三圣湯加減聯合棍點理筋手法治療退行性脊柱側凸的臨床研究

徐強，劉永皚，吳俊哲，蘇培基，陳新涌，黃森，池偉東

（1.中山市中醫院，廣東中山 524800；2.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州 510006）

退行性脊柱側凸（degenerative scoliosis，DS）是指原脊柱無側凸的成人出現脊柱側凸，其原因主要是椎間盤、小關節突關節及其他附件出現退行性病變，使脊柱失去平衡而最終出現側凸，即脊柱發生旋轉畸形，表現為冠狀面椎體移位Cobb角＞10°、椎體出現半脫位并以旋轉為主和矢狀面椎體發生滑脫[1-2]。Xu L等[3]研究發現，漢族人群中40歲以上退行性脊柱側凸的發病率達到13.3%，80歲以上的漢族人群中有27.1%的人的生活質量深受其影響。隨著全國人口老齡化的日益加劇，退行性脊柱側凸的發病率也在逐年升高，因此，有越來越多的中老年人深受腰背部反復疼痛不適，伴有或不伴有下肢疼痛、間歇性跛行的困擾。退行性脊柱側凸的治療主要以手術治療與保守治療為主，但由于中老年患者常伴有糖尿病、骨質疏松、心血管疾病等基礎疾病，不僅治療效果不佳且手術風險高，而且術后容易出現墜積性肺炎、褥瘡等并發癥，故輕中度退行性脊柱側凸患者優先考慮保守治療[4-5]。其中，中藥、推拿、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、物理治療、腰背肌鍛煉等均已被證實能在臨床上有效治療退行性脊柱側凸[6-7]。本科室陳新涌醫師特地前往廣州中醫藥大學第一附屬院跟隨梁德、江曉兵教授學習棍點理筋手法，并結合自己的經驗加以改進，用于治療各種筋傷疾病，療效確切。筆者根據嶺南名醫吳俊哲教授治療退行性脊柱側凸的經驗，臨床辨證加減使用三圣湯，同時聯合棍點理筋手法治療退行性脊柱側凸，取得顯著的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象及分組選取2019年8月至2020年12月在中山市中醫院門診及住院部就診的退行性脊柱側凸患者，共70例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各35例。

1.2 診斷標準參考人民軍醫出版社出版的《實用骨科學》[8]中有關退行性脊柱側凸的診斷標準。①以中老年人最為常見；②腰痛多表現為姿勢性痛；③下肢可出現疼痛、燒灼感、麻痹等不適癥狀，可伴有患側肢體股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗陽性；④X線片提示有脊柱側凸，椎體冠狀位Cobb角介于10°～40°之間。

1.3 納入標準①年齡在40歲以上；②符合上述診斷標準，且X線片提示有脊柱側凸；③原先無脊柱側凸，成人以后才發展成脊柱側凸；④治療期間不受其他治療影響；⑤對本研究藥物無過敏史；⑥自愿參加本研究并簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準①年齡小于40歲的患者；②不符合上述納入標準的患者；③伴有嚴重基礎性疾病，或精神異常的患者；④因脊柱腫瘤、感染、創傷、結核等器質性病變引起脊柱側凸的患者；⑤青少年特發性脊柱側凸或先天性脊柱側凸患者；⑥腰背部皮膚出現潰損、血腫的患者；⑦依從性差，不愿意接受本方案治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥治療2組患者均給予三圣湯加減治療。方藥組成：杜仲30 g、白術20 g、山茱萸肉15 g、威靈仙15 g、木瓜15 g。臨床上根據患者的癥狀不同進行辨證化裁：若體質虛弱并出現腰部怕冷等癥狀者，可加肉桂10 g、附子10 g；若外傷導致局部腫痛或夜間疼痛更盛者，可加紅花10 g、桃仁10 g；若下肢麻木、疼痛顯著者，可加蜈蚣2 g、烏梢蛇10 g、地龍5 g。上述中藥均由中山市中醫院中藥房提供。每日1劑，常規煎取300 mL，分2次于早晚飯后溫服。

1.5.2 對照組在三圣湯加減治療的基礎上聯合常規按摩治療。具體按摩手法如下：患者取俯臥位，醫師站立于患者一側，囑患者放松全身肌肉，醫師采用滾、按、點、揉、拿等手法施于患者腰背部。每次按摩20 min，隔天治療1次，共治療7次。

