A型肉毒毒素注射髂腰肌等下肢肌對痙攣型腦性癱瘓患兒疼痛和粗大運動功能影響分析①

蔣 虹，覃 英b，何 勤

(桂林市人民醫(yī)院a.兒科；b.康復科，廣西 桂林 541002)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒不僅因腦部非進行性損傷造成姿勢異常和運動障礙，而且普遍引起疼痛，這是腦癱最常見的繼發(fā)性損害之一，其中經(jīng)歷疼痛最多的是痙攣型腦癱患兒[1]。臨床上相當一部分腦癱患兒因髂腰肌痙攣致屈髖翹臀步態(tài)、骨盆活動受限和身體重心偏移，導致粗大運動功能受限；髂腰肌痙攣造成長期屈髖翹臀的異常運動姿勢導致腰背部疼痛，加重痙攣型腦癱患兒肢體疼痛感。A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BoNT-A)注射治療痙攣型腦癱的研究以雙下肢內收肌、內側腘繩肌、腓腸肌為主，但鮮有研究報告A型肉毒毒素注射對肢體疼痛的影響。本文旨在研究A型肉毒毒素注射對痙攣型腦癱患兒疼痛的影響，以及注射髂腰肌等下肢痙攣肌對提高粗大運動功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2020年12月桂林市人民醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒當中選取符合入選標準的140例，隨機分成對照組和實驗組各70例。對照組男46例，女24例；年齡4～11歲，平均(7.6±1.6)歲；腦癱粗大運動功能分級Ⅱ級42例、Ⅲ級28例。實驗組男39例，女31例；年齡4～11歲，平均(7.5±1.7)歲；腦癱粗大運動功能分級Ⅱ級40例、Ⅲ級30例。兩組患兒的性別、年齡、粗大運動功能分級系統(tǒng)分類差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

入選標準：①符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》中痙攣型腦癱診斷標準；②4歲以上；③認知基本正常；④腦癱粗大運動功能分級Ⅱ-Ⅲ級；⑤未接受過外科手術，且近半年內沒有使用過BoNT-A；⑥沒有在服用鎮(zhèn)痛及減低肌張力的藥物；⑦患兒監(jiān)護人簽知情及治療同意書。本研究經(jīng)桂林市人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 讓患兒做功能訓練。采用以Bobath技術和Rood技術為主的神經(jīng)發(fā)育學療法，針對患兒的粗大運動功能障礙由康復師帶領訓練，3 h/d，5 d/w，連續(xù)醫(yī)院康復4周后指導家長進行家庭康復。方法如下：采用被動活動減低肌張力，輔以按摩、牽拉痙攣肌，15 min/次，1 次/d；拮抗肌采取漸進抗阻力法進行力量訓練，并利用反射性抑制手法控制異常姿勢，45 min/次，1 次/d；跪位訓練、負重訓練、站立與步行訓練、平衡協(xié)調性訓練，60 min/次，1 次/d；痙攣肌治療儀，20 min/次， 1 次/d；全天穿戴矯形鞋。

1.2.2 實驗組 BoNT-A使用方法：將每100 U/支的BoNT-A凍干粉針用 2 ml生理鹽水稀釋后備用，一次注射的最大劑量為12 U/kg(最多<400 U)，用反向牽拉指壓法充分暴露靶痙攣肌，取每側髂腰肌2位點、內收肌3位點、內側腘繩肌3-4位點、小腿三頭肌6-7位點，每點注射的液體容積不超過0.2 ml。注射后24 h內嚴禁擦洗。患兒髂腰肌注射時采用仰臥位，經(jīng)髂前上棘內側旁開1 cm的腹股溝韌帶下方約1 cm、腹直肌內側緣與股動脈間可觸及髂肌、腰大肌匯合后肌束，在該肌束注射2個位點，注射時需留意避開股動脈。休息24 h后再進行常規(guī)訓練，訓練方法同對照組。

1.3 觀察指標

①治療前和治療后1個月、3個月、6個月采用Wong-Banker面部表情量表評估患兒肢體疼痛程度。疼痛評分以患兒自述的方式獲取，分值為0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。②采用粗大運動功能量表(Gross Motor Function Measure，GMFM)評價患兒D(站立)、E(走跑跳)功能區(qū)的粗大運動功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疼痛評價

治療前兩組患兒疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療1個月后疼痛程度沒有明顯緩解，3個月、6個月后疼痛程度趨于緩解，而實驗組治療1個月、3個月、6個月后疼痛程度均得到了明顯緩解，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛評分比較(分)

