替格瑞洛治療急性冠脈綜合征PCI術后患者的效果分析

(鶴壁市人民醫院藥學部，河南 鶴壁 458030)

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)是治療急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)的重要方法，但支架會損傷血管內皮，使得血小板活化、聚集，故術后仍需進行持續的抗血栓治療，以避免不良心血管事件(MACE)的發生[1-2]。拜阿司匹林聯合氯吡格雷是PCI術后常使用的抗血栓方案，但患者之間使用效果差異較大，有些患者血流動力學未有效改善，術后發生MACE的風險較高[3]。替格瑞洛是新一代抗血小板藥物，無需經過肝臟代謝，起效較快，可避免部分患者存在氯吡格雷抵抗的現象[4]，該藥聯合拜阿司匹林應用在ACS患者行PCI術治療后，可能會有效降低MACE的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月在鶴壁市人民醫院接受PCI治療的95例ACS患者，按入院先后順序隨機分為觀察組(48例)和對照組(47例)。對照組男32例，女15例；年齡55～70歲，平均(65.46±3.23)歲；心功能分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級34例；病變類型：不穩定型15例，非ST段抬高20例，ST段抬高12例。觀察組男30例，女18例；年齡54～70歲，平均(65.42±3.29)歲；心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級33例；病變類型：不穩定型11例，非ST段抬高21例，ST段抬高15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經鶴壁市人民醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂了知情同意書。

納入標準：符合ACS的診斷標準[5]，并行PCI治療；無抗血小板治療禁忌；心功能Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：合并嚴重感染；合并惡性腫瘤；對本研究應用藥物過敏。

1.2 方法

所有患者入院后均給予低分子肝素鈣注射液(天津紅日藥業，國藥準字：H2020470，0.6 ml：6 000 IU)85 IU/kg，瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康，國藥準字：J20170008，規格10 mg/片)10 mg/次，1次/d；單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥，國藥準字：H20052095，規格：20 mg/片，)20 mg/次，2次/d，并行PCI術，術中根據患者的冠狀動脈血流情況及血栓形成情況應用替羅非班氯化鈉注射液(遠大醫藥，國藥準字：H20041165，規格5 mg/瓶)，以10 μg/kg的濃度靜脈推注，再以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，持續時間24～36 h。對照組術前給予口服負荷劑量拜阿司匹林(拜耳醫藥，國藥準字：J20171021，100 mg/片)300 mg、氯吡格雷(賽諾菲，國藥準字：J20180029，75 mg/片)300 mg，術后給予拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg維持治療，1次/d。觀察組術前給予口服負荷劑量拜阿司匹林(廠家、規格同對照組)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康，國藥準字：J20171077，90 mg/片)180 mg，術后給予拜阿司匹林100 mg， 1次/d，替格瑞洛90 mg， 2次/d。兩組均連續觀察6個月。

1.3 觀察指標

①血流動力學：治療前后，采用全自動血液流變儀(北京普利生儀器有限公司LBY-N6)測定全血黏度(BV)、血漿黏度(PV)、收縮期血流速度峰值(SPV)、舒張期血流速度峰值(DPV)、冠脈血流儲備(CFVR)。②血漿晶體滲透壓：治療前后，采集靜脈空腹血，使用全自動生化分析儀(博科BK-400)測定血糖、血鈉、血鉀、血尿素氮、血漿晶體滲透壓[2(血鈉+血鉀)+血糖+血尿素氮]。③血小板聚集功能：治療前后，采集靜脈空腹血，使用電阻抗法血液分析儀(TEK8250)測定血小板(PLT)數目，使用比濁法測定血小板最大聚集率(MPAR)。④P2Y12 反應單位(PRU)與QT離散度(QTd)：治療前后，應用12導聯心電圖進行心電圖檢查，提出T波不清楚的導聯，同一導聯選擇三個心動周期測量，計算QTd(最大QT間期-最小QT間期)。⑤不良反應：心血管不良事件(MACE)發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學比較

治療后，觀察組的BV、PV低于對照組，SPV、

DPV、CFVR高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學比較

續表

2.2 血漿晶體滲透壓比較

治療后，觀察組的空腹血糖、血漿晶體滲透壓低于對照組(P<0.05)，血鈉、血鉀、血尿素氮水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血漿晶體滲透壓比較

續表

2.3 血小板聚集功能比較

治療后，兩組的PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的MPAR低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血小板聚集功能比較

2.4 PRU與QT離散度比較

治療后，觀察組的PRU、QTd小于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組PRU與QT離散度比較

2.5 MACE發生情況比較

觀察組的MACE發生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組MACE發生情況比較(n，%)

3 討論

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑，口服后迅速吸收，經CYP3A4代謝，且生物利用度較高[6-7]。觀察組的BV、PV、MPAR、MACE發生率低于對照組，SPV、DPV、CFVR高于對照組，兩組的PLT比較差異無統計學意義，表明ACS患者行PCI術后應用替格瑞洛維持治療可降低MPAR，改善血流動力學，減少MACE發生。血小板活化的機制是ADP與血小板膜上的P2Y12S受體結合后，細胞內腺苷酸環化酶升高，抑制環磷酸腺苷的合成，使得血管擴張劑激磷蛋白水平下降，血小板活化。而替格瑞洛能與血小板膜內的P2Y12S受體可逆性結合，從而抑制ADP介導的PLT活化，并抑制PLT聚集，降低血液的黏稠度，改善血液流變，降低MPAR，改善血流動力學，減少MACE發生。這與邱擁華等[8]在ACS患者行PCI術后應用替格瑞洛的結果一致。兩組的PLT水平比較無明顯差異，是因為替格瑞洛為可逆性抑制PLT聚集，停藥后可恢復血小板的生理功能。

QTd反映心室肌興奮恢復的時間不一致，其值增大表示與心肌缺血、缺氧性損傷有關。治療后，觀察組的空腹血糖、血漿晶體滲透壓低于對照組，PRU、QTd小于對照組，兩組的血鈉、血鉀、血尿素氮水平比較差異無統計學意義，表明替格瑞洛可通過降低血糖調節血漿膠體滲透壓，縮短QTd，改善心肌損傷。彭瑞君等[9]認為，替格瑞洛可下調血糖水平，是因為PLT表面有一層脂蛋白膜，在PLT聚集早期，膽固醇會參與中和紅細胞及PLT表面電荷，使PLT的聚集性增加，而替格瑞洛抗血小板聚集的作用更好，經反饋可降低血脂水平，但其具體的機制不明，需進一步深入探討。血脂與血糖代謝可互相影響，故應用替格瑞洛可降低空腹血糖，進而降低膠體滲透壓。替格瑞洛通過提高心肌組織的SOD活性，減少自由基的產生，抑制中性粒細胞黏附，并降低NOX4的過表達，減少ROS的生成，抑制IKK的激活，減少IкB的降解，減輕炎癥反應，從而緩解心肌缺血與再灌注損傷[10]。血鈉、血鉀、血尿素氮的水平與血容量變化有關，而本研究中替格瑞洛對血容量沒有影響。

綜上所述，ACS患者行PCI術后應用替格瑞洛維持治療，可降低PRU，抑制血小板聚集，但不會影響血小板本身的功能，以及通過降低血糖調節血漿膠體滲透壓，從而改善患者的血流動力學，降低QTd，改善心肌損傷，降低MACE的發生。