針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的Meta分析

馮子桐，林潤(rùn)，羅菁，許明珠，唐純志，崔韶陽(yáng)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518034；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，是我國(guó)成人致死、致殘的第一位病因。研究[1]數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致我國(guó)壽命年損失的首位疾病就是腦卒中。其中，75%～85%的腦卒中患者為缺血性腦卒中患者[2]。超過(guò)470萬(wàn)腦卒中后遺癥患者有運(yùn)動(dòng)功能障礙，而其中30%～66%患者的上肢具有運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]。有研究表明，中風(fēng)后遺上肢功能障礙1年以上者常伴有更嚴(yán)重的焦慮和更低的生活質(zhì)量以及個(gè)人幸福感[4-6]。相較于其他肢體，上肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是腦卒中后康復(fù)治療需要攻克的一大難點(diǎn)[7]。考慮到世界人口正在老齡化，可以預(yù)料到中風(fēng)幾率將會(huì)增加[8]。因此，有效地挖掘治療缺血性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的方法顯得極為迫切。近10年來(lái)，包括頭針、電針、“醒腦開(kāi)竅”法、火針、體針、眼針、平衡針等針刺方法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在改善中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能方面取得了一定的進(jìn)展[9]，相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)也在逐年增加，但國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的Meta分析。本研究收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及Meta分析，以期為針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在臨床上用于改善缺血性腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有關(guān)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT），無(wú)論是否使用盲法及分配隱藏，僅納入中、英文文獻(xiàn)。②研究對(duì)象：缺血性腦卒中須經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查確診，同時(shí)一側(cè)上肢須伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，病程小于1年，生命體征平穩(wěn)，不限制病因、種族、年齡、性別等基線(xiàn)特征，但必須具有可比性；③對(duì)照組僅采用康復(fù)訓(xùn)練；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺治療。兩組可含有或不含有基礎(chǔ)治療，且不限制療程。針刺種類(lèi)包括頭針、體針、電針等常用針刺方法，不限制康復(fù)訓(xùn)練的種類(lèi)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)患有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)的原發(fā)性疾病或精神病，肢體痙攣是由于其他原因引起以及不能配合治療，依從性較差者；②試驗(yàn)組和對(duì)照組的施加因素設(shè)計(jì)不合理；③重復(fù)出版的文獻(xiàn)；④結(jié)局指標(biāo)缺失；⑤針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練合并推拿、艾灸、中藥等混雜因素。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練（包括Bobath易化技術(shù)和Brunnstrom技術(shù)的神經(jīng)發(fā)育療法、物理治療、作業(yè)治療的基礎(chǔ)康復(fù)以及鏡像療法、強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)）；試驗(yàn)組采用針刺治療（頭針、體針、電針等）聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。治療時(shí)機(jī)和療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表（Fugl-Meyer assessment of motor recovery，F(xiàn)MA）評(píng)分；②Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表的上肢評(píng)分部分（Fugl-Meyer assessment of motor recovery of Upper-limb，F(xiàn)MAU）；③改良版Barthel指數(shù)量表（Modify Barthel Index，MBI）評(píng)分；④腕背伸主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（Active Range Of Motion，AROM）；⑤簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)分（Simple Test for Evaluating hand Function，STEF）。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線(xiàn)（PubMed）、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane Library）、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase）等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2020年7月28日，僅納入中、英文文獻(xiàn)，以主題詞和自由詞為檢索詞，通過(guò)“AND”“OR”“NOT”進(jìn)行邏輯檢索式的組配，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。為避免遺漏相關(guān)文獻(xiàn)，不以“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”及“康復(fù)”等為限定詞，中文檢索詞包括針灸、針刺、頭針、體針、電針、靳三針、缺血性腦梗死、缺血性中風(fēng)、腦梗死、腦梗塞、上肢、運(yùn)動(dòng)功能、運(yùn)動(dòng)障礙、痙攣、肌張力增高、癱瘓等；英文檢索詞包括acupuncture、needling、needle、acupoint、scalp acupuncture、body acupuncture、electroacupuncture、JIN’s three-needle acupuncture、cerebral infarct、cerebral embolism、cerebral ischemia、upper limb、upper extremity、 moter、 movement、 function、dyskinesia、disorders、dysfunction、disturbance、spasticity、spasm、paralysis等。

1.3 文獻(xiàn)篩選

①應(yīng)用Note Express合并、整理并去重所有檢索到的文獻(xiàn)；②通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要，由2名獨(dú)立評(píng)價(jià)者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩。若兩人存在異議，獲取全文仔細(xì)閱讀后協(xié)商決定，必要時(shí)由第3位研究者參與仲裁；③獲取全文，逐篇閱讀、討論，形成最終納入或排除的決定，同時(shí)排除同一組作者于同年內(nèi)發(fā)表的相似文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

