單肺通氣方式對(duì)食管癌患者術(shù)后血清炎癥因子的影響及其與肺部感染的關(guān)系

周若梅，王 甜

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，哈爾濱 150001）

食管癌是常見(jiàn)的上消化道惡性腫瘤之一，典型表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的吞咽困難，發(fā)病早期接受食管癌根治術(shù)可以達(dá)到根治的目的。大量數(shù)據(jù)表明，胸腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短創(chuàng)口恢復(fù)時(shí)間[1-2]。單肺通氣（one lung ventilation，OLV）是指進(jìn)行胸科手術(shù)時(shí)，經(jīng)患者支氣管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法，能夠?yàn)槭中g(shù)操作提供清晰的視野及操作空間，減輕手術(shù)側(cè)肺損傷，防止兩肺間的交叉感染[3-4]。但相關(guān)研究報(bào)道，OLV萎陷側(cè)肺會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，引起肺部缺血再灌注，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放多種炎癥細(xì)胞因子，易致術(shù)后肺部感染[5]。因此，本研究采用不同的OLV方式，探討其對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥因子的影響，以及與肺部感染的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科2019 年3 月至2021 年3 月行食管癌根治術(shù)的患者84 例作為研究對(duì)象，其中男53 例，女31 例；年齡46～72歲，平均（59.11±6.53）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)61 例，Ⅱ級(jí)23 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織檢查確診為食管癌，且符合食管癌根治術(shù)指征[6]；ASA 分級(jí)[7]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙疾病；合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；無(wú)法進(jìn)行氣管插管；術(shù)前兩周未禁煙；合并凝血功能障礙。將所有納入對(duì)象隨機(jī)分為A組（n=42）和B 組（n=42）。A 組：男27 例，女15 例；年齡46～70 歲，平均（58.21±6.13）歲；Ⅰ級(jí)31 例，Ⅱ級(jí)11 例。B組：男26例，女16例；年齡47～72歲，平均（59.53±6.26）歲；Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)12 例。兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)由同一組醫(yī)師執(zhí)行，均行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)。入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，行左手橈動(dòng)脈穿刺置管并測(cè)壓，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），于額顳部放置熵電極行熵指數(shù)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：采用靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.04 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg+羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）1 mg/kg，靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）3 μg/mL，行呼吸機(jī)輔助患者呼吸，待呼吸熵值降至60 以下，A 組行單腔氣管插管，B 組行雙腔支氣管插管后控制呼吸。術(shù)中采用容量控制模式，呼吸參數(shù)為：呼吸頻率（respiration rate，RR）為14 次/min，潮氣量（tidal volume，VT）為8 mL/kg，術(shù)中吸入純氧2 L/min，吸呼比為1∶1.5，使用直流法連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PET-CO2）。麻醉維持：根據(jù)年齡和體質(zhì)量設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室濃度為3 μg/mL，恒速輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）10～20 μg·kg-1·h-1+順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）5 μg·kg-1·min-1，同時(shí)吸入1～1.3 MAC 七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）維持，根據(jù)動(dòng)脈血壓、心率（heart rate，HR）及熵值變化調(diào)整瑞芬太尼和七氟醚劑量。患者取90°左側(cè)臥位，均從右側(cè)進(jìn)胸，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。

A組患者插入ID 7.5 mm或8.0 mm單腔氣管導(dǎo)管，深度22～24 cm。手術(shù)開(kāi)始后暫停通氣，向患者右側(cè)胸腔持續(xù)每分鐘吹入CO22 L，使患者胸腔內(nèi)維持1.07～1.33 kPa 壓力，形成人工氣胸，壓迫右側(cè)肺萎陷，然后開(kāi)始行單肺通氣，調(diào)整VT為6 mL/kg，增加RR至20 次/min。停止單肺通氣后恢復(fù)原呼吸參數(shù)。

