氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛泵治療難治性癌痛的療效觀察

陸曉瓊，陳秀瓊，黃 澄，馬啟玉，韋淑寶，梁本子

（廣西壯族自治區江濱醫院疼痛康復科，廣西 南寧 530000）

隨著醫療技術水平的提高和各種新藥不斷應用于臨床，惡性腫瘤患者的生存期得到了明顯的延長，更多的患者得以幸存，但癌痛（cancer pain）始終是困擾這些腫瘤患者最常見的癥狀之一。研究表明[1，2]，80%～90%的癌痛患者經過積極的、規范的治療，疼痛可以得到緩解；但仍有10%～20%的患者存在疼痛，即難治性癌痛[3，4]。難治性癌痛患者不僅長期暴露于持續性劇烈疼痛，還要忍受不定時的爆發痛以及止痛藥引起的嚴重不良反應，其生活質量、心理狀態等明顯下降。因此，目前亟需有效的鎮痛方案來提高鎮痛效果及降低藥物的不良反應。本文通過對30 例難治性癌痛患者使用硬膜外自控鎮痛泵持續泵入氫嗎啡酮鎮痛的效果進行研究，以期為臨床實踐提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年12 月于廣西壯族自治區江濱醫院住院治療的30 例難治性癌痛患者作為研究對象，其中男18 例，女12 例，年齡62～85 歲，平均年齡（72.06±6.32）歲。腫瘤類型：肺癌12 例，胃癌6 例，胰腺癌4 例，腸癌2 例，肝癌2例，臍尿管癌1 例，多發性骨髓瘤1 例，宮頸癌2 例。本研究已獲廣西壯族自治區江濱醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署硬膜外自控鎮痛泵治療同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者在使用硬膜外自控鎮痛（PCA）泵前均已使用阿片類藥物（嗎啡、羥考酮或芬太尼貼劑）止痛治療2 周以上；②所有患者在行硬膜外PCA 治療前類比（VAS）評分為6～9 分，生活質量評分23～42 分；③經過病理學確診為惡性腫瘤的患者；④經過規范化的阿片類藥物治療1～2 周后疼痛仍不能緩解或出現嚴重不良反應的難治性癌痛患者[5]；⑤靜息狀態下VAS 評分≥5 分和（或）夜間爆發痛≥3 次；⑥疼痛部位有較明確的脊髓節段。排除標準：①血小板減少或凝血功能障礙，穿刺部位感染；②嚴重肝腎功能、心肺功能障礙；③存在認知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 根據疼痛部位分布選擇合適的硬膜外腔穿刺間隙，患者擺好體位，常規消毒，使用一次性硬膜外穿刺包（河南駝人醫療器械集團有限公司），采用旁入法進行硬膜外腔穿刺置管術，成功后置入內含鋼絲支架硬膜外導管留管5～7 cm 并向頭側建立皮下隧道5 cm，引出硬膜外導管固定，再與細菌濾過器、PCA 電子輸注泵（江蘇亞光醫療器械有限公司）妥善連接。

1.3.2 給藥方法 硬膜外PCA 氫嗎啡酮（宜昌人福藥業，國藥準字H20120100，規格：2 ml∶2 mg）的初始劑量根據患者換泵前24 h 使用的阿片類藥物總量制定。首先將其等效轉換為口服嗎啡的總劑量，然后再將每日嗎啡總劑量按照5∶1 的比例換算為每日口服氫嗎啡酮的劑量[6]，最后按硬膜外∶口服為1∶100的等效系數計算每日硬膜外使用氫嗎啡酮的總劑量[7]。按使用2 d 的氫嗎啡酮量與生理鹽水配置成200 ml 的溶液，背景量為4 ml/h，PCA 量為2 ml/次，PCA 鎖定時間為15 min。開始使用硬膜外PCA 的當天停止使用其他途徑的阿片類藥物。首次使用PCA泵24 h 后使用VAS 評估患者疼痛程度，根據患者的前24 h 的疼痛程度及自控按壓次數調整背景輸入量和PCA 量。鎮痛目標為VAS 評分≤3 分，爆發痛次數≤3 次。當VAS 評分為4～6 分時背景量可增加25%～50%，7～10 分時可增加50%～100%，反復調整劑量直至患者達到滿意的止痛效果。在治療開始后應密切監測患者有無呼吸抑制及意識改變，并根據患者的反應調整給藥速度。

1.4 觀察指標 采用VAS 評分法評估患者使用硬膜外PCA 止痛治療前1 天、治療后第1、3、7、30 天的疼痛情況，觀察患者治療過程中惡心嘔吐、便秘、尿潴留、頭暈、嗜睡及呼吸抑制等不良反應發生情況。采用腫瘤患者生活質量評分表（QOL 量表）評估患者治療前及治療7、30 d 后的食欲、睡眠、精神、疲乏狀態、日常生活共等12 個項，每項分值為1～5 分，總分得分越高提示患者的生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件包進行統計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用（n，%）表示，采用配對設計四格表資料χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后疼痛程度比較 治療后第1、3、7、30天，患者疼痛評分均較治療前1 天降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。治療后第30 天，有2 例患者因腫瘤病情進展死亡，剩余28 例仍繼續使用硬膜外PCA。