2.2 GMFM評分

治療前兩組患兒粗大運動D區(qū)、E區(qū)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1個月、3個月、6個月后實驗組和對照組的粗大運動D區(qū)、E區(qū)功能均有改善，且實驗組效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組GMFM(D區(qū))評分比較(%)

表3 兩組GMFM(E區(qū))評分比較(%)

3 討論

3.1 BoNT-A注射對疼痛緩解的影響

疼痛是腦癱兒童常見伴發(fā)癥。本研究中，患兒疼痛部位以腰背部、膝踝關節(jié)為主，這與Doralp等[2]報告一致。肌肉痙攣時過高的肌張力常會引發(fā)相應關節(jié)在對位、對線上的異常，進而造成患者粗大運動功能障礙，難以保持正常姿勢，引發(fā)疼痛。疼痛進一步導致痙攣型腦癱兒童在建立穩(wěn)固的技能方面產(chǎn)生困難，并且妨礙患者正常社交活動的進行，打擊患者對社會活動參與的積極性，減低患者的生活幸福感。腦癱患兒的疼痛由神經(jīng)系統(tǒng)中樞性損傷和外周損傷共同引起。BoNT-A通過特異性切割突觸相關蛋白抑制外周感覺神經(jīng)末梢與疼痛相關的多種神經(jīng)遞質和神經(jīng)肽釋放，抑制外周敏化[3]減少疼痛，使突觸小泡膜表面的瞬態(tài)電壓感受器陽離子通道1不能轉移至細胞膜表面，導致疼痛信號傳導終止[4]，減少傷害性信號向脊髓中樞傳入，間接抑制中樞敏化[5]。相關研究證實小膠質細胞在神經(jīng)性疼痛中發(fā)揮重要作用[6-7]，BoNT-A能抑制小膠質細胞和星型膠質細胞活化度，減輕神經(jīng)性炎癥[8]發(fā)揮止痛作用。本研究中，治療后，患兒的疼痛度均較治療前有所下降，實驗組效果明顯優(yōu)于對照組。在研究中觀察到對照組治療1個月后疼痛沒有明顯緩解，有些患兒的疼痛度甚至大于治療前，分析原因，以運動療法為主的物理治療中，由于被動牽伸訓練對痙攣肌群的牽拉、支撐以及抗阻訓練時拮抗肌超出平時運動強度，導致乳酸等致疼痛因子堆積所致。治療3個月后疼痛開始緩解，6個月后疼痛緩解更明顯，分析原因，下肢痙攣度減輕后患兒運動功能提升，物理訓練時刺激產(chǎn)生致疼痛因子分泌逐漸減少所致。治療后1個月后，實驗組疼痛緩解效果明顯，治療3個月后達高峰，后緩解趨于平緩，治療6個月時疼痛緩解度雖低于治療后3個月，但仍優(yōu)于治療前和治療后1個月，這可能與BoNT-A代謝有關。研究結果提示，僅行肢體康復雖亦可緩解痙攣型腦癱患兒疼痛，但結合BoNT-A注射治療疼痛緩解更快、更明顯。國外也有相關研究[9]報告BoNT-A注射后可有效緩解疼痛。

3.2 BoNT-A注射髂腰肌等下肢肌結合功能訓練對粗大運動功能的影響

研究結果顯示，實驗組及對照組的粗大運動能力均有改善，且從注射后1個月起實驗組效果優(yōu)于對照組。這說明通過BoNT-A注射能夠有效限制痙攣肌群的活動，從而促進痙攣型腦癱患兒肌肉骨骼的發(fā)育，并且能優(yōu)化其潛能[10]。國內有相關研究[11-12]和Meta分析[13]也表明BoNT-A注射后的痙攣型腦癱患兒結合肌肉牽伸、力量訓練等功能目標訓練，有助于運動功能的改善，而且效果優(yōu)于單純的物理性治療。實驗組粗大運動功能提高更快，分析其原因是使用BoNT-A同時進行包括髂腰肌在內的下肢痙攣肌群的注射，既改善了患兒下肢內收、屈膝、尖足等異常步態(tài)，又緩解了髂腰肌痙攣，使患兒屈髖翹臀的異常姿勢得到糾正，從而降低了患兒運動時骨盆的控制難度，提高了運動時軀體重心的穩(wěn)定度，使患兒有更多精力按目標計劃完成功能訓練。

綜合所述，BoNT-A注射能明顯緩解痙攣型腦癱患兒的肢體疼痛；髂腰肌等下肢肌注射后，結合功能訓練可明顯提高痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能，既安全又有效。