某三甲蒙醫(yī)醫(yī)院薩病(腦卒中)病案處方及首頁診斷數(shù)據(jù)分析

滿 達

內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

薩病是指以兩個或兩個以上肢體活動障礙、口角歪斜、舌僵、言語不清，甚至出現(xiàn)昏厥、意識喪失等癥狀為主要表現(xiàn)的一種突發(fā)的、嚴重的脈道疾病[1]。臨床多分為“嘎拉薩”“烏筍薩”兩種證型，也有以蒙醫(yī)五元理論辨證者。治療則以通白脈、理氣血為主要治則，經(jīng)典蒙藥珍寶丸、嘎日迪十三味丸等藥物為主要處方藥物[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦卒中可納入薩病的范疇，腦卒中是一種高致死率、高致殘率的疾病。據(jù)研究，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，我國40歲及以上人群的卒中人口標化患病率為2.32%，位居全球首位。僅2018年我國就有約194萬人死于卒中[3]。

蒙醫(yī)藥歷史悠久、理論體系完整，蒙藥用量少、服用方便、療效顯著，尤其針對薩病(腦卒中)的診療有顯著區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及其他民族醫(yī)學(xué)的特色和療效。為了解目前薩病診療的臨床現(xiàn)狀與特點，本次研究對一家三級甲等蒙醫(yī)醫(yī)院住院病案中第一診斷為薩病并符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中診斷患者的診斷及蒙醫(yī)治療數(shù)據(jù)進行了分析，以期初步發(fā)現(xiàn)薩病真實臨床診療的現(xiàn)狀及特征。

1 材料

提取某三甲蒙醫(yī)醫(yī)院(內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院)2015年至2017年間住院患者病案首頁診斷資料及2017年全年蒙藥使用資料。患者住院第一蒙醫(yī)診斷為“薩病”，疾病表現(xiàn)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中診斷標準，共提取7307名患者數(shù)據(jù)。對數(shù)據(jù)進行整理，主要對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷信息進行統(tǒng)一，如對高血壓病的各個分級診斷全部統(tǒng)一為“高血壓病”、對心律失常的各分類診斷統(tǒng)一為“心律失常”。提取2017年全年蒙藥使用數(shù)據(jù)共計194646條，截取使用頻次排序前20個藥物進行下一步分析。

2 方法

從醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫提取EXCEL表格數(shù)據(jù)，其中蒙藥名稱以代碼替代。診斷及蒙藥處方信息采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法，將同一患者的多個診斷和蒙藥處方組成藥物的對應(yīng)關(guān)系轉(zhuǎn)換為鄰接表的形式，應(yīng)用Gephi 0.9.2軟件[4]進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。通過度(degree)、加權(quán)度(weighted degree)、介度中心度(betweeness centrality)、權(quán)威性(Authority)等關(guān)鍵指標進行節(jié)點的重要性分析。應(yīng)用Gephi 0.9.2軟件的modularity功能進行模塊化既聚類分析。同時應(yīng)用Co-Occurrence 6.7(COOC6.7)[5]軟件對處方配伍的藥物進行關(guān)聯(lián)分析，以支持度、置信度指標評價關(guān)聯(lián)強度。

3 結(jié)果

3.1 蒙藥處方分析結(jié)果 利用COOC 6.7進行處方藥物的頻次分析。可見單個藥物中珍寶丸(50548-藥品代碼，下同)的應(yīng)用頻次最高，其余依次為沉香35味散(50010)、紅花13味丸(50356)、阿木日6味散(50024)、斯日西散(50041)、通拉嘎5味丸(50089)、檀香3味散(50222)、嘎日迪13味丸(50098)、薩仁嘎日迪丸(50707)等。