表1 治療前后疼痛程度比較（，分）

表1 治療前后疼痛程度比較（，分）

注：*表示與治療前1 天比較

2.2 治療前后不良反應比較 治療后第3 天，患者惡心嘔吐、便秘及頭暈的發生率較治療前降低，但差異無統計學意義（P＞0.05），治療后第7、30 天，患者惡心嘔吐、便秘及頭暈的發生率低于治療前1 天，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后不良反應發生情況比較[n（%）]

2.3 治療前后生活質量比較 治療前，患者的生活質量評分為（31.03±5.31）分，治療7 d 后患者生活質量評分為（42.97±6.57）分，治療30 d 后評分為（40.39±6.28）分；治療7 d 后患者生活質量評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，癌痛仍然是困擾腫瘤患者和醫護工作者的難題之一，特別是難治性癌痛患者。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）臨床實踐指南提出，對于規范化藥物治療后疼痛仍無法控制的難治性癌痛患者，建議改變給藥途徑或采取微創介入治療[8]。在國內，難治性癌痛治療指南亦提出，改變給藥途徑如硬膜外、靜脈、鞘內給藥應作為難治性癌痛患者首選的治療方案之一[5]。近年來，國內外的學者在治療難治性癌痛時，不再將硬膜外或者鞘內給藥視為大劑量全身阿片類藥物無效后的補救措施，而是建議使用多學科與多模式聯合疼痛管理[5，9]，并且盡早更改給藥途徑或采用微創介入來進行鎮痛治療[10-12]。目前臨床上治療難治性癌痛的常用方法有靜脈、硬膜外、鞘內給藥模式，但是至今尚無明確證據顯示，何種給藥模式是最佳選擇或者最為合理[9]。有研究提示硬膜外給藥效果與鞘內給藥的鎮痛效果不相上下[13]。在藥物的使用上，嗎啡仍是治療癌痛的基礎藥物，但長期使用會出現耐藥。多項權威指南建議[7，9，14]，當嗎啡出現耐藥致鎮痛效果不佳或出現不可耐受的毒副反應時，首先考慮阿片類藥物間的輪換。研究顯示[15]，氫嗎啡酮經口服、靜脈或鞘內給藥療效優于嗎啡，是嗎啡的半合成衍生物，其鎮痛強度為嗎啡的5～10 倍，且有起效快、鎮痛作用強、不良反應低等優點，是《難治性癌痛專家共識（2017 版）》推薦的一線藥物[5]。

硬膜外自控泵入氫嗎啡酮鎮痛多用于外科術后鎮痛治療。有研究比較了硬膜外氫嗎啡酮泵入與鞘內嗎啡泵入方案在脊柱后融合術術后的鎮痛效果，其結果提示兩種方案均具有較好的鎮痛效果[16]。但是，當前氫嗎啡酮硬膜外泵入給藥治療難治性癌痛的研究較少，其效果有待進一步探究。

本研究使用氫嗎啡酮硬膜外PCA 泵治療難治性癌痛患者，結果提示使用硬膜外泵入氫嗎啡酮后患者VAS 評分下降，疼痛緩解明顯，生活質量提高，且不良反應少。本研究入組患者年齡偏大，心肺等功能較年輕人代償能力差，但在使用氫嗎啡酮硬膜外PCA 泵后，最常見的不良反應為便秘，且發生率低，未見嚴重不良反應的發生。隨訪30 d，除2 例患者因腫瘤進展死亡外，其余患者均能堅持使用硬膜外鎮痛泵，且具有滿意的鎮痛效果，未發生導管相關性感染。另外，治療后患者的生活質量評分較治療前提高，與國外部分研究報告一致[17，18]。Ma K 等[19]研究顯示，使用氫嗎啡酮鞘內輸注治療難治性癌痛患者的鎮痛效果明顯，不良反應發生率低；但鞘內輸注系統費用昂貴，且操作技術要求高，該法在臨床應用受到一定限制。而本研究使用硬膜外置管具有經濟、易操作、顱內感染發生率低的優勢，因此具有一定的推廣潛力。

本研究不足之處：①入組樣本量較少，缺乏對照研究；②對于需長期治療或者院外治療患者存在諸多不便，如導管相關性感染、藥盒的更換、穿刺口的護理等問題；③隨訪時間短。今后將擴大樣本量，進行對照研究，延長隨訪時間觀察患者的長期療效、不良反應及耐藥情況。

綜上所述，氫嗎啡酮硬膜外PCA 泵是一種有效、安全、經濟、操作簡單的治療難治性癌痛方法，推薦在臨床中廣泛應用。