中西醫結合治療穩定期非節段型白癜風25例臨床觀察

吳志強 孫 唯 劉楚儀 周平華 伍星蓉 戴 譽 鄧 沙

1.長沙市第四醫院皮膚科，湖南 長沙 410006；2.長沙市第四醫院康復醫學科，湖南 長沙 410006

白癜風是一種常見的獲得性色素脫失性皮膚黏膜病，以皮膚顏色減退、變白，境界清楚，無自覺癥狀為臨床特征[1]，傳統醫學稱白癜風為“白癜”“白駁風”等。白癜風病因極其復雜，發病機制尚不明確，本病雖不致死致殘，因其好發于暴露部位，嚴重影響患者外形美觀，往往對患者的心理、社交和生活產生極大的負面影響，因而白癜風患者通常會有強烈的治療意愿。目前白癜風的治療方法較多，但總體來說療效有限。308 nm 準分子光是目前公認治療白癜風的有效方法之一[2]。毫火針作為中醫外治療法的代表，具有操作簡便、療效確切、治療費低等優點，已逐漸成為治療白癜風的新趨勢[3]。非節段型白癜風臨床最為常見，近年來成為皮膚科醫師的關注熱點，同時因考慮到毫火針治療進展期白癜風時可能繼發同形反應。因此，本課題選擇研究對象為非節段型穩定期白癜風患者。筆者團隊旨在發揮傳統中醫外治與現代醫學光電技術結合在皮膚病治療上的優勢互補，采用毫火針聯合308 nm準分子光及外用他克莫司軟膏治療穩定期非節段型白癜風患者，以進一步評價其臨床療效與安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月筆者醫院皮膚科就診的75例白癜風患者為研究對象。根據隨機數字表法分為治療組、對照1組、對照2組，每組25例。所有患者均符合穩定期非節段型白癜風的診斷標準，其中治療組男13例，女12例；年齡12～65歲，平均(32.12±10.51)歲；病程1～9.5年，平均(4.11±3.40)年。對照1組男12例，女13例；年齡12～65歲，平均(33.27±10.19)歲；病程1～9.3年，平均(4.35±3.23)年。對照2組男13例，女12例；年齡12～65歲，平均(34.18±9.86)歲；病程1～9.4年，平均(4.26±3.65)年。皮損主要分布在面頸部、軀干、四肢等部位。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，各組間具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①年齡12～65歲，性別不限；②符合西醫白癜風診斷標準，該標準依照《中國臨床皮膚病學》[4]制定；③符合中醫白癜風診斷標準，該標準依照《中醫病癥診斷療效標準》[5]制定；④所有研究對象符合《白癜風診療共識(2018版)》中非節段型分型及穩定期判定標準，穩定期判定[6]：a.白癜風皮損至少穩定1年；b.臨床特征：白斑呈瓷白色，境界清楚或色素沉著；c.無同形反應(≥1年)；d.Wood 燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測面積。以上4條符合至少2條即提示穩定期。非節段型包括：散發型、泛發型、面頸型、肢端型和黏膜型；⑤近1個月內未接受過光療或使用過糖皮質激素、免疫抑制劑或免疫調節劑者。

排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②有光敏性疾病或紫外線照射禁忌癥的患者(如著色性干皮病、紅斑狼瘡、白內障等)；③合并有冠心病、高血壓病、肝腎功能異常、凝血功能障礙、精神異常及皮膚癌病史者；④暈針者、對火針治療抵觸者及瘢痕體質患者；⑤進展期或節段型白癜風；⑥對他克莫司過敏者。

剔除標準：①失訪或未按要求復診者；②依從性差或擅自更換治療方案者；③患者資料不全，影響療效和安全性判斷者；④出現嚴重不良反應或意外妊娠；⑤研究者認為受試者有必要終止本研究。

1.2 治療方法

1.2.1 分組及治療方案 將75例入選研究對象，按照隨機數字表法分為三組，每組25例，三組均給予0.1%他克莫司軟膏(四川明欣藥業有限責任公司，國藥準字H20123430)局部外用，每天2次，療程12周。在此基礎上，各組分別給予以下對應治療。

1.2.2 對照1組 采用毫火針(毫針規格 0.30 mm×25 mm，蘇州市華倫醫療用品有限公司)治療，取穴：阿是穴(局部皮損處)。操作方法：①術前準備,患者取舒適體位，充分暴露皮損;②常規消毒,75% 醫用乙醇消毒患處及周圍皮膚;③針刺操作,術者左手持酒精燈，右手握持毫火針，在酒精燈外焰，毫火針由針體燒至針尖，針尖燒至熾白色，快速刺入皮損部位，直入直出，由皮損外緣往中央點刺；針刺深度不超過皮損基底部，以輕微出血為度；針刺間距盡量均勻，約為5 mm；針刺面積約為皮損面積80%以上；操作要點為“穩、準、快”;④療程,每周2次，療程通常為12周。⑤囑患者毫火針治療24 h內避免沾水以防感染，若出現感染可外用莫匹羅星軟膏治療。

