間歇性外斜視手術(shù)治療對(duì)患兒雙眼視功能重建的影響

于 嬌

（撫順市眼病醫(yī)院眼科，遼寧 撫順 113000）

間歇性外斜視（intermittent exotropia）是一種過(guò)渡狀態(tài)，介于外隱斜和共同性外斜視間的情況，會(huì)引起雙眼視覺功能障礙[1]。患兒發(fā)病后表現(xiàn)為正位、外斜視，在疲勞或注意力不集中時(shí)斜視更明顯，在戶外陽(yáng)光下通常會(huì)閉一只眼[2]。間歇性外斜視的立體視覺是在發(fā)育和減弱中交替進(jìn)行，隨著疾病進(jìn)展，視力調(diào)節(jié)性和融合性減弱，代償能力喪失，進(jìn)展為恒定性外斜視，此時(shí)患兒的立體視覺丟失，給患兒的生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。矯正手術(shù)是臨床治療斜視的重要方法，可促使雙眼視軸平行，重新建立視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系，以促進(jìn)雙眼單視功能恢復(fù)[4]。但是目前關(guān)于手術(shù)治療對(duì)間歇性外斜視患兒雙眼視功能的恢復(fù)狀況的研究尚未存在爭(zhēng)議，需要臨床進(jìn)一步探究[5]。本研究結(jié)合2019 年10 月-2020 年10 月在我院診治的80例間歇性外斜視患兒臨床資料，比較手術(shù)前后間歇性外斜視患兒雙眼視功能恢復(fù)狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2020 年10 月在撫順市眼病醫(yī)院診治的80 例間歇性外斜視患兒為研究對(duì)象，患兒均進(jìn)行手術(shù)治療。其中男46 例，女34 例；年齡4～13 歲，平均年齡（7.30±1.60）歲；斜視角＜50Δ者24 例，≥50Δ者56 例；伴隨屈光不正者32例，弱視者11 例。患兒家長(zhǎng)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡在4～13 歲；③較差眼視力≥0.3，雙眼視力差別不超過(guò)2 行，斜視度在50Δ～120Δ[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并眼科疾病造成視力下降；③無(wú)眼內(nèi)手術(shù)史。

1.3 方法 應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患兒遠(yuǎn)視力，如出現(xiàn)屈光不正則行矯正視力的檢查。術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)以及散瞳驗(yàn)光檢查，評(píng)估眼球活動(dòng)是否受到限制。指導(dǎo)患兒戴上眼鏡然后進(jìn)行檢查，遮蓋后1 h 第1 眼位斜視度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值。雙眼視功能采用蝶貓圖片檢查患兒融合功能，獅籠圖片進(jìn)行知覺檢查，同視機(jī)進(jìn)行Ⅲ級(jí)視功能檢查，隨機(jī)點(diǎn)圖片檢查立體視覺功能，Titmus 立體視圖進(jìn)行立體視銳度檢查[8]。手術(shù)前對(duì)術(shù)眼進(jìn)行消毒處理，使用0.4%的倍諾喜滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100128，規(guī)格：20 ml∶80 mg），在麻醉3 次之后將開瞼器放置患兒眼部，對(duì)患兒手術(shù)眼外側(cè)結(jié)膜下應(yīng)用2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml∶0.4 g）浸潤(rùn)麻醉。將外毗球結(jié)膜剪開進(jìn)而與結(jié)膜下組織進(jìn)行分離，將外直肌應(yīng)用斜視鉤鉤出，將患兒球結(jié)膜以及肌間膜剪開，從而將外直肌充分暴露出來(lái)，在外直肌附著點(diǎn)后的1.5 cm 左右的位置進(jìn)行肌肉雙套環(huán)縫線操作，將肌肉剪短需要分次操作，最后肌肉附著點(diǎn)后的鞏膜表面進(jìn)行縫合處理。術(shù)中觀察并調(diào)整眼位情況，患者取坐位采用角膜映光法觀察眼位，調(diào)整眼位至是否水平正位后結(jié)扎固定，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏[S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利時(shí)），批準(zhǔn)文號(hào)H20181126，規(guī)格：3.5 g]抗感染，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練[9]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患兒手術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月正位率、欠矯率、過(guò)矯率、雙眼視功能以及斜視度差、立體視銳度差、融合功能差。正位[10]：術(shù)后6 個(gè)月斜視度數(shù)在-10Δ～+10Δ；過(guò)矯：斜視度在+10Δ以上；欠矯：斜視度在-10Δ以上。視功能分級(jí)[11]：Ⅰ級(jí)：雙眼對(duì)于同一事物能夠有重合點(diǎn)，并且重合點(diǎn)的范圍在-3 度～+5 度；Ⅱ級(jí)：雙眼可以將大致相同但是有細(xì)小差距的物象融合成一個(gè)物象，在-4 度～+15 度；Ⅲ級(jí)：雙眼將差異的部分處理完成，對(duì)物體形成一定的空間感和深度覺，正常者的水平在60 英寸以下，患兒的水平在60 英寸以上800 英寸以下。融合率[12]采用WORTH 四孔燈則代表上方紅燈，中間2 個(gè)綠燈與下方白燈，在暗室檢查之前進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)，并分別對(duì)看近與看遠(yuǎn)的融合功能進(jìn)行檢查，分別對(duì)中央融合（6 m）與周邊融合（33 cm）進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用（）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患兒正位率、欠矯率、過(guò)矯率比較 手術(shù)后患兒正位率高于手術(shù)前，欠矯率以及過(guò)矯率低于手術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患兒正位率、欠矯率、過(guò)矯率比較[n（%）]

