腹瀉型腸易激綜合征病例證素分布及用藥規律研究

林欣蓉，郭紹舉，李海文，張偉健，潘華峰

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033；3.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化專科門診常見的功能性腸病，以反復腹痛伴排便異常或排便習慣改變為特征，無可解釋的特征性形態學改變和生化異常[1]。該病病程長、癥狀反復，多在用藥后緩解，停藥后反復，嚴重影響患者的生活質量，同時也造成較大的社會經濟負擔[2]。其病因及發病機制至今未明，緩解病情、減少復發、提高生活質量是治療的主要目標[1]，個性化對癥處理是治療的趨勢[3]。其中，腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）在我國最為常見。近年來中醫藥治療IBS-D的進展較快，在羅馬Ⅳ指南中也提及中草藥治療該病有較好療效[4]。尉秀清等[5]的研究表明，近年來該病在嶺南地區有較高的發病率。因此，探討嶺南地區IBS-D的中醫藥治療進展，對于提高臨床療效、改善患者生活質量、降低公共醫療衛生支出等均具有重要的現實意義。

中醫學雖無IBS-D病名，但根據該病的主要臨床表現，可將其歸屬于“泄瀉”“飧泄”等范疇。“飧泄”始載于《素問·太陰陽明論》，書中載：“飲食不節，起居不時者，陰受之……下為飧泄”[6]。《景岳全書》進一步提出：“泄瀉之本，無不由于脾胃”[7]。可見脾弱則消化健運不行，水谷不能運化，內停而成濕，濕勝則濡泄。目前，中醫基本認為IBS-D的泄瀉的主要病機是脾虛濕盛，但臨床發現，IBS-D反復延綿，單純按泄瀉健脾祛濕治療，效果欠佳；該病病機多變，可見氣郁、陽虛等病理因素的兼夾轉化。雖針對腸易激綜合征有2017年的中醫共識意見[1]，但近年來臨床上IBS-D的治療進展很快，各家辨證用藥多種多樣，卻未有新的共識。為進一步闡明目前嶺南地區IBS-D的病因病機及用藥規律，本研究統計分析近9年來深圳市中醫院脾胃科門診治療該病的相關病例的年齡、性別、中醫證型、證候要素及用藥分布情況，以期為嶺南地區IBS-D的中醫診療用藥提供參考，從而更好地發揮中醫藥的防治作用。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象所有病例均來源于2011年9月至2019年9月就診于深圳市中醫院脾胃科門診且明確診斷為IBS-D的患者，共1 726例。其中，男1 075例，女651例；年齡最大91歲，最小5歲，平均年齡42.05歲。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《腸易激綜合征中醫診療共識意見（2017）》[1]中有關IBS-D的診斷標準。中醫辨證標準：參照《中華人民共和國國家標準-中醫臨床診療術語·證候部分》（1997年版）[8]中有關“泄瀉”的中醫證型標準。

1.3 納入標準①采用中醫藥治療的原發初診泄瀉病例；②中醫第一診斷為“泄瀉”；③西醫第一診斷為IBS-D；④中醫證型明確；⑤中藥組成具體；⑥采用中藥湯劑治療的病例。

1.4 排除標準①純西醫治療的泄瀉病例；②有消化系統器質性疾病的病例；③近期有服用可能影響胃腸道功能藥物（如抑酸劑等）的病例；④合并有重要臟器嚴重疾病及精神類疾病的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 研究內容對深圳市中醫院2011年9月～2019年9月收治的符合納入標準且確診為IBS-D的1 726例患者的性別、年齡、證候類型、證素和用藥分布情況進行回顧性分析。

1.5.2 資料預處理根據《中華人民共和國國家標準-中醫臨床診療術語·證候部分》（1997年版）[8]及《腸易激綜合征中醫診療共識意見（2017）》[1]對病例的中醫證型進行規范，如將“脾虛蘊濕”統一為“脾虛濕盛”等；根據《中華人民共和國藥典》（2015年版）[9]對中藥名稱作統一規范處理，如將“川藿香”“蘇藿香”等統一為“藿香”等。

1.5.3 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計數資料用率或構成比表示，中醫證型分布、病位證素、病性證素分析及用藥規律分析均采用描述性分析。

2 結果

2.1 IBS-D患者性別、年齡分布情況1 726例患者中，男1 075例（占62.2%），女651例（占37.7%），男女比例為1.651∶1。患者年齡分布在5～91歲之間，年齡最大91歲，最小5歲，平均年齡為42.05歲。患者不同年齡段發病情況見表1。

表1 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）不同年齡段發病情況Table 1 The incidence of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome（IBS-D）in the patients with various age groups

2.2 IBS-D患者中醫證型分布情況1 726例患者中，共涉及證候類型12種，總頻次為1 726次。出現頻次較高的前3種證型依次為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒。其中出現頻次＞20次的8種證候類型分布見表2。

表2 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）中醫證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in IBS-D patients