1.2.3 對照2組 采用308 nm準分子光治療儀(重慶半島醫療科技有限公司，型號XECL-308C)光照治療。初始治療劑量通常為100 mJ/cm2，后續治療劑量加減方法如下：無紅斑出現，劑量增加15%～25%；紅斑持續小于24 h，劑量增加50 mJ/cm2；紅斑持續24～48 h，維持原治療劑量；紅斑持續48～72 h，劑量減50 mJ/cm2；紅斑持續大于72 h，出現水皰或灼痛，待上述癥狀消失后，劑量減100 mJ/cm2。每周治療2次，通常3～4 d/次，持續治療12周。如治療后癥狀恢復，則可停止光療。治療期間要求患者全程閉眼，并佩戴專用護目鏡并以保護患者的眼睛。

1.2.4 治療組 局部皮損接受毫火針點刺治療，10 min后給予308 nm準分子光照射治療。毫火針方法同對照1組，308 nm準分子光照射同對照2組，療程為12周。

1.3 療效判定 三組均于治療前、治療6周后、治療12周結束后由兩名固定的皮膚科副主任醫師來進行記錄評估，包括皮損部位、面積、色素恢復情況以及有無新發皮損等，并同時記錄不良反應情況，進行療效判定。參照中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2018年制定的白癜風療效判定標準[7]。痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，且50%以上皮損恢復正常膚色；好轉：白斑部分消退或縮小，恢復面積占皮損面積為10%～49%；無效：白斑無色素再生或縮小，恢復面積占皮損面積<10%。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較 本研究入選病例共75例白癜風患者，研究中因依從性差或其他原因不能按時治療脫落3例，其中治療組脫落2例，對照組1脫落1例，最終72例患者完成全療程臨床研究。治療6周、12周后三組臨床療效如表1所示，治療12周后，治療組有效率均高于對照1組和對照2組，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組1和對照組2有效率比較，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組臨床療效比較 (例)

2.2 三組起效時間比較 以色素脫失斑出現縮小或中間出現色素島的復色開始時間為起效時間。治療組與對照組 1、對照組2平均起效時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組1與對照組2平均起效時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組治療期間不良反應 治療組有2例患者在準分子光治療中出現局部的燒灼感，暫停照射、冷濕敷、降低治療能量等處理后緩解，并繼續完成研究。其中有2例患者在外用他克莫司治療中出現紅斑、燒灼感，不影響治療，未予處理；對照1組中有2例患者在接受毫火針治療后局部出現輕度紅腫，外用莫匹羅星軟膏3 d后，皮損痊愈。對照2組中有2例患者在準分子光治療中出現局部照射部位水皰，并有灼痛，予停止光療后，外用氟芬那酸丁酯軟膏后癥狀緩解。對照1、2組在外用他克莫司軟膏治療中，均有2例患者出現紅斑、燒灼感，均不影響治療，未予處理。治療組與對照組1、對照組2不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 三組起效時間比較

3 討論

白癜風為皮膚科常見病、多發病，流行病學調查顯示，全世界白癜風發病率為0.1%～2%，我國人群患病率為0.56%，可發生于任何年齡，男女發病率大致相等，但以兒童及青壯年多見[8]。白癜風病因復雜，主要涉及自身免疫因素、遺傳因素、精神和神經因素、氧化應激、黑素細胞自毀、黑素細胞內在缺陷及自噬異常等諸多學說[9]。正是由于白癜風的病因及發病機制尚未完全明確，導致目前治療困難，而對于穩定期白癜風的治療效果更是不甚理想。白癜風治療目標在于控制疾病發展、促進黑素細胞再生和黑素形成及修復內環境。

治療前首先應明確白癜風的分型和病情評估，這是關系到白癜風療效的最重要因素，更是選擇更佳的治療方案的前提。根據皮損分布特點，白癜風分為節段型、非節段型、混合型及未定類型4型，其中非節段型白癜風(Non-segmental vitiligo，NSV)臨床最為常見，約占總病例數的90%，可以局限、散在或廣泛分布[10]，目前認為NSV皮損的分布模式與性別、發病年齡、自身免疫病病史或家族史以及白癜風家族史等多因素均有相關性[11]。根據疾病進程與臨床特征，白癜風又分為進展期和穩定期，而穩定期白斑停止發展，呈乳白色或瓷白色，邊緣清晰，可見色素島或邊緣色素加深[12]。目前進展期主張早期糖皮質激素介入，可盡快阻止氧化應激和減輕免疫損傷，以控制癥狀和改善預后，而穩定期白癜風在臨床上主要治療方法為聯合治療，如中西醫結合、光療聯合藥物、光療聯合移植手術治療等。近年來隨著對白癜風研究的不斷深入和醫療技術的快速發展，不斷出現一些新的治療方法和治療思路，在一定程度上提高了臨床療效，給白癜風治療帶來新的曙光。