1.5.3 治療組在三圣湯加減治療的基礎上聯合棍點理筋手法治療。棍點理筋手法操作如下：醫師使用廣州中醫藥大學第一附屬院自制的頭部尖小尾部粗大并且兩頭1/4處布有螺紋的木棍進行理筋松解推拿。先全面查體，在患處找尋壓痛點，即用手在患者腰背皮膚表面進行自上而下，自內而外觸摸按壓，在脊柱附近可觸及條索狀隆起或結節硬塊。利用上述木棍，運用搟法將腰背部肌肉（椎旁肌）及筋膜全面放松，力度均勻、滲透，然后用搓法小面積放松腰椎凹側肌肉及筋膜，接著再用揉法和切法進一步松解表層粘連的肌肉、筋膜，再用木棍尖小的頭部點按壓痛點、條索狀隆起及結節硬塊，力量由小及大、均勻、滲透，以患者能耐受為度。再將木棍尖小的頭部沿著腰椎凸側椎體的棘突，從上到下用一定的力量依次向凹側按壓。最后借助木棍，運用搟、揉、搓法再次全面松解皮膚軟組織。每次治療20 min，隔天治療1次，共治療7次。

1.5.4 療程2組患者均以治療2周為1個療程，療程結束后評價療效。上述按摩手法和棍點理筋手法均由通過系統化規范培訓和考核并具有高年資的主治及以上的醫師操作。

1.6 觀察指標及療效評定

1.6.1 疼痛程度評估采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者的疼痛程度[9]，即用標有0～10數字的尺子，從左到右，代表疼痛程度逐漸增大直至疼痛難忍，對應的分值分別為0～10分，讓患者標出能代表自身疼痛程度的數字。觀察2組患者治療前后疼痛VAS評分的變化情況。

1.6.2 腰椎功能評估以Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分法評估患者的腰椎功能[10]。該評分表由日常活動、提物、睡眠等10個部分組成，每部分有6個答案供選擇。最低分為0分，表示正常；最高分為5分，表示出現最嚴重的功能障礙；滿分為50分。ODI評分越低，說明患者腰椎功能越好。觀察2組患者治療前后腰椎ODI評分的變化情況。

1.6.3 腰椎側凸改善程度評估使用Cobb角法來客觀評定腰椎側凸改善程度。Cobb角度越小，說明腰椎側凸越不明顯。觀察2組患者治療前后Cobb角的變化情況。

1.6.4 臨床療效評定參照《中醫病證診斷療效標準》[11]，根據治療前后證候積分的變化情況評定療效。采用尼莫地平法計算：療效指數=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：患者癥狀、體征等臨床表現基本消失或完全消失，療效指數≥90%；顯效：患者癥狀、體征等臨床表現改善明顯，即70%≤療效指數＜90%；有效：患者癥狀、體征等臨床表現出現好轉，即30%≤療效指數＜70%；無效：患者癥狀、體征等臨床表現未見顯著好轉或改善，療效指數＜30%?？傆行?（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.7 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比來表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組35例患者中，男10例，女25例；年齡46～72歲，平均年齡（61.91±6.87）歲；病程3～11個月，平均病程（6.52±2.42）個月。對照組35例患者中，男11例，女24例；年齡49～73歲，平均年齡（63.74±5.11）歲；病程3～13個月，平均病程（7.16±2.37）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為91.43%（32/35），對照組為77.14%（27/35），組間比較（秩和檢驗），治療組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組退行性脊柱側凸患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of degenerative scoliosis patients [例（%）]

2.3 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周、2周后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組在治療1周、2周后對疼痛VAS評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組退行性脊柱側凸患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores between the two groups of degenerative scoliosis（DS）patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組退行性脊柱側凸患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores between the two groups of degenerative scoliosis（DS）patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2周0.63±0.57①②1.81±0.51①組別治療組對照組例數/例35 35治療前4.59±0.24 5.47±0.45治療后1周2.14±0.42①②3.91±0.65①

2.4 2組患者治療前后腰椎ODI評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的腰椎ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周、2周后，2組患者的腰椎ODI評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組在治療1周、2周后對腰椎ODI評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組退行性脊柱側凸患者治療前后腰椎Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between the two groups of degenerative scoliosis patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組退行性脊柱側凸患者治療前后腰椎Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between the two groups of degenerative scoliosis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2周18.8±3.8①②24.1±1.7①組別治療組對照組例數/例35 35治療前30.13±5.72 30.15±5.66治療后1周20.1±3.8①②26.3±2.4①

2.5 2組患者治療前后Cobb角比較表4結果顯示：治療前，2組患者的Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周后，2組患者的Cobb角與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2周后，2組患者的Cobb角均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組在治療2周后對Cobb角的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組退行性脊柱側凸患者治療前后Cobb角比較Table 4 Comparison of Cobb angle between the two groups of degenerative scoliosis patients before and after treatment （±s，°）

表4 2組退行性脊柱側凸患者治療前后Cobb角比較Table 4 Comparison of Cobb angle between the two groups of degenerative scoliosis patients before and after treatment （±s，°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2周13.8±5.2①②16.1±5.5①組別治療組對照組例數/例35 35治療前18.1±6.4 18.9±5.8治療后1周18.0±6.2 18.8±5.6