2.3 IBS-D患者證素分析

2.3.1 IBS-D病位證素分析1 726例患者共涉及病位證素6個，總出現頻次為2 601次，其中以脾、肝、胃、大腸、腎為常見病位證素。IBS-D患者的病位證素分布情況見表3。

表3 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）病位證素分布情況Table 3 Distribution of disease-location syndrome elements in IBS-D patients

2.3.2 IBS-D病性證素分析1 726例患者共涉及病性證素6個，總出現頻次為2 232次，其中前3位依次為氣虛、濕、氣滯。IBS-D患者的病性證素分布情況見表4。

表4 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）病性證素分布情況Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements in IBS-D patients

2.4 IBS-D用藥規律分析

2.4.1 IBS-D用藥頻次統計1 726例患者中共涉及中藥224味，使用頻次共24 924次；其中白術使用次數最多，其次為茯苓、陳皮、石榴皮、訶子、黨參等。使用頻次≥300次的26味中藥頻次和頻率分布情況見表5。

表5 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）治療中使用頻次≥300次的中藥Table 5 Distribution of herbs with the frequency≥300 times for the treatment of IBS-D

2.4.2 IBS-D各證型用藥分布基于表2的證型統計結果，分別統計1 726例患者中各證型使用頻率最高的前8位藥物，其中IBS-D的8種常見證型的用藥分布情況見表6。

表6 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）8種常見證型的用藥分布情況Table 6 Distribution of the herbs for the treatment of 8 common syndrome patterns of IBS-D

3 討論

本研究對腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者的性別和年齡分布的分析結果顯示，20～39歲的青年階段為IBS-D發病的高風險時期，這可能與深圳地區年輕人多、飲食不規律、生活節奏快、精神壓力大有關。因此，該年齡段需防治結合，以防為主，注重個體化治療，注重調整生活方式、飲食習慣、情緒心理，倡導戒煙酒、足睡眠、勤疏導，從而有利于改善癥狀[1-3]。研究結果顯示40～59歲患者人群高居第2位，從側面體現了IBS-D的發病人群在青壯年均多發。基于中醫“治未病”理論，該年齡段的緩解期患者可予中醫藥及外治法干預，在調暢情志、做好健康教育的同時，可運用針刺、溫針灸等外治法[10-11]以緩解患者的身心癥狀和提高患者的生活質量。

證候類型的統計結果顯示，IBS-D在本院臨床上常見的5種中醫證型分別為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒、腸道濕熱、脾腎陽虛證。中醫學認為，泄瀉之本與脾胃相關，由于本虛、久病、暴食等損傷脾胃，致脾失健運，形成水濕、痰瘀、食積等病理產物，阻滯中焦氣機，導致腸道功能紊亂而發為腹瀉。正如《素問·臟氣法時論》所言：“脾病者，虛則脹滿，腸鳴飱泄，食不化”[6]。亦如《景岳全書》所言：“若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”[7]。故可推測脾胃虛弱是該病的始動因素。然而，《丹溪心法·六郁》認為“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”[12]，《景岳全書·泄瀉》則提出“反遇怒氣變作泄瀉者……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”[7]，提示人身諸病，尤其如IBS-D的長期泄瀉，不可忽略肝郁因素。肝郁可貫穿于IBS-D的全程，或躁怒傷肝，或肝氣郁結，導致肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失運，而發為腹痛、腹瀉。當今社會，因生活節奏快、工作壓力大、作息不規律、缺乏與大自然接觸等，許多人出現了不同程度的焦慮、抑郁等情緒問題。臨床發現，相當部分IBS患者存在焦慮、抑郁等[13]，而現代研究支持精神心理因素是部分IBS患者的發病誘因[14]。有研究[15]證實，早期的生活壓力可通過NGF-TrkA信號傳導破壞腸內穩態，導致腸道功能改變而可能增加包括IBS在內的胃腸道疾病的風險。美國胃腸病協會2002年對14余萬例IBS患者的調查顯示，超半數IBS患者存在精神心理異常，需聯合抗焦慮藥或抗抑郁藥治療[16]。以上說明IBS-D病程綿延，可能由肝郁引起或加重癥狀，亦可能因癥狀反復加重情緒改變，進而產生胃腸外表現，這與本病肝郁脾虛證出現頻次居前兩位的統計結果相符合。

病性證素的統計結果顯示，出現頻次居前的氣虛（1 129次）和濕（681次）可能為IBS-D發生發展過程的根本原因，而氣滯（582次）為其核心病機貫穿始終。肝郁克脾土，脾虛胃弱，失于運化，聚濕生痰，日久不解，郁而化熱，傷及陰精，則會導致肝腎不足證；若從寒化則易傷陽，從而演化為脾腎陽虛證。中后期患者多以陽虛（372次）為主，故治療上不可一味祛邪止瀉。由此可推斷，IBS-D的發病以脾虛為本，進而發展為伴有濕、郁、熱等邪實因素，最后發展為陽虛、陰虛等體虛表現。該病需根據發病階段及虛實夾雜情況，辨證施治。臨床首分虛實，辨為氣郁、濕熱、燥熱，或是氣虛、陽虛、陰虛；其次分病位在脾胃、肝、腎或大腸。根據實則瀉之、虛則補之的原則進行治療。對于虛實雜夾、寒熱錯雜者，再因時因地根據標本緩急、寒熱輕重而治。