所有納入文獻(xiàn)的資料提取工作由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，并進(jìn)行交叉核對(duì)。內(nèi)容包括：作者姓名及發(fā)表年份、研究方法學(xué)要素、施加因素、療程、針刺理論、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量由Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（5.1.0版本，http://handbookcochrane.org/），評(píng)估內(nèi)容包括：是否詳細(xì)描述隨機(jī)方法的運(yùn)用；是否存在分配隱藏；是否對(duì)研究者和患者實(shí)施盲法以及是否存在結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)；是否存在選擇性報(bào)道研究結(jié)果；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否具有完整性；是否存在其他偏倚。判斷出每項(xiàng)研究屬于“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定”中的何種情況。由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)估每項(xiàng)納入研究并進(jìn)行交叉核對(duì)，存在異議時(shí)則討論解決或由第3位研究者共同解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3軟件。連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI表示。當(dāng)P≥0.01，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P＜0.01，I2＞50%，則通過(guò)敏感性分析或亞組分析探查異質(zhì)性來(lái)源，若仍存在較高異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。使用Stata 12.0進(jìn)行Egger檢驗(yàn)以評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為2組研究間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究基本信息

文獻(xiàn)初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)257篇，通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余194篇，閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選剩余49篇，全面閱讀文獻(xiàn)后再次篩選剩余9篇，最終納入本研究的文獻(xiàn)總數(shù)為9篇[10-18]，共有660例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart of acupuncture combined with rehabilitation training for the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.2 定性分析

對(duì)納入文獻(xiàn)的基本情況進(jìn)行描述性分析，其中8項(xiàng)[10-17]研究屬于RCT，1項(xiàng)[18]研究屬于CCT。1項(xiàng)[10]研究采用《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[19]，1項(xiàng)[11]研究采用吳江主編的《神經(jīng)病學(xué)》[20]，5項(xiàng)[12，15-18]研究均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議[21]制定的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1項(xiàng)[13]研究未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)，1項(xiàng)[14]研究采用《中國(guó)腦血管病防治指南》[22]，2項(xiàng)[10，15]研究有中、西醫(yī)雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺血性腦卒中須經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查確診。在比較FMA評(píng)分、FMA-U評(píng)分、MBI評(píng)分、AROM、STEF評(píng)分等結(jié)局指標(biāo)中，結(jié)果顯示針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方案均優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練的方案，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke （±s）

表1 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke （±s）

納入研究療程/張梅2019[10]張立峰2017[11]樣本量/例試驗(yàn)組39 20對(duì)照組39 20年齡/歲試驗(yàn)組63.25±6.82 61.25±10.52對(duì)照組65.08±7.34 63.36±9.94干預(yù)措施試驗(yàn)組體針+對(duì)照組頭電針+對(duì)照組對(duì)照組基礎(chǔ)康復(fù)強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)徐豐2017[12]韓思齊2017[13]胡翀妮2017[14]崔韶陽(yáng)2015[15]43 35 43 32 43 35 43 32 54.89±5.29 66.36±3.25 61.8 0±4.30 51.19±7.89 55.28±3.58 66.43±3.36 59.40±5.60 52.28±7.39體電針+對(duì)照組針刺+對(duì)照組電針+對(duì)照組靳三針+對(duì)照組周 8 4 8 4 4 4劉永剛2015[16]鄭正濤2010[17]林景琳2006[18]34 18 66 34 18 66 60.49±70.2 62.20±8.70 67.30±6.40 61.23±9.82 66.01±9.60 61.30±8.20電針+對(duì)照組電針+對(duì)照組電針+對(duì)照組強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)康復(fù)基礎(chǔ)康復(fù)鏡像療法+基礎(chǔ)康復(fù)基礎(chǔ)康復(fù)基礎(chǔ)康復(fù)基礎(chǔ)康復(fù)6～9 3 8結(jié)局指標(biāo)MAS評(píng)分療效、FMA-U評(píng)分FMA-U評(píng)分、腕功能活動(dòng)度、手功能分級(jí)、AROM FMA-U評(píng)分、STEF評(píng)分FMA評(píng)分、GQOLI-74 FMA評(píng)分、MBI評(píng)分AROM、FMA-U評(píng)分、MBI評(píng)分、Brunnstrom分期FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、STEF評(píng)分FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、SEP FMA-U評(píng)分