本次納入分析的處方共包含206種蒙藥，其中頻次排序前20的蒙藥占全部使用頻次的49.77%。將包含前二十種藥物的處方信息以鄰接表載入Gephi0.9.2軟件，進行無向網(wǎng)絡(luò)分析并輸出數(shù)據(jù)表與網(wǎng)絡(luò)圖(表1、圖1)。以“度”“加權(quán)度”“權(quán)威性”為節(jié)點評價指標。結(jié)果顯示珍寶丸、沉香35味散、紅花13味丸、阿木日6味散等4個藥物的節(jié)點評價指標均顯著高于其它藥物，提示其在處方當(dāng)中具有較為重要的地位。由于單個藥物的重要性并不能體現(xiàn)整體處方的組方特點，所以對網(wǎng)絡(luò)進行了“模塊化”分析，結(jié)果顯示整個網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點可被分為7個模塊。7個模塊當(dāng)中的藥物可較為清晰地指向某一特定臟腑或脈道。模塊1到7分別指向腎、肝、白脈、胃和大腸、肺、胃、心，提示臨床醫(yī)生在組方用藥時不僅以通白脈為根本原則，還更多地注重調(diào)節(jié)上述臟腑的寒熱失衡及赫依、協(xié)日、巴達干“三根”盛衰。

表1 前20種藥物網(wǎng)絡(luò)節(jié)點數(shù)據(jù)及相關(guān)屬性表

續(xù)表1 表1 前20種藥物網(wǎng)絡(luò)節(jié)點數(shù)據(jù)及相關(guān)屬性表

以“權(quán)威性”數(shù)值設(shè)置節(jié)點大小，以“邊”即關(guān)系的緊密性數(shù)值設(shè)置連線的粗細圖1 薩病蒙藥處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

為進一步明確組方藥物之間的關(guān)聯(lián)強度，應(yīng)用COOC 6.7的關(guān)聯(lián)分析功能進行了分析，該軟件的算法為經(jīng)典的Apriori算法。設(shè)置輸出藥物之間的關(guān)聯(lián)置信度≥80%、支持度≥10%的計算結(jié)果，結(jié)果顯示珍寶丸為后區(qū)主要藥物(表2)。由表可見前區(qū)藥物—嘎日迪13味丸、沉香35味散等出現(xiàn)在方中時，后區(qū)藥物—珍寶丸出現(xiàn)的概率最高可達92.7%。而珍寶丸作為前區(qū)藥物出現(xiàn)時其他藥物的出現(xiàn)概率顯著下降，置信度最高的藥物—沉香35味散數(shù)值僅為33.9%，說明珍寶丸在處方當(dāng)中是最為穩(wěn)定的藥物，其他藥物則隨著實際情況靈活調(diào)整應(yīng)用。

表2 前20種藥物關(guān)聯(lián)分析數(shù)據(jù)表

3.2 首頁診斷分析結(jié)果 本次提取診斷信息發(fā)現(xiàn)蒙醫(yī)診斷僅有“薩病”一種名稱，而無證型信息。翻閱病歷也發(fā)現(xiàn)臨床當(dāng)中對薩病的證型診斷并未得到足夠的重視，因而本次僅對病案首頁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷進行分析。由于同一患者往往患有多種疾病，為辨識疾病診斷之間的復(fù)雜相關(guān)性，本次研究中仍然采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件Gephi0.9.2進行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論以“度”“加權(quán)度”“介數(shù)中心度”還是以“權(quán)威性”“樞紐度”等指標進行節(jié)點重要性評價，最終顯示網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點為“高血壓病”。依據(jù)“加權(quán)度”進行排序，度值由高到低的前10診斷依次為高血壓病、腦梗死、2型糖尿病、冠心病、高脂血癥、肺部感染、高同型半胱氨酸血癥、低鉀血癥、心律失常、腦梗死后遺癥(表3、圖2)。對網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)亦即“邊”進行權(quán)重分析，結(jié)果顯示權(quán)重分值最高的關(guān)系為“腦梗死-高血壓病”，權(quán)重值為3069。權(quán)重值最高的前5項關(guān)系還有“2型糖尿病-高血壓病”(1073-權(quán)重，下同)、“2型糖尿病-腦梗死”(858)、“冠心病-高血壓病”(711)、“冠心病-腦梗死”(629)。這一結(jié)果體現(xiàn)了臨床當(dāng)中上述疾病之間的緊密相關(guān)性，提示臨床干預(yù)時對血壓的控制可能是最重要的環(huán)節(jié)。同時還要關(guān)注血糖、血脂水平以及感染、心律失常等問題。