2.2 手術(shù)前后患兒雙眼視功能比較 手術(shù)后患兒雙眼視功能同時(shí)視（Ⅰ級(jí)）比例高于術(shù)前，近立體視、融合（Ⅱ級(jí)）、遠(yuǎn)立體視（Ⅲ級(jí)）比例均低于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后患兒雙眼視功能比較（n，%）

2.3 手術(shù)前后患兒斜視度、立體視銳度、融合功能差值的比較 術(shù)后斜視度差、立體視銳度差、融合功能差均小于術(shù)前（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后患兒斜視度、立體視銳度差值比較（）

表3 手術(shù)前后患兒斜視度、立體視銳度差值比較（）

2.4 手術(shù)前后中央和周邊融合率比較 術(shù)后中央、周邊融合率均高于術(shù)前（P＜0.05），見表4。

表4 手術(shù)前后中央和周邊融合率比較[n（%）]

3 討論

在日常活動(dòng)中，兒童間歇性外斜視可以在融合功能作用的前提下對(duì)患兒正常眼位進(jìn)行控制，但是在生病、近距離閱讀，以及疲勞中容易顯示出患兒斜視的癥狀[13]，是常見的一種屈光異常[14]。如果沒有及時(shí)采取治療措施進(jìn)行矯正會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至?xí)霈F(xiàn)雙眼融合功能失去代償能力，最終出現(xiàn)知覺系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，雙眼單視功能會(huì)在一定程度上受到損害，最終導(dǎo)致功能的喪失[15]。因此，對(duì)患兒及時(shí)采取治療措施是至關(guān)重要的。但是有相關(guān)的研究指出[16]，在對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)會(huì)存在回退或者矯正不足的現(xiàn)象，具體臨床效果如何有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后患兒正位率高于手術(shù)前，欠矯率及過(guò)矯率低于手術(shù)前（P＜0.05），提示手術(shù)治療可提高正位率，但也存在欠矯、過(guò)矯的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槌C正手術(shù)方式治療能夠起到適度矯正、誘發(fā)刺激融合的作用，能夠使雙眼視軸保持在穩(wěn)定的程度范圍內(nèi)，從而對(duì)視功能恢復(fù)，以及遠(yuǎn)期眼位的正位起到更好的維持作用。但是需要注意視功能未發(fā)育、未成熟患兒過(guò)度矯正問(wèn)題。臨床應(yīng)用時(shí)將眼位調(diào)制正位的方式，以促進(jìn)患兒術(shù)后視功能的建立和恢復(fù)[17]。手術(shù)后患兒雙眼視功能同時(shí)視（Ⅰ級(jí)）比例高于術(shù)前，近立體視、融合（Ⅱ級(jí)）、遠(yuǎn)立體視（Ⅲ級(jí)）比例均低于術(shù)前（P＜0.05），提示手術(shù)治療可提高改善患兒視功能水平。融合功能、同時(shí)視功能以及立體視功能指的是三維空間知覺，通過(guò)手術(shù)治療可有效去除雙眼視覺發(fā)育阻礙因素，進(jìn)而促進(jìn)視功能恢復(fù)，達(dá)到治愈的目的[18]。此外，術(shù)后斜視度差、立體視銳度差、融合功能差均小于術(shù)前（P＜0.05），表明手術(shù)治療后可改善視功能差，實(shí)現(xiàn)良好的矯正目的。手術(shù)治療將內(nèi)直肌縮短1 mm 可以達(dá)到矯正4PD-5PD 的目標(biāo)，把外直肌后推1 mm 可以達(dá)到矯正2PD-3PD 的目標(biāo)[19]，從而對(duì)融合起到刺激誘發(fā)的作用，達(dá)到復(fù)視的效果。此外，術(shù)后中央、周邊融合率均高于術(shù)前（P＜0.05），表明手術(shù)治療后可改善患兒周邊和中央融合功能，促進(jìn)視力的恢復(fù)，該結(jié)論與蔡福旭等[20]的報(bào)道相似。需要注意是的是，在手術(shù)之后保持眼正位有利于術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)還應(yīng)注意術(shù)后的護(hù)理，監(jiān)督患兒定期進(jìn)行立體視功能的鍛煉，縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。斜視患兒只有在獲得雙眼視功能的前提下，才能將雙眼視軸長(zhǎng)期保持在平行位置，從而降低術(shù)后回退現(xiàn)象的發(fā)生率，達(dá)到理想的治療效果。

綜上所述，對(duì)間歇性外斜視患兒進(jìn)行手術(shù)方式治療，正位率較高，可改善患兒雙眼視功能，治療效果確切。