病位證素的統計結果顯示，該病的病位主要在于脾、肝，與胃、大腸、腎關系密切。脾虛占比為該病的病性證素之最。脾弱失運，水谷內停成濕，濕盛則濡泄，可見該病多由脾虛引起，故臨床常從脾論治。然而，IBS-D的癥狀為痛瀉并作，每因惱怒、緊張等情緒波動而致泄瀉，腹痛即瀉，瀉后痛緩。《醫方考》言：“瀉責之脾，痛責之肝……脾虛肝實，故令痛瀉。”[17]故該病亦需考慮從肝論治。肝為風木之臟，主升發，肝失條達，橫逆乘脾，則氣機失調；脾失健運，清氣不升，則下為飱泄。因此，在治療上，應重在脾虛，亦勿忘肝實，需根據不同癥狀，使用疏肝解郁、柔肝、清肝等治法，同時加用風藥以勝濕[18]。總體而言，IBS-D的治療原則主要是健脾祛濕，夾有肝郁者宜抑肝扶脾，腎陽虛衰者宜補火暖土，中氣下陷者宜益氣升提，虛實夾雜者需兼顧補虛祛邪，久泄不止者宜收斂固澀。同時，急性泄瀉不可驟用補澀以免留寇，久瀉不可過于滲利以免劫陰。

用藥規律的統計結果表明，中醫治療IBS-D注重將健脾祛濕、疏肝柔肝、溫補脾腎、澀腸固脫等按照發病階段的主要特點側重使用，先祛邪，但重顧本，根據邪實的病理屬性不同，適當配伍祛濕藥、疏肝藥、清濕熱藥等；而根據病情發展增減健脾藥、澀腸藥、安神藥等。若邪實明顯，則用茯苓、澤瀉以祛濕兼健脾；若見肝郁，則加防風、白芍、陳皮等疏肝勝濕。《素問·至真要大論》記載：“濕傷肉，風勝濕”，風藥多指防風等，但風藥多味辛走竄，過用傷陰，應病除即止；若濕熱明顯，加薏苡仁以清利濕熱；若久瀉可用石榴皮、訶子收斂澀腸；若久泄、脾虛明顯，配較大劑量的黨參、炒白術以健脾固本；若脾腎陽虛，配補骨脂、益智仁、肉豆蔻以散寒止瀉。其中，使用頻率及關聯度最高的前3位中藥分別為白術、茯苓、陳皮。白術味甘苦、性溫，歸脾、胃經，既能健脾益氣，又能燥濕利水[9]。現代藥理研究表明，白術揮發油中的白術多糖等成分，可通過調節部分腸道黏膜修復因子促進腸道黏膜修復，并能通過增加胸腺質量、拮抗免疫器官損傷，改善腸道黏膜免疫系統，從而對慢性腸病有提高免疫和保護胃腸黏膜等作用[19]。脾土喜燥，重用白術、茯苓，一補一利，取參苓白術散之意，健脾溫陽化飲，培土制水，使水濕之邪有所出[20]。白術配干姜，可治脾胃陽虛之瀉。茯苓，味甘淡、性平，可利水滲濕、健脾、寧心，用于便溏泄瀉[9]。藥理研究[21]表明，茯苓可能通過抑制小腸平滑肌收縮，來抑制胃排空和小腸推進而止瀉，也可能通過抑制蛋白激酶B的激活來改善腸道屏障功能，同時可能通過拮抗醛固酮活性抑制腎小管對鈉離子的重吸收和鉀離子的排泄，從而達到“利小便而實大便”的目的。有研究[22]表明，茯苓、豬苓、澤瀉等合用可促進腹瀉大鼠小腸黏膜的增殖及修復。陳皮則多與防風、白芍配伍，用于治療兼肝郁者，以此為主要組成的痛瀉要方可通過腦-腸軸調節降低內臟高敏感性，改善抑郁焦慮狀態[23]。Meta分析證實，痛瀉要方治療IBS-D療效顯著[24]。在總體用藥上，可結合《黃帝內經》的“酸甘治體、辛散理用”的原則，因時制宜，或調和肝脾、升陽止瀉，或酸甘化陰、辛散勝濕，補虛不可單用甘溫，祛濕不可清利太過，疏肝切勿過用傷陰。

綜上所述，本研究基于深圳市中醫院近9年治療IBS-D的病例，探索了該病的發病性別與年齡、證候類型、病性證素、病位證素等分布特點和中醫用藥規律，研究結果較好地反映了近年來IBS-D在嶺南地區的診治現狀，可為嶺南地區IBS-D的臨床診療思路提供參考，從而更好地發揮中醫藥防治優勢。