經導管動脈灌注化療栓塞術對結直腸癌合并腸梗阻患者的短期療效觀察*

陸建勛,孫明輝，易偉冬

（南寧市第一人民醫院腫瘤科，南寧 530021）

結直腸癌為最為常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率高，預后差。約有7%～28%的結直腸癌患者伴有急性完全或不完全性腸梗阻[1-2]，部分病例以急性梗阻為首發癥狀。結直腸癌所致腸梗阻病情多變，發展快，診斷和治療有一定困難，如果得不到及時有效的治療，常致患者死亡。治療動力性腸梗阻臨床上常給予胃腸減壓、營養支持等保守治療方法，往往不能取得滿意療效，手術是解決急行腸梗阻的首選方法。而對于因局部病變較大，或家屬因手術風險大等各種原因不愿意接受手術，以及因冠心病或慢性阻塞性肺疾病等不能實施全身麻醉的患者，化療仍然是此類患者姑息治療最主要的治療手段[3-5]。動脈灌注化療是將藥物直接灌注入患者的腫瘤供血動脈，使腫瘤內的藥物濃度較靜脈化療的藥物濃度更高，有顯著的抗腫瘤效果[6-7]。本研究收集部分因結腸癌導致腸梗阻且不能手術的患者，通過經腸系膜動脈灌注化療及栓塞技術治療，與普通化療相比效果顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月南寧市第一人民醫院腫瘤科收治的確診為結直腸癌致腸梗阻不能手術的患者共54例作為研究對象，根據患者當時的治療方式不同，將患者分為對照組和觀察組，每組27例。病例納入標準：（1）年齡18～85周歲；（2）影像學、內鏡及病理學明確結直腸癌；（3）通過臨床癥狀及輔助檢查明確腸梗阻；（4）心功能檢查正常；（5）凝血功能PT、APTT在正常范圍。排除標準：（1）同時接受其他任何抗腫瘤治療；（2）其他嚴重疾病或醫學狀況，如充血性心力衰竭、不穩定型心絞痛、未控制的高血壓、明顯的神經或精神病史、未控制的活動性感染等；（3）證實由嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉、腸系膜血管栓塞或血栓形成、蛔蟲、結石、異物等誘發的腸梗阻。兩組患者在癌癥性質、腫瘤部位、腫瘤分期、腸梗阻病情嚴重程度、年齡、性別等等一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予常規支持治療及化學藥物治療。主要支持治療方法包括禁食、胃腸減壓、止痛、營養支持、藥物化療、糾正水電解質紊亂等；靜脈注射藥物化療方法：注射用雷替曲塞（南京正大天晴，規格2 mg，劑量3 mg/m2）溶于250 mL 0.9%Nacl 注射液靜脈輸注，給藥時間15 min；注射用奧沙利鉑（齊魯制藥，規格50 mg，劑量130 mg/m2）溶于250 mL 5%葡萄糖溶液，給藥時間2 h；鹽酸伊立替康注射液（齊魯制藥，規格2 mL∶40 mg，劑量180 mg/m2）溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液，給藥時間1 h?；熗瓿珊?周內只接受對癥支持治療。

1.2.2 觀察組 在支持治療基礎上，利用經導管動脈灌注化療及栓塞技術選擇靶向動脈行化學藥物灌注治療，并行動脈栓塞術。栓塞術后3 周內不進行其他抗腫瘤治療及手術治療，只接受對癥支持治療。3 周后觀察指標收集完畢可行其他抗腫瘤治療。經導管動脈化療栓塞方法：全部患者均取股動脈穿刺，采用Seldinger 穿刺方法，局部麻醉。根據術前影像學資料，以5F導管插管至供應腫瘤的腸系膜上動脈或者腸系膜下動脈分支，行DSA（DSA 血管造影系統：西門子siemens 血管造影機Artis one），了解腫瘤的供血動脈后，以2.7F微導管插管至靶動脈。對結直腸癌、盆腔轉移腫瘤還要分別進行雙側髂內動脈造影以尋找腫瘤的供血動脈。根據靶動脈供應腫瘤的比重按比例分配灌注化療藥物（藥物需根據患者先前的治療情況結合CSCO結腸癌指南選擇一線化療藥物或者二線化療藥物），之后實施栓塞。保留邊緣動脈和直動脈，避免壞死后可能出現腸穿孔。栓塞劑為栓塞用微球（直徑350～510 μm），栓塞過程要緩慢，多次造影，直至腫瘤動脈染色消失，見圖1。