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的9項(xiàng)研究[10-18]有4項(xiàng)研究[11-12，14-15]分別采用隨機(jī)數(shù)字表法、簡(jiǎn)單隨機(jī)法，有4項(xiàng)研究[10，13，16-17]采用隨機(jī)分組，1項(xiàng)研究[18]未說(shuō)明是否采用隨機(jī)分組。所有研究均未說(shuō)明是否采用分配隱藏和盲法；所有研究?jī)H有2項(xiàng)研究[11-12]報(bào)告退出和失訪情況，有可能影響結(jié)果真實(shí)性；所有研究均不清楚是否有選擇性報(bào)告結(jié)果，均不清楚是否有其他偏倚；所有研究均提及患者年齡、性別等基線(xiàn)資料具有可比性。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2、圖2和圖3。

圖2 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)圖Figure 2 Summary of risk bias in the inclusion study of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

圖3 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析Figure 3 Bias risk analysis of inclusion of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

表2 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析Table 2 Cochrane bias risk analysis of literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FMA評(píng)分

納入的9項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究[13-14，16-17]采用FMA評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)，納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.38，I2＝2%，2組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：[WMD＝21.09，95%CI（19.75，22.43），P＜0.000 01]，試驗(yàn)組患者FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)圖4。對(duì)FMA評(píng)分進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger檢驗(yàn)P＝0.212，可見(jiàn)2組研究間不存在明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖4 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)FMA評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 4 A meta-analysis forest diagram：FMA score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

圖5 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)FMA評(píng)分的Egger分析圖Figure 5 Egger analysis chart：FMA score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after schemic strske

2.4.2 FMA-U評(píng)分

納入的9項(xiàng)研究中，有5項(xiàng)研究[10-12，15，18]采用FMA-U評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)為P＜0.000 01，I2＝95%，2組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯 示[WMD＝9.17，95%CI（4.00，14.34），P=0.000 5]，試驗(yàn)組患者FMA-U評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖6。對(duì)FMA-U評(píng)分進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger檢驗(yàn)P＝0.303，可見(jiàn)2組研究間不存在明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖6 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)FMA-U評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 6 A meta-analysis forest map：FMA-U score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

圖7 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)FMA-U評(píng)分的Egger分析圖Figure 7 Egger’s analysis：FMA-U score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

根據(jù)患者不同的療程進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，分組后研究間的異質(zhì)性均有所減小。療程為8周的試驗(yàn)組患者的FMA-U評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝14.19，95%CI（13.00，15.39），P＝0.000 1]；療程為4周的患者中治療組與對(duì)照組的FMA-U評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝3.35，95%CI（-0.34，7.05），P＝0.075]。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)FMA-U評(píng)分的亞組分析Table 3 Subgroups analysis：FMA-U score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4.3 MBI評(píng)分

納入的9項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究[14-17]采用MBI評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)為P＜0.000 01，I2＝95%，2組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者M(jìn)BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝21.38，95%CI（5.27，37.48），P=0.009]，結(jié)果見(jiàn)圖8。對(duì)MBI進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger檢驗(yàn)P＝0.145，可見(jiàn)2組研究間不存在明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖9。

圖8 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)MBI評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 8 Meta-analysis Forest plot：MBI score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

圖9 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)MBI評(píng)分的Egger分析圖Figure 9 Egger’s test of MBI score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

根據(jù)患者不同的病程進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，分組后研究間的異質(zhì)性均有所減小。2周＜病程＜3個(gè)月的患者中，試驗(yàn)組MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝7.23，95%CI（1.88，12.59），P＝0.008]；病程≤2周的患者中試驗(yàn)組MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝36.84，95%CI（24.44，49.23），P＜0.000 1]。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)MBI評(píng)分亞組分析的結(jié)果Table 4 Subgroups analysis of MBI score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4.4 AROM

納入的9項(xiàng)研究中，有2項(xiàng)研究[11，15]采用AROM作為結(jié)局指標(biāo)，納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.66，I2＝0%，2組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者AROM顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝3.13，95%CI（0.62，5.63），P=0.01]。結(jié)果見(jiàn)圖10。

圖10 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)AROM的Meta分析森林圖Figure 10 Meta-analysis forest plot：AROM in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.4.5 STEF評(píng)分

納入的9項(xiàng)研究中，有2項(xiàng)研究[12，16]采用STEF評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.48，I2＝0%，2組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者STEF評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義[WMD＝8.91，95%CI（5.84，11.98），P＜0.000 01]。結(jié)果見(jiàn)圖11。

圖11 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙文獻(xiàn)STEF評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 11 Meta-analysis forest plot：STEF score in literatures on acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of upper limb motor dysfunction after ischemic stroke

2.5 不良反應(yīng)

納入的9項(xiàng)研究中，只有1項(xiàng)研究[12]表明觀察過(guò)程中2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其余研究均未報(bào)道不良反應(yīng)的情況。