3 討論

在我國，退行性脊柱側凸是一種常見的腰椎退行性病變，在眾多影響因素中，年齡的影響最為顯著[12]。其中，以50歲以上女性最為常見[13]。隨著生活、醫療水平的不斷提高，人口老齡化問題越來越突顯，因此，有越來越多的中老年患者深受腰背部反復疼痛，伴有或不伴有下肢疼痛、間歇性跛行的困擾。由于中老年患者基礎疾病多，手術風險高，難以耐受手術，術后康復效果不盡人意，故退行性脊柱側凸的治療首選非手術治療。臨床常用口服藥物、功能鍛煉、物理按摩等保守治療[14-16]。本課題組依據吳俊哲教授多年的經驗，選用三圣湯加減聯合棍點理筋手法治療退行性脊柱側凸，取得令人滿意的療效。

退行性脊柱側凸屬中醫學“腰痛”“痹證”“腰腿痛”范疇[17-19]。古代醫家對該病的認識不盡相同，但總的病因病機可概括為：（1）內因?！端貑枴っ}要精微論》曰：“腰者，腎之府也”；《雜病源流犀燭》曰：“腰痛，精氣虛而邪客……腎虛為本也”；同時，《素問》又有“肝主筋”“腎主骨”等論述，表明退行性脊柱側凸以肝腎不足為本，其中以腎虛更為顯著。（2）外因?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹。”故本病常因患者平素體質虛弱，肝腎不足，若長期姿勢不當或背負重物，導致筋骨發育異常失衡，加之外感風寒濕邪、跌仆損傷等多因素影響，使寒濕瘀邪停留體內，筋脈閉阻，日積月累，出現腰痛或疼痛放射到下肢而出現的腰腿痛。

著名的三圣湯出自陳士鐸的《辨證錄》。方中杜仲，味辛性溫，擅補益肝腎，強筋壯骨，重用為君藥?，F代研究[20]發現，杜仲能延緩肌骨老化，減慢血管硬化，提高免疫能力及骨密度。白術，味苦性溫，擅長健脾利濕、理氣寬腰，為臣藥，利水消腫效果顯著[21]；山茱萸，味酸而性微溫，善補益肝腎，強腰暖膝，為佐藥，對提高免疫、抗炎有一定的作用[22]。威靈仙、木瓜活絡通經、利水消腫，可除下肢之痹痛。諸藥合用，共奏溫腎強骨、驅寒利濕、通經止痛之功效。

棍點理筋手法全名為棍點理筋正骨手法，為嶺南著名蔡李佛拳傷科流派的徐廣堅所創。該手法經廣州中醫藥大學第一附屬醫院梁德、江曉兵教授團隊的精心改進，逐漸發展成熟，聞名全國，現已成為該院一項具有中國傳統特色的立項技術。“筋骨并重”“以棍代手”是棍點理筋手法的重要理念，先用特制的木棍松解粘連的肌肉，然后加強肌肉骨骼鍛煉。該手法的主要作用有活血行氣、化瘀止痛、舒經通絡，常用于治療頸型頸椎病、腰背筋膜炎、落枕、腰椎間盤突出癥等病[23]。特制的木棍直接作用于患者腰背部側凸處的皮膚，先通過搟、揉、按等法以充分地松解粘連的筋膜，待全面松解后，再用棍點通過揉、切、按等法進一步松解凹側深層的肌肉、韌帶及肌纖維，使凹側長期處于緊張狀態的肌肉、韌帶、肌纖維得到緩解甚至消除，進而減輕了局部軟組織對附近小血管及腰神經后支的壓迫，達到加快局部血液循環、促進炎性物質吸收的目的，最終使腰背部疼痛癥狀得到減輕。然后再用棍點通過推、按、揉等方法作用在腰椎凸側進行加壓矯形，盡量使脊椎兩側的肌力達到平衡，筋柔骨正，最后實現在一定程度上矯正脊柱畸形的目的。總之，該手法不僅減輕了腰背部疼痛癥狀，而且調整了腰椎小關節和椎間的關系，減小了腰椎側凸角度。棍點理筋手法先大面積全面放松，再局部深層、精準松解，最后再次整體全面放松，優勢在于使力量滲透得更加均勻、力度更為適宜、操作者更加省力與省時，做到了真正的“物盡其用”“以棍代手”，使醫師雙手得到保護，極大地降低了醫師肌腱炎的發病率。

本研究結果顯示，治療2周后，治療組的臨床療效明顯優于對照組，且治療組對疼痛VAS評分、腰椎ODI評分、側凸Cobb角的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明三圣湯加減聯合棍點理筋手法治療退行性脊柱側凸患者療效確切，可有效緩解患者腰痛、下肢痹痛等癥狀，改善患者腰椎功能，且其操作簡便，無明顯副作用，值得在臨床上推廣使用。