圖1 腫瘤供血動脈DSA造影及栓塞示例

1.3 評估方法

在治療前、治療后3 周內對所有研究對象進行效果評定，包括：（1）記錄腹痛緩解時間及排便時間。（2）治療術后3 周的腸梗阻緩解率：術后1～7 d嚴密觀察患者腹痛、腹脹緩解情況和腹部體征以及是否排氣、排便；術后第3天和第7天復查腹部X線平片，必要時查CT，觀察治療術后3 周腸梗阻的緩解率。腸梗阻療效評價標準：①有效：術后7 d內嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀消失、緩解或有排便；②無效：術后7 d 后患者臨床癥狀及體征與治療前相比無改善，甚至惡化。腸梗阻緩解率=有效/（有效+無效）。（3）血清學指標檢測：分別于治療前、治療后3周分別抽取兩組患者空腹血10 mL，采用酶聯免疫吸附實驗檢測患者的血清腫瘤學指標（CA125、CEA）及營養學指標[白蛋白、血紅蛋白（Hb）]的濃度變化。（4）不良反應評價：不良反應評價按WHO 推薦的不良反應評價標準。治療前常規查血常規、肝腎功能、凝血系列和尿蛋白、心電圖、胸片、腹部B超。21 d后復查上述所有指標并結合療程期間觀察的患者高血壓、出血情況（內臟、傷口）等、胃腸道反應、血栓形成和胃腸穿孔以及食欲、大小便、疼痛、乏力、體重等情況，評價療效和不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸梗阻癥狀緩解情況

觀察組患者腹痛緩解時間、恢復排氣時間及恢復排便時間均顯著短于對照組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者腸梗阻癥狀緩解時間 h，

表2 兩組患者腸梗阻癥狀緩解時間 h，

2.2 兩種方法治療腸梗阻臨床療效比較

觀察組中腸梗阻緩解率為96.3%，顯著高于對照組的63.0%（P＜0.05），見表3。通過收集1例觀察組患者治療前后影像學表現，發現治療后5 d，患者腫瘤縮小，腸梗阻套疊消失，見圖2。

表3 兩組患者治療后腸梗阻緩解率比較

圖2 治療前及動脈灌注及栓塞術后5 d腹部CT圖

2.3 兩組患者血清CEA、CA125及白蛋白的指標比較

治療后，兩組患者CEA、CA125 濃度較治療前均顯著降低（均P＜0.05）；對照組治療后白蛋白、Hb水平較治療前無明顯變化（P＞0.05），觀察組白蛋白、Hb 水平較治療前顯著升高（均P＜0.05）。與對照組相比，治療后觀察組患者血清CEA、CA125 濃度顯著降低，白蛋白、Hb 水平顯著升高（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前、后血清學指標比較 ,n=27

表4 兩組治療前、后血清學指標比較 ,n=27

與治療前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者發生不良反應比較

兩組患者嘔吐、食欲減退等胃腸道副反應均最為常見，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組腹瀉患者明顯高于對照組（P＜0.05）；其余不良反應為腸穿孔、肝功能損害壞及腎功能損害，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應比較 n