308 nm 準分子光照射治療是近年來應用于治療白癜風的一線療法之一，其主要治療機制推測如下：①可有效地誘導皮損局部浸潤的 T 淋巴細胞凋亡，清除破壞黑素細胞的T 淋巴細胞[13]；②抑制刺激毛囊外毛根鞘殘余的黑素細胞遷移、分裂以及增殖，并沿外毛根鞘表面輸送到病變部位，達到復色的作用[14]。但也有研究[15]報道提出，單一的308 nm準分子光對于一些難治性皮損和處于治療平臺期的白癜風患者療效欠佳。有一項系統評價[16]指出，局部外用鈣調神經磷酸酶抑制劑治療白癜風有較好的療效，他克莫司是鏈霉菌培養液中的提取物，是一種新型的鈣調神經磷酸酶抑制劑，具有較強的免疫抑制作用，可通過抑制T細胞激活和各種炎癥因子的釋放等抑制局部免疫異常，并可刺激酪氨酸酶的活性并上調其表達，還能使局部的氧化應激減少，血清中抗氧化能力增加，從而達到治療白癜風的目的。308 nm準分子光治療聯合使用他克莫司能發揮協同作用，可提高白癜風的復色率。他克莫司作為免疫抑制劑局部長期應用的安全性尚不明確，長期使用的安全性和穩定性還需要進一步評估。

目前單純的西醫方法仍存在許多缺陷和不足，而中醫學博大精深、治療方法靈活多樣，在治療白癜風方面積累了豐富的經驗。中醫學認為白癜風發病總因氣血失和，瘀血阻絡所致。多為六淫外襲，七情內傷，五志不遂，可使氣機逆亂，氣血不和，衛外不固，風邪襲于肌表而成；情志內傷，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脈絡阻滯，肌膚失養而成；久病失養，損精傷血的各種病因，均可損及肝腎，肝腎不足，精血不能化生，以致皮毛失其所養故而發病。中醫治療以扶正祛邪、標本兼治、內外治結合為原則，發展迅速之白斑以祛邪為先，靜止無變化白斑以扶正為主。火針又稱為“燒針”“燔針” 等，早在《黃帝內經》中就有記載，并一直延續至今。火針療法是選用特定的針具經加熱、燒紅后至針尖白熾，運用一定手法迅速刺于選定部位或穴位，從而達到治病目的的中醫傳統特色療法。火針療法源遠流長，在歷代醫家的臨床實踐中不斷發展、完善。近年來在病毒疣、帶狀皰疹、痤瘡、斑禿、皮炎濕疹等眾多皮膚病治療屢獲良效，尤其是在白癜風治療中被廣泛證實有確切療效。但因傳統火針存在針具粗，針刺時疼痛明顯，術后易留瘢痕等弊端，現逐漸形成了以毫火針的主流趨勢。關于毫火針治療白癜風的機制，中醫認為毫火針具有針和灸的雙重作用，既有灸的溫熱作用，又有針的刺激作用。

毫火針攜火熱之氣刺入其刺激白癜風皮損局部或特定穴位，能疏通經絡、調和氣血，使局部氣血暢通，肌膚得養；毫火針可以“引火助陽”，扶助正氣，正盛邪退，調節臟腑，使經絡通，氣血行，并可開腠理，祛風寒、化濕滯，從而扶正祛邪[17]。

現代醫學研究[18]發現，火針的高熱刺激在皮損局部激活免疫反應，改變局部組織炎癥因子的表達；火針可促使皮損區微循環加快，增加皮膚營養供給，刺激酪氨酸酶的活性，減少黑素細胞自毀，促進皮損的復色。

本研究發現，毫火針聯合308 nm準分子光及外用0.1%他克莫司軟膏治療白癜風的有效率明顯高于毫火針組或準分子光療組，達到顯效時的平均治療時間亦短于對照組，提示中西醫治療方法聯合應用有協同作用，筆者的研究結果與朱清華等[19]的報道一致；其次，上述三組治療隨著時間延長有效率均在遞增，說明白癜風的治療應當給予至少3個月的療程，但在光療時也要注意平臺期，即治療一段時間或者一定次數以后復色不再顯著；第三，兩個對照組毫火針療法與308 nm準分子光治療療效相當，考慮到308 nm準分子光治療儀及治療費用相對較高，而毫火針成本低廉，器械簡單，療效確切，可能更加適合在硬件相對落后的基層醫院開展；第四，在治療過程中未出現明顯不良反應，且所有不良反應比較輕微，都能較快緩解，不影響后續研究。

綜上所述，毫火針聯合308 nm準分子光照射及外用0.1%他克莫司軟膏治療穩定期非節段型白癜風具有較好的臨床療效，而且聯合治療組療效優于單一火針組或單一光療組，并可顯著縮短起效時間，且不良反應少、安全性高，為中西醫結合治療白癜風提供了新的治療思路，值得在臨床上推廣應用。本研究不足之處在于，受限于實際情況，納入病例數較少，可能導致數據的偏倚，需后續擴大樣本量進行進一步的驗證和完善。目前國內關于毫火針治療白癜風的大樣本多中心隨機雙盲對照研究報道缺乏，同時毫火針治療白癜風的具體作用機理迄今還不太明確，尚有待于進一步研究。