皮緣1 cm為縫合進針點，垂直進針并穿透至脂肪層到對側，向上穿行至真皮層但不出針，返回進針側距離進針點0.5 cm 處出針打結，皮緣輕度外翻，針距約1 cm。對照組使用垂直褥式縫合法，具體方法為：距離手術切口一側皮緣1 cm 進針，垂直進針并穿透至對側距離皮緣1 cm 處出針，再由對側距離皮緣0.3 cm 處進針并穿透至對側相同位置出針打結，針距約1 cm。兩組術中縫合方法見圖1。

圖1 兩組術中縫合方法

1.3.4 術后處理 彈力繃帶加壓包扎，定期清潔換藥，常規使用抗生素，一般48 h 以內。患肢抬高冰敷消腫，靜脈予以甘露醇或七葉皂脫水消腫，給予院內制劑十七味大活血膠囊（藥物組成：桃仁、紅花、當歸、生地、赤芍、川芎、三七、牛膝、血竭、骨碎補、自然銅、車前子、大黃、炙甘草各6 g），3 片/次，3 次/d，口服1個月即可。術后第2 天，鼓勵患者主動進行足踝關節背伸活動以利消腫，并定期清潔換藥。術后第14天，切口拆線。術后第4 周，依據復查X 線結果，部分負重。術后第12～16 周，依據復查X 線結果，完全負重。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標（手術時間、縫合時間、切口引流時間）、術后疼痛程度、臨床療效及術后切口并發癥發生情況。疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，總分10 分，評分越高表明疼痛越劇烈。Pilon 骨折術后療效評價[11]：踝關節無疼痛為優；踝關節間歇性疼痛，服藥可緩解為良；踝關節疼痛劇烈，服藥可緩解為可；踝關節頑固性疼痛為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組手術時間、縫合時間，引流時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

2.2 兩組術后疼痛程度比較 兩組術后第2 天、術后第1、2 周VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較（，分）

表2 兩組術后疼痛程度比較（，分）

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組術后切口并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后切口并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

踝關節作為人體重要的負重關節，極易受到暴力傷害。既往研究認為[12]，單純外踝關節骨折無需處理。而隨著對下脛腓聯合及內側三角韌帶概念認識的加深，踝關節骨折的處理也越來越精細。踝關節骨折按照損傷暴力大小分為低能量損傷的踝骨折和高能量損傷的Pilon 骨折[13]，而Pilon 骨折在垂直暴力的基礎上往往又合并有旋轉暴力，故其處理起來更加困難[14]。

皮膚的血液供應主要來自基底部的微小動脈在垂直方向上的供血[15]，而正是由于此類的血液供應方式導致皮膚對壓迫性的應力最為敏感，在此基礎之上形成皮膚局部血供不良從而引起皮膚壞死，臨床表現為輕度的局部垂直壓迫引起皮膚缺血蒼白，而長時間的局部壓迫則會引起水皰或褥瘡。在高能量損傷的Pilon 骨折中，軟組織往往遭受直接暴力傷害，或為直接暴力打擊，或為骨折斷端的擠壓沖擊，其局部微小血管遭受打擊后導致其血供較少及靜脈回流受阻，軟組織腫脹嚴重，雖經一定的消腫期，但其原始損傷已經存在，加之后期手術處理，不可避免會發生多切口、長切口[16]。但對局部軟組織再次打擊，其局部皮膚血供更差，這就易造成術后手術切口難以愈合，甚至發生壞死感染，鋼板外露[17]。因此，如何在軟組織條件不好的情況下進行縫合，改善局部血供成為臨床研究重點。改良Allgower-Donati 縫合法已被證實在跟骨骨折手術切口縫合方面能夠避免局部組織壞死，保護血運，降低術后并發癥，該方法能夠在保持切口一定張力的情況下減少對局部皮膚的垂直壓迫，從而更好地促進切口愈合[18,19]。

本研究結果顯示，兩組手術時間、縫合時間，引流時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后第2 天、術后第1、2 周VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組優良率高于對照組（P＜0.05）；觀察組切口并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），表明采用改良Allgower-Donati 縫合法的切口愈合效果優于普通垂直褥式縫合，究其原因有以下幾點：①改良Allgower-Donati 縫合法要求不穿出對側皮膚，而在真皮層潛出，其可直接減少縫線對于對側皮膚的垂直壓迫，不僅減少了皮膚張力，而且最大限度的保留了局部皮緣的血供；②改良Allgower-Donati 縫合法要求從進針側真皮層潛行至進針點0.5 cm 處出針，減少了縫線對切口的剪切力，避免出現疤痕，同時可以更好的在同一深度對合皮緣，減少皮緣不整齊的概率；③改良Allgower-Donati 縫合法較傳統的垂直褥式縫合法減少了一次出針，縫合時間相對減少，學習曲線降低。雖然改良Allgower-Donati 縫合法具有一定優勢，但在實際應用中也需注意以下幾點：①所有的縫合方法均不應留有空腔，改良Allgower-Donati 縫合法也是；②進針時的針邊距、出針點的間隔距離，以及兩針之間的距離都應嚴格按照要求不可過密或過梳；③兩側真皮層的潛行深度要保持一致，避免出現皮緣臺階；④打結應松緊適宜，減少對局部的垂直壓迫。

綜上所述，改良Allgower-Donati 縫合法在Pilon骨折切開復位內固定術中的應用效果確切，可減少術后切口并發癥，提升療效。