B組患者插入35F或37F左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管（愛(ài)爾蘭CovidienII 公司）型號(hào)選擇：男性左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管37Fr，女性左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管35Fr。在纖支鏡直視下精確定位，定位標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)側(cè)導(dǎo)管可清晰看到隆突和右主支氣管開(kāi)口，同時(shí)支氣管套囊的邊緣恰好位于隆突水平；（2）通過(guò)支氣管內(nèi)導(dǎo)管可看到左側(cè)上、下肺葉支氣管開(kāi)口。改為左側(cè)臥位后，再次用纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。待手術(shù)體位固定之后再次用纖支鏡調(diào)整并確認(rèn)雙腔管位置，后改行單肺通氣。全程通氣維持呼吸參數(shù)不變。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后咽喉疼痛評(píng)分）；記錄單肺通氣前（T1）、單肺通氣后1 h（T2）、單肺通氣結(jié)束時(shí)（T3）的相關(guān)呼吸指標(biāo)[血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、PETCO2、氣道壓（peak airway pressure，Paw）]及循環(huán)指標(biāo)[CVP、HR和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]。

術(shù)后咽喉疼痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），在紙上面劃一條10 cm的橫線，計(jì)分為0～10分，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)疼痛的程度在橫線上劃一記號(hào)，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評(píng)定以0～2 分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，＞8分為差[8]。

手術(shù)前后所有納入的患者均于早晨空腹采集靜脈血5 mL，進(jìn)行離心沉淀，將分離后的血清放入-70℃的冰箱中保存待檢測(cè)。采用邁瑞B(yǎng)S2000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)所有患者的血清炎癥因子[降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]，試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供。

觀察術(shù)后3 d 內(nèi)兩組患者肺部感染的發(fā)生率，每天行氣道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]統(tǒng)計(jì)每組患者肺部感染例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組患者氣管插管時(shí)間、術(shù)后咽喉疼痛評(píng)分低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 n=42，

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 n=42，

2.2 兩組患者呼吸指標(biāo)比較

各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的SpO2、Paw 指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T2、T3 時(shí)間點(diǎn)兩組患者的PETCO2指標(biāo)明顯升高，且A組患者指標(biāo)高于B組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者呼吸指標(biāo)比較 n=42，

表2 兩組患者呼吸指標(biāo)比較 n=42，

與T1比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者循環(huán)指標(biāo)比較

各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的HR、MAP指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T1 時(shí)間點(diǎn)比較，T2、T3時(shí)間點(diǎn)A組患者的CVP指標(biāo)明顯升高，且高于B組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者循環(huán)指標(biāo)比較 n=42，

表3 兩組患者循環(huán)指標(biāo)比較 n=42，

與T1比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者血清炎癥因子指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組患者的PCT、CRP、TNF-α、IL-6 明顯升高，且A組患者指標(biāo)低于B組，以上組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子指標(biāo)比較 n=42，

表4 兩組患者血清炎癥因子指標(biāo)比較 n=42，

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較

A 組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于B 組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較

2.6 肺部感染與患者術(shù)后炎癥因子指標(biāo)的關(guān)系

將84 例患者根據(jù)術(shù)后肺部感染情況分為感染組（n=13）與非感染組（n=71），感染組患者的炎癥因子指標(biāo)明顯高于非感染組（P＜0.05），見(jiàn)表6。以是否發(fā)生感染作為狀態(tài)變量，炎癥因子指標(biāo)作為因變量，Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6水平與術(shù)后發(fā)生肺部感染呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.896，r=0.750，r=0.469，r=0.829，P＜0.05）。