表3 診斷信息網(wǎng)絡(luò)節(jié)點數(shù)據(jù)表(本表診斷以加權(quán)度排序)

以“介數(shù)中心度”數(shù)值設(shè)置節(jié)點大小，以“邊”即關(guān)系的緊密性數(shù)值設(shè)置連線的粗細圖2 薩病病案首頁現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷信息復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

4 討論

關(guān)于薩病的蒙醫(yī)病機，歷代文獻記載并未見深入探討。研究者通過分析文獻記載的薩病方劑，結(jié)合臨床當(dāng)中薩病的表現(xiàn)，認為薩病的治療原則應(yīng)注重調(diào)理體素五臟命脈、清熱、消粘、燥黃水[6]。珍寶丸(額爾敦烏日勒)則是蒙醫(yī)治療新舊熱邪、白脈黃水病的主要藥物。珍寶丸其方最早出現(xiàn)在著于13世紀的《滿阿格·穆迪格坡仍瓦》，是目前臨床當(dāng)中治療薩病(腦卒中)最常用的藥物之一。近期一項研究表明額爾敦烏日勒提取物有神經(jīng)細胞保護作用，同時能夠促進神經(jīng)細胞突起的生長[7]。此外，另有研究發(fā)現(xiàn)額爾敦-烏日勒能夠干預(yù)高脂血癥，抑制大鼠心肌缺血再灌注損傷氧化應(yīng)激，抗動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展和穩(wěn)定易損斑塊的作用[8-9]。

診斷信息分析可見真實世界當(dāng)中薩病患者不僅面臨肢體癱瘓失用的問題，還要面臨控制感染、控制血壓水平、糾正心率失常及電解質(zhì)紊亂等諸多問題，且比起肢體失用，這些問題才是致命的。前面的蒙藥使用信息尤其核心處方藥物，可以發(fā)現(xiàn)對上述疾病幾乎都有對應(yīng)的藥物干預(yù)。除珍寶丸主要治療薩病外，還有如紅花13味丸是蒙醫(yī)治療高血壓病、高脂血癥常用藥物，巴特日七味丸和沙參4味湯等是治療肺部感染的常用藥物，沉香35味散、阿民額爾敦、述沙7味丸等蒙藥對心率失常有良好的療效，檀香3味散則是冠心病最為常用的蒙藥之一[10-13]。近年也有通拉嘎5味丸對血糖水平調(diào)節(jié)相關(guān)的研究報道[14]。

綜上，本次研究可以發(fā)現(xiàn)臨床當(dāng)中薩病(腦卒中)的發(fā)病往往與多種疾病密切相關(guān)。針對薩病的蒙醫(yī)發(fā)病機理方面仍需進一步深入研究與闡釋。同時發(fā)現(xiàn)針對薩病的證型分類信息在病案當(dāng)中嚴重欠缺，這一問題需要引起足夠的重視。本次研究發(fā)現(xiàn)在真實臨床醫(yī)案記錄當(dāng)中，體現(xiàn)出蒙醫(yī)治療薩病是比較全面的、系統(tǒng)的，但各種藥物或治療手段的實施辯證依據(jù)仍然不足。加大對薩病的蒙醫(yī)理論研究和相關(guān)基礎(chǔ)研究，同時進一步提高蒙醫(yī)病案內(nèi)涵質(zhì)量乃是當(dāng)務(wù)之急。