新疆兵團醫療保險患者住院費用支付結構及影響因素分析

黃 穎，殷泰平

（1.石河子大學醫學院預防醫學系，新疆 石河子 832000；2.新疆生產建設兵團醫療保障局，新疆 烏魯木齊 830000）

醫療保障制度（medical security system）是社會保障制度的重要組成部分，大幅度地減輕了由疾病帶給患者的經濟負擔[1]。近年來，隨著人口老齡化加重、疾病譜向慢性病偏移、醫療需求增長，醫療費用支出持續增加[2]，降低住院費用是控制醫療費用的重要方面。住院費用由醫保與個人共同支付，其支付結構反映了當地基本醫療保障水平[3]。新疆生產建設兵團（以下簡稱兵團）分布于中國西北新疆維吾爾自治區各行政區內，2001 年建立兵團職工基本醫療保險制度，2008 年開啟居民基本醫療保險制度。住院費用是醫保基金支出的主要組成部分，其支付結構合理與否關系著兵團基本醫療保險基金運行的效率，也反映著兵團基本醫療保障水平。因此，本研究基于2018 年1 月-12 月兵團參保患者住院費用結算數據，分析基本醫療保險患者住院費用支出結構，并探索影響住院費用的各類因素，旨在為控制兵團醫療保障住院醫療費用，優化醫保制度提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于兵團醫療保障管理局2018 年1 月-12 月醫保患者住院結算數據，進行邏輯篩選共納入418 015 例研究對象。

1.2 方法 對住院費用及其支付結構進行描述分析。使用多重線性回歸分析各影響因素與住院費用之間的數量關系。對納入變量進行數量化賦值，有序多分類變量以等級秩序形式賦值，具體賦值情況見表1。

表1 多重線性回歸模型自變量及其賦值情況

1.3 統計學分析 采用Excel 2019 構建數據庫，運用SPSS 25.0 進行統計分析。計量資料滿足正態分布則以（）進行描述，偏態分布則以[M（P25，P75）]進行描述。基于住院總費用呈正偏態分布，對資料進行對數（lg）變換。分析前進行回歸數據再處理，計算每例住院患者的學生化刪除殘差，剔除絕對值≥3 的異常個案，以更客觀合理地反映各變量對住院費用的影響。處理后采用步進法篩選自變量（α入=0.05，α出=0.1），構建住院費用影響因素的多重線性回歸模型。檢驗水平α=0.01。

2 結果

2.1 基本情況 此次調查的418 015 例醫保患者中，男190 544 例（45.58%），女227 471 例（54.42%）；年齡0～109 歲，中位水平為62（49，75）歲；職工醫保患者311 316 例（74.47%），居民醫保患者106 699 例（25.53%）。職工醫保患者中男148 930 例（47.84%），女162 386 例（52.16%）；年齡18～105 歲，中位水平65（53，77）歲；年齡組中占比最高的三組依次為70～79 歲組（28.76%）、50～59 歲（23.29%）、60～69 歲（16.64%）。居民醫保患者中男47 024 例（44.07%），女73 125 例（68.53%）；年齡0～109 歲，中位水平50（19，66）歲。年齡組中占比最高的三組依次為50～59 歲組（15.58%）、60～69 歲組（15.46%）、70～79 歲組（13.09%）。

2.2 醫保患者住院費用及組成分布 醫保患者中位住院總費用為4216（2152，8007）元，其中中位藥品費用993（457，2051）元，中位診療項目費用2788（1181，5431）元，中位服務設施費用189（112，324）元。職工醫保患者中位住院費為4571（2339，8407）元，居民醫保中位住院費為3264（1745，6717）元。住院費用主要分布在0～5000 元與5000～10 000 元費用段（職工醫保患者占80.70%，居民醫保患者占85.83%），見表2。住院費用最高的醫療機構為三級醫院，住院費用占比最高組成為診療項目費用，見表3。

表2 2018 年兵團職工醫保患者與居民醫保患者住院費用分布（n，%）

表3 2018 年兵團職工醫保患者與居民醫保患者住院費用組成分布

2.3 住院費用醫保支付與構成情況 職工醫保支付費用占住院費用的比例為69.01%，居民醫保支付費用占住院費用的比例為62.67%。隨著住院費用的增加，大病支付所占的比例逐漸增大，且職工醫保大于居民醫保，見表4、表5。

表4 2018 年兵團職工醫保患者住院費用醫保支付與構成情況（元，%）

表5 2018 年兵團居民醫保患者住院費用醫保支付與構成情況（元，%）

2.4 住院費用個人支付與構成情況 職工醫保個人支付占住院總費用的比例為30.99%，居民醫保支付占住院總費用的比例為37.33%。住院患者個人支付中自費金額占比遠遠低于自付金額，見表6、表7。

