術前MRI 對垂體腺瘤手術預后價值研究

王蘇平，肖 瑾，趙雪梅，錢銀鋒

（安徽醫科大學第一附屬醫院放射科1，神經外科2，安徽 合肥 230022）

垂體腺瘤（pituitary adenoma）是鞍區最常見的腫瘤，占鞍區和鞍旁腫塊的91%，占所有顱內腫瘤的10%～15%[1]。垂體瘤具有侵襲性，可侵犯海綿竇、蝶竇及視交叉等結構，影響手術效果及功能性垂體腺瘤術后激素緩解水平。內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤是臨床上較為普遍的手術方案[2-4]。磁共振成像具有無創、分辨率高、重復性好的特點，可清楚顯示蝶鞍區結構、腫瘤周圍情況[5-7]，已成為目前臨床上常用的垂體瘤術前影像學檢查及分級方法。本研究從影像學的角度，分析功能性垂體瘤MRI 影像學特點與術后垂體瘤切除程度及激素緩解水平的相關性，探討垂體瘤術前MRI 信號特點對垂體瘤手術治療效果的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年12 月-2020 年10 月安徽醫科大學第一附屬醫院診治的75 例功能性垂體腺瘤患者的臨床及影像學資料，所有患者均經病理證實為功能性垂體腺瘤，臨床主要表現為非特異性頭痛、視力下降、視野缺損，肢端肥大，女性閉經、泌乳、月經不調、不孕及男性性功能低下、乳房發育等，排除臨床資料不完善及存在認知障礙者。

1.2 方法 所有患者術前均行垂體MRI 掃描，采用GE公司生產的Signa HDx 3.0T 超導型MRI 設備，選擇快速自旋回波序列（TSE），常規行冠狀面T1WI、T2WI和矢狀面T1WI 掃描（T1+C），并注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）（北京北陸藥業股份有限公司生產，批號：01210303，規格：15 ml∶7.04 g，用量：0.1 mmol/kg）后行增強掃描。掃描參數：冠狀位和矢狀位T1WI，TR/TE=550 ms/15 ms；T2WI，TR/TE=3000 ms/120 ms。矩 陣256×256，層厚3 mm，視野（FOV）180 mm×220 mm。

1.3 圖像分析 由2 名放射科醫師在PACS 系統上進行圖像分析，觀察并記錄腫瘤大小、MRI（T1WI、T2WI、T1+C）相關序列信號特點、腫瘤是否出血及囊變，同時判斷并記錄垂體瘤向海綿竇侵犯的最大Knosp 分級（Knosp 3 級以上的垂體腺瘤考慮為侵襲性垂體腺瘤）[8]，Knosp 分級標準見表1。同時，結合患者實驗室檢查及術后垂體瘤MRI 檢查，判斷并記錄垂體瘤患者術后全切情況及激素緩解水平。

表1 Knosp 分級標準

1.3.1 腫瘤大小判斷方法 分別測量垂體瘤橫、矢、冠3 個方位的最大徑，取其中最大者作為腫瘤直徑。直徑＜10 mm 為微腺瘤，10 mm≤直徑＜40 mm 為大腺瘤，直徑≥40 mm 為巨大腺瘤。

1.3.2 腫瘤全切程度評估標準 術后第3 天及3 個月復查垂體MRI，根據MRI 評價腫瘤切除情況分為完全切除、次全切除（切除率75%～95%）、部分切除（切除率＜75%）。為方便統計分析，將次全切除及部分切除者合并為未完全切除。

1.3.3 腫瘤內分泌完全緩解評估標準 術后第1 天及1 周復查垂體激素，以最后一次檢查垂體激素恢復至正常水平、影像學上腫瘤為完全切除且臨床癥狀改善為完全緩解，否則為未完全緩解。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 對觀察結果進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料和MRI 表現 75 例患者中男32 例，女43 例；年齡14～70 歲，平均年齡（45.44±12.55）歲；垂體微腺瘤9 例（12.00%），垂體大腺瘤63 例（84.00%），垂體巨大腺瘤3 例（4.00%）；促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤7 例（9.33%），生長激素（GH）腺瘤24 例（32.00%），泌乳素（PRL）腺瘤28 例（37.33%），促性激素（LH/FSH）腺瘤16 例（21.33%）；Knosp 分級：0 級12 例（16.00%），Ⅰ級19 例（25.33%），Ⅱ級19 例（25.33%），Ⅲ級11 例（14.67%），Ⅳ級14 例（18.67%）；12 例（16.00%）伴有囊變，5 例（6.67%）伴有出血。MRI 平掃圖像顯示，垂體瘤在T1WI 表現為等信號及低信號，在T2WI 表現為高信號及混雜信號，增強后垂體微腺瘤多表現為輕度延遲強化，而垂體大腺瘤及巨大腺瘤增強后可呈明顯強化，見表2。

表2 功能性垂體瘤MRI 表現（n，%）

2.2 垂體瘤術后切除程度的相關因素分析 75 例患者中有52 例（69.33%）達到完全切除，23 例（30.67%）未完全切除。完全切除與未完全切除間腫瘤直徑、T1+C 中輕度強化和明顯強化、Knosp 分級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；完全切除與未完全切除間T1WI、T2WI、T1+C 中中度強化、囊變、出血比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 垂體瘤術后切除程度的相關因素分析（，n）