表6 感染組與非感染組患者的炎癥因子指標(biāo)比較

表6 感染組與非感染組患者的炎癥因子指標(biāo)比較

3 討論

食管癌被列為全球第八大癌癥，每年新發(fā)食管癌患者180 萬(wàn)，約有46 萬(wàn)人死于食管癌[10]。我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，每年發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病人數(shù)的39%，死亡人數(shù)占比高達(dá)58%，均占世界首位[11]。手術(shù)是治療食管癌首選方法，若全身情況良好、有較好的心肺功能儲(chǔ)備、無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療[12]。手術(shù)的核心問(wèn)題為保證手術(shù)的安全性，而單肺通氣不僅可以對(duì)患者健側(cè)肺通氣使患側(cè)肺萎縮，為手術(shù)提供清晰的暴露術(shù)野，還能夠保護(hù)健側(cè)肺部不被患側(cè)肺引流出的分泌物或血液污染[13]。傳統(tǒng)單肺通氣方式為雙腔支氣管插管實(shí)現(xiàn)單肺通氣，而隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的飛速發(fā)展，單腔支氣管插管實(shí)現(xiàn)單肺通氣的方式更加有利于保護(hù)健側(cè)肺部，暴露清晰術(shù)野[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，A組患者氣管插管時(shí)間、術(shù)后咽喉疼痛評(píng)分低于B組，可能的原因是雙腔氣管插管的操作更復(fù)雜，且導(dǎo)管內(nèi)徑更粗，操作稍有不慎極有可能損傷咽喉、聲門(mén)及氣管黏膜；同時(shí),可能兩組患者的術(shù)野暴露程度對(duì)于手術(shù)操作的差異性不大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。

常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行機(jī)械通氣，在單肺通氣前兩組患者的SpO2、PETCO2和Paw 均在正常范圍。單肺通氣時(shí)A 組患者的PETCO2明顯高于B 組，原因可能是人工氣胸時(shí)大量CO2被吸收導(dǎo)致二氧化碳分壓明顯升高，而PETCO2和二氧化碳分壓二者在腔鏡手術(shù)中具有良好的相關(guān)性，PETCO2也相應(yīng)隨之升高，肺部膨脹后恢復(fù)雙肺通氣時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，PETCO2可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常值；單肺通氣時(shí)，較長(zhǎng)時(shí)間的CO2人工氣胸有可能造成二氧化碳潴留、蘇醒延遲及增加氣栓的風(fēng)險(xiǎn)，而縮短單肺時(shí)間、必要時(shí)恢復(fù)雙肺通氣，可以很好地降低這些風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，單肺通氣開(kāi)始后，兩組患者的Paw 均較前升高，兩組患者的SpO2比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。仲華根等[16]將胸外科手術(shù)實(shí)施單腔氣管插管實(shí)現(xiàn)單肺通氣對(duì)患者氧合能力和血?dú)庵笜?biāo)有較好的改善效果。本研究結(jié)果與上述結(jié)論存在一定的差異，可能的原因是因手術(shù)方式的不同造成手術(shù)時(shí)間差異，從而影響肺部通氣效果。在充氣流速2 L/min、維持胸內(nèi)壓1.07～1.33 kPa的條件下，建立人工氣胸對(duì)機(jī)體造成的改變不影響其安全性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的HR、MAP指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A 組患者的CVP 指標(biāo)增加程度高于對(duì)照組（P＜0.05），與上述報(bào)道結(jié)論基本一致。

PCT 是一種降鈣素前肽物質(zhì)，人體在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，肝臟中的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞以及內(nèi)分泌細(xì)胞會(huì)在細(xì)菌內(nèi)毒素的誘導(dǎo)下合成分泌PCT；CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其血清中含量的高低可判斷體內(nèi)炎癥程度；TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞具有趨化作用，誘發(fā)炎癥反應(yīng)的發(fā)生；IL-6是一種重要的促炎因子，主要由單核巨噬細(xì)胞、Th2細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的PCT、CRP、TNF-α、IL-6 明顯升高，且A 組患者指標(biāo)低于B組，與周瑞琴等[19]的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明單腔氣管插管的單肺通氣方式炎癥反應(yīng)程度低于雙腔氣管插管的單肺通氣方式，分析其原因，可能是單腔氣管插管組肺組織缺血時(shí)間短，由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放的炎性介質(zhì)較少，因此炎癥反應(yīng)程度較低。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者肺部感染率低于B 組，且Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6 水平與術(shù)后發(fā)生肺部感染呈正相關(guān)關(guān)系。進(jìn)一步說(shuō)明與雙腔氣管插管的單肺通氣方式相比，單腔氣管插管的單肺通氣方式發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，可有效保證手術(shù)安全性。

綜上所述，與雙腔氣管插管的單肺通氣方式相比，單腔氣管插管的單肺通氣方式更有利于降低食管癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少肺部感染發(fā)生率。但本研究因樣本數(shù)量較少，有一定的局限性，需進(jìn)一步采用大樣本對(duì)其與肺部感染的關(guān)系以及影響術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入研究。