表6 2018 年兵團職工醫保患者住院費用個人支付與構成情況（元，%）

表7 2018 年兵團居民醫保患者住院費用個人支付與構成情況（元，%）

2.5 住院費用多重線性回歸分析 以對數變換后的住院總費用為因變量，以醫療機構等級、醫保支付比例、個人支付比例、住院天數、診療費用、藥品費用、服務設施費用、年齡及性別為自變量，構建多重線性回歸模型。統計結果顯示，多重線性回歸模型統計量F=277 948.498，調整后的決定系數R2=0.858，模型及各系數P＜0.01，具有統計學意義。各自變量中，個人支付比例被排除，參保類型及性別與對數變換后的住院費用成負相關，醫療機構級別的偏相關系數最大，見表8。

表8 2018 年新疆兵團醫療保險參保患者住院費用多重線性回歸分析結果

3 討論

近年來，我國醫保事業高質量發展，醫保待遇不斷提高，極大減輕了群眾的就醫經濟負擔。但隨著經濟增長速度放緩，人口老齡化程度加重，醫療費用持續上漲，醫保基金面臨著巨大的壓力與挑戰[4-6]。醫保報銷比例會影響患者對醫療服務的選擇，報銷比例不合理可能發生過度醫療，或患者無法獲得必要的醫療服務[7]。住院費用支付構成合理與否受到政府、學者的廣泛關注[8]。有研究表明，患者支付比例應在25%～30%的水平為宜[9]，兵團除職工醫保住院費用＜5000 元的個人支付比例在25%～30%，其余個人支付比例均＞30%，說明2018 年兵團醫保待遇水平還需進一步提高，提升參保患者的獲得感、幸福感，尤其是居民醫療保險。兵團參保患者住院費用醫保支付中，隨著費用的升高，大病支付比例也隨之升高，而兵團大病保險在緩解高額醫療費用中起到了非常積極的作用。醫保患者住院費用個人支付中，自費金額在不同住院費用段中所占比例都非常少。自2017 年9 月30 日起，兵團按照國家要求，實施了《新疆維吾爾自治區、新疆生產建設兵團基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017 年版）》，新版目錄明顯擴大了基本醫療保險用藥范圍，加大了對創新藥的支持力度，同時新增了國家談判藥和抗癌藥，根據臨床醫藥使用和參保人用藥需求所發生的變化，一些昂貴的抗腫瘤藥物、生物制劑等也收錄在目錄中，醫保政策范圍覆蓋面大大增廣。

本研究共納入了418 015 例研究對象，涵蓋職工醫療保險與居民醫療保險參保患者，數據量大，具有一定的代表性。在參考已有文獻及數據可獲得性的基礎上，選擇變量構建多重線性回歸模型[10-12]。結果顯示：醫療機構級別、醫保支付比例、住院天數、診療費用、藥品費用、服務設施費用、年齡與住院總費用呈正相關，參保類型、性別呈負相關。醫療機構級別對住院費用的影響最大。患者選擇中高醫療機構就診，醫療資源利用不合理，是住院費用持續上漲的重要原因[13-15]。住院費用分布結果顯示兵團2018 年就診人次主要集中在一級、三級醫療機構，二級醫療機構最少，標志著不合理的就診流向問題仍沒有得到緩解，分級診療實施不到位。應加快落實分級診療政策，推進按疾病診斷相關分組付費，轉變群眾患病習慣選擇大型醫院的固有觀念。

住院天數能夠反應醫療機構的管理效率、治療水平、護理質量，與既往研究[16-18]結果相同，住院天數越長，住院費用就越高。在保證患者的治療效果時，合理的縮短住院天數，能夠有效減少住院費用。并且住院天數長，藥品的使用和相應的檢查治療項目也會增加。診療費用、藥品費用、服務設施費用也與住院費用呈正相關。隨著醫療技術的提高、新藥物的使用，在提高治療水平的同時，客觀上也提高了醫療費用，應加大基金監管力度。年齡是控制住院費用重要的影響因素[19，20]，人口老齡化程度持續加重，老人醫療需求持續上升，并且居民醫保患者醫療費用增長過快，居民醫療保險對醫療資源的損耗大于其他保險[21]。本研究結果顯示高齡、女性、居民醫保患者為醫療資源的主要消耗人群，應該作為住院費用控制的主要群體，加強參保患者的健康教育，提高群眾的健康素養，降低疾病發生率，有效地利用有限的醫療資源，控制住院費用的增長。

綜上所述，兵團醫保待遇水平需進一步提高，特別是居民醫療保險。應加快落實分級診療政策，控制住院天數，加強群眾的健康教育，提高群眾的健康素養，以控制住院費用的增長，提高醫保基金運行效率。