3 討論

陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂是中風(fēng)后偏癱的根本病理，患者常為氣血不通，腠理筋脈失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙等偏癱現(xiàn)象[23]。無(wú)論中風(fēng)病急性期或中風(fēng)后遺癥的治療，歷代醫(yī)家均提出了行氣通瘀、調(diào)氣通脈之治法，從而得到“血行風(fēng)自滅”的效果[24]。而針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血等功效，是治療缺血性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙安全有效的方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期針刺干預(yù)缺血性中風(fēng)患者，有利于減少腦組織的進(jìn)一步缺血缺氧，增強(qiáng)腦細(xì)胞的代償能力，減緩血栓的加重進(jìn)程，從而更好地預(yù)后恢復(fù)[25]。而康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)肌肉運(yùn)動(dòng)等方式不斷對(duì)大腦進(jìn)行正反饋，可促進(jìn)血管生成及加速腦梗死邊緣區(qū)微血管的恢復(fù)進(jìn)程，充分發(fā)揮大腦的可塑性，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能最大的恢復(fù)程度[26]。因此，臨床工作者治療缺血性腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，應(yīng)注意針刺與康復(fù)訓(xùn)練的融合運(yùn)用，從而發(fā)揮更好的療效而加速患者的恢復(fù)進(jìn)程。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效。Meta分析顯示，在改善FMA評(píng)分、FMA-U評(píng)分、MBI評(píng)分、AROM、STEF評(píng)分方面，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的9項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究[13-14，16-17]采用了FMA評(píng)分，結(jié)果表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較對(duì)照組能夠更加有效地改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。其中，有5項(xiàng)研究[10-12，15，18]采用FMA-U評(píng)分，結(jié)果說(shuō)明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較對(duì)照組能夠更加有效地改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。有4項(xiàng)研究[14-17]采用了MBI評(píng)分，結(jié)果說(shuō)明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較對(duì)照組更能提高其日常生活活動(dòng)能力。有2項(xiàng)研究[11，15]采用了AROM，結(jié)果說(shuō)明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較對(duì)照組更能改善患者腕背伸主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。有2項(xiàng)研究[12，16]采用了STEF評(píng)分，結(jié)果說(shuō)明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較對(duì)照組更能改善患者的上肢功能。對(duì)FMA評(píng)分、FMA-U評(píng)分和MBI評(píng)分進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，運(yùn)用Stata 12.0進(jìn)行Egger檢驗(yàn)后，顯示2組研究間不存在明顯的發(fā)表偏倚，提示關(guān)于FMA評(píng)分、FMA-U評(píng)分和MBI評(píng)分的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。因此，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在改善缺血性腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組，且結(jié)果穩(wěn)定可靠。

由于FMA-U評(píng)分和MBI評(píng)分這2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，在2組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，分別通過(guò)對(duì)療程和病程的長(zhǎng)短劃分為2組進(jìn)行亞組分析，亞組分析結(jié)果顯示，研究間的異質(zhì)性較亞組分析前均有所減小。關(guān)于療程的亞組分析中，療程為8周的FMA-U評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而療程為4周的FMA-U評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的療程越長(zhǎng)可能對(duì)改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響越大，療程不足可能會(huì)影響針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的療效，提示療程的長(zhǎng)短可能是影響針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的重要因素。關(guān)于病程的亞組分析中，無(wú)論是＞2周且＜3個(gè)月的病程，還是≤2周的病程，患者的MBI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這在一定程度上說(shuō)明了針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)患者的日常生活活動(dòng)能力。

本研究中Meta分析存在一定的局限性：（1）納入研究的數(shù)據(jù)量較少；（2）納入研究的整體質(zhì)量偏低，部分研究的隨機(jī)方法未進(jìn)行描述，所有研究未詳細(xì)描述所使用的盲法及分配隱藏方法；（3）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)未進(jìn)行完整的報(bào)告，大部分研究未報(bào)道隨訪和失訪的情況，大部分研究未報(bào)道不良反應(yīng)情況從而無(wú)法確定治療方法的安全性；（4）大部分結(jié)局指標(biāo)需要研究者進(jìn)行主觀測(cè)量，容易存在誤差。

綜上所述，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙具有一定的臨床療效。但由于納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高及數(shù)量偏少的限制可能降低了結(jié)論的可靠性，因此，建議今后的臨床試驗(yàn)工作者：（1）完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配方法、盲法、分配隱藏方法、脫落、失訪和不良反應(yīng)的情況；（2）盡量避免使用帶有主觀性的結(jié)局指標(biāo)；（3）臨床針灸試驗(yàn)最好以最新版的臨床試驗(yàn)報(bào)道的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（CONSORT）[27]和針刺臨床實(shí)驗(yàn)中干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）[28]為標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)一步提高研究的質(zhì)量。