表3 垂體瘤術后切除程度的相關因素分析（，n）

表3（續）

2.3 垂體瘤術后緩解情況的相關因素分析 75 例患者中有52 例（69.33%）達到激素緩解23 例（30.67%）未達到激素緩解。完全緩解與未完全緩解間腫瘤直徑、T1+C 中輕度強化和明顯強化、Knosp 分級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；完全緩解與未完全緩解間T1WI、T2WI、T1+C 中中度強化、囊變、出血比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 垂體瘤術后緩解情況的相關因素分析（，n）

表4 垂體瘤術后緩解情況的相關因素分析（，n）

3 討論

垂體瘤根據其功能狀態分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤。功能性腺瘤常見的有以下6 類：GH 腺瘤、PRL 腺瘤、ACTH 腺瘤、促甲狀腺激素（TSH）腺瘤、LH/FSH 腺瘤，可導致一系列的臨床癥候，如肢端肥大癥、閉經-泌乳綜合癥、庫欣病、繼發性甲狀腺功能亢進、性腺激素分泌異常等內分泌紊亂綜合征。除此之外，隨著垂體瘤的生長，其可壓迫視交叉、海綿竇和第三腦室等，甚至可壓迫額葉、顳葉[9，10]，產生一系列嚴重的壓迫癥狀，影響患者生長發育及學習生活。垂體腺瘤一般為良性腫瘤，但有25%～55%的垂體腺瘤可呈侵襲性生長，可侵犯鞍隔、硬腦膜、鄰近神經血管等結構，導致手術不能完全切除[11-13]。

本研究回顧性分析了75 例功能性垂體瘤患者的臨床及影像學資料，其中有52 例（69.33%）達到完全切除，23 例（30.67%）未完全切除；52 例（69.33%）達到激素緩解23 例（30.67%）未達到激素緩解。此外，9 例（12.00%）為垂體微腺瘤、63 例（84.00%）為垂體大腺瘤、3 例（4.00%）為垂體巨大腺瘤。有研究發現[14]，完全切除的垂體腺瘤較未完全切除的垂體腺瘤的直徑更小[（20.17±9.29）mm vs（25.96±10.33）mm）]，且腫瘤直徑與其侵襲性呈正相關，同時具有侵襲性的垂體腺瘤更難完全切除。另外，本研究發現伴有囊變或者出血的17 例垂體瘤均為垂體大腺瘤，考慮其原因可能是隨著腫瘤生長，腫瘤體積逐漸增大，腫瘤內部血供會出現不足，使腫瘤出現缺血繼而發生出血及囊變壞死。然而，本研究未發現垂體瘤出現囊變或者壞死會對其全切率或緩解率產生影響。

垂體腺瘤質地影響其手術切除效果，質地較硬的垂體腺瘤較難以完全切除，預后較差；而質地較軟的垂體腺瘤更易切除，其預后更好。已有研究表明[15-18]，MRI 表現可預測腫瘤質地，質地較軟的腫瘤比質地較硬的腫瘤在T2加權上顯示出更高的信號，同時還發現T1WI 與垂體瘤質地無明顯相關性。據此推測MRI 信號不同的垂體腺瘤其術后效果可能不同，其中T2WI 高信號的垂體腺瘤預后較T2WI 低信號的垂體腺瘤更好。本研究結果發現，完全切除與未完全切除和完全緩解與未完全緩解間腫瘤直徑、T1+C 中輕度強化和明顯強化比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；完全切除與未完全切除和完全緩解與未完全緩解間T1WI、T2WI、T1+C 中中度強化、囊變、出血比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示T1WI 信號不同，其預后未見明顯差異，與既往研究結果一致[18]。然而本研究未發現T2WI 信號不同的垂體腺瘤其全切率及完全緩解率存在差異，考慮可能是本研究樣本量較少，且本研究對象未控制腫瘤大小及功能性垂體瘤種類等，其可能對預后產生影響。但本研究發現MRI 增強后表現為明顯強化和中度強化的垂體腺瘤較輕度強化的垂體腺瘤全切率及緩解率更低，考慮可能因為強化程度較高的垂體瘤其血供更加豐富、細胞更致密、質地更硬，因此手術切除垂體腺瘤時更加困難。

此外，本研究發現Knosp 0～Ⅱ級的垂體腺瘤較Ⅲ～Ⅳ級的術后全切率及緩解率高，與Buchy M 等[19]研究結果相似。已有文獻報道[20-22]，腫瘤的Knosp 分級級別越高，腫瘤術后全切率和緩解率越低，特別在KnospⅢ～Ⅳ級侵襲性垂體瘤具有較低的全切率。Knosp 分級越低的腫瘤，其與頸內動脈的距離就越遠，手術時就有很大幾率將腫瘤全切，從而達到激素緩解，而隨著Knosp 分級增加，其與頸內動脈的關系越密切，使頸內動脈受壓、移位，甚至被包繞，增加手術難度，而術中為避免頸內動脈或其分支的出血，以致術后腫瘤殘留可能性增大，因此患者激素緩解也較不明顯。

綜上所述，腫瘤直徑較大、Knosp 分級較高以及強化明顯的垂體腺瘤，其預后相對不佳。