3 討論

近年來結直腸癌的發病率有明顯提高，且呈現出年輕化趨勢[8]。結直腸癌呈浸潤性生長，可沿腸壁環行，亦沿腸管縱軸方向蔓延或向腸壁深層侵潤，約有三分之一的結直腸癌患者伴有急性完全或不完全性腸梗阻[1-2]，部分病例以急性完全性梗阻為首發癥狀。據統計，在結、直腸腫瘤導致的急性腸梗阻中，大約30%患者需要通過急診手術處理[9]。對于失去根治結腸癌機會的患者及有手術禁忌的患者，臨床上常給予胃腸減壓、營養支持等治療方法，往往不能取得滿意療效。區域性動脈灌注化療及栓塞治療惡性腸梗阻的優勢：首先，因藥物的首過效應，病灶局部藥物濃度高，通過病灶部位后經過靜脈系統進入血液循環系統，對身體其他部位影響較小；其次，栓塞其供血動脈從根本上阻斷了血液供應，可進一步引起腫瘤壞死。最后，對于大量腹水、引流液體多或腹盆腔彌漫性轉移及存在手術禁忌證的患者是一種較積極的治療手段。

惡性腸梗阻動脈灌注化療供血動脈的選擇一般為腸系膜上動脈或腸系膜下動脈的分支。栓塞需保留邊緣動脈及直動脈，以避免出現壞死穿孔。本研究顯示，觀察組腸梗阻緩解率明顯高于對照組（96.3%vs63.0%）（P＜0.05），本科室所做的動脈灌注化療聯合栓塞的腸梗阻患者，除1 例病灶較大治療無效以外，其余病例均表現出不同程度的癥狀及影像學緩解?？紤]有以下幾方面原因：一方面，與經動脈灌注的患者病灶部位血藥濃度高有關，且雷替曲塞在體內廣泛分布，在小腸及結腸等組織中濃度較高[10]。另一方面，除了細胞毒藥物對腫瘤殺傷以外，栓塞的動脈從根本上切斷了為腫瘤輸送血液營養物質，抑制了腫瘤細胞生長，加速了細胞死亡。本研究也檢測了患者的血清學指標，包括結直腸癌腫瘤標志物（CEA 及CA125）以及血清營養學指標（白蛋白及血紅蛋白）變化。結果顯示，觀察組腫瘤學指標較對照組有明顯下降，營養學指標較對照組明顯升高（P＜0.05），進一步說明經導管動脈化療栓塞可改善患者的腫瘤學標志物表現，降低惡性腫瘤的嚴重程度。腸梗阻改善后，患者進食及營養吸收均改善，表現為血清白蛋白及血紅蛋白水平升高，從而提升患者的機體功能。

在不良反應的發生率方面，兩組均有不同程度的不良反應。在兩組患者中，食欲減退及骨髓抑制均有發生，腹瀉方面觀察組較多，筆者認為這和局部刺激有關。在腸組織未壞死的情況下，局部藥物濃度較高，可刺激腸道內皮細胞分泌液體多，刺激其蠕動，因此腹瀉發生率高。觀察組及對照組各有1例雖然術后有排便排氣，腸梗阻癥狀緩解，但化療后發生嚴重感染。通過動脈灌注化療，化療藥物可以在腫瘤細胞內形成高于正常癌周細胞的濃度，在殺滅腫瘤細胞的同時降低了對正常細胞的損傷，同時降低全身反應。另外，藥物經過代謝后發生首關消除作用，減輕了化療的全身不良反應[11]。經導管動脈灌注藥物化療及動脈栓塞在結直腸癌的治療中顯示出較好的應用前景，是治療結直腸腫瘤并腸梗阻的較為理想的方法。其具有創傷小，操作簡單，成功率高等優點，可以靶向注入化療藥物，縮小腫瘤體積，改善腸壁硬度，并能有效解除梗阻，促進腸道功能恢復，為醫生對患者病情進行全面評估，制定個體化治療方案提供機會，減少并發癥的發生率和病死率[8]。

在介入治療后，大部分患者取得較好的治療效果，這為手術困難的因結直腸癌導致的梗阻的患者，尤其是晚期結腸癌患者，提供了較好的治療思路，但在控制術后并發癥方面，仍存在不足。另外，因在選取的病例均為在我院治療患者，樣本較小，大樣本量是否能取得較高的有效率仍值得進一步研究。