喉結核誤診臨床分析

魏 崢，林遠超

喉結核是呼吸系統結核病中較常見的肺外病變，目前發病率較高，是由結核分枝桿菌感染引起的一種喉部感染性疾病[1]。該病絕大多數繼發于肺結核或胃腸道結核，原發者少見，臨床容易漏誤診。近年來隨著全球結核病發展趨勢的不斷擴大，喉結核發病率也逐漸增高[2]，且部分患者未繼發肺結核，無全身結核中毒癥狀，加之多以聲音嘶啞等咽喉部癥狀就診于耳鼻咽喉科，使部分接診醫師常關注喉部局部病變，進而考慮為喉部良、惡性腫瘤及喉部炎癥性疾病而誤診[3]。故本文回顧分析2019年4月—2020年8月我院耳鼻咽喉科收治的喉結核共153例的臨床資料，其中11例(7.19%)病初誤診。現分析其誤診及確診經過，并總結發生誤診的原因以及防范誤診的措施，以減少此類誤診誤治情況的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共11例，其中男8例(72.73%)、女3例(27.27%)，男女性別比例為2.67∶1；年齡25～58(48.24±6.72)歲。病程3～12(6.12±0.85)個月。2例(18.18%)有肺結核病史，但已治愈；有吸煙史者6例(54.55%)，飲酒史者2例(18.18%)；病變累及部位：聲帶6例(54.55%，左右聲帶各3例)，會厭3例(27.27%)，室帶2例(18.18%)，右披裂2例(18.18%)，其中累及2個部位者2例(18.18%)；伴糖尿病及慢性支氣管哮喘1例(9.09%)；11例均首診于我院耳鼻咽喉科。

1.2癥狀體征 本組中發音無力、進行性聲音嘶啞8例(72.73%)，咽部異物感或不適感(咽干)4例(36.36%)，咽痛2例(18.18%)，吞咽困難1例(9.09%)，食欲缺乏6例(54.55%)，咳嗽4例(36.36%)，咳白色泡沫痰3例(27.27%)，咳血絲痰1例(9.09%)，失語1例(9.09%)，但均無發熱、盜汗、疲乏、消瘦等全身中毒癥狀。2例(18.18%)可觸及頸部增大淋巴結。

1.3實驗室檢查 11例均行血常規檢查，發現白細胞計數輕度增高[(13.6～15.8)×109/L]7例(63.64%)，紅細胞沉降率明顯增快(20～28 mm/h)4例(36.36%)，均為男性。2例(18.18%)行結核菌素純化蛋白衍生物(PPD)試驗及痰涂片抗酸桿菌均陰性，余患者未行此項檢查。11例行喉鏡檢查示：喉黏膜慢性充血肥厚7例(63.64%)，潰瘍4例(36.36%)，蒼白水腫4例(36.36%)，肉芽增生3例(27.27%)；6例(54.55%)出現杓狀軟骨或聲帶活動障礙。

1.4影像學檢查 所有病例行X線胸片檢查結果顯示：肺紋理增粗7例(63.64%)，陳舊性肺結核2例(18.18%)，均已鈣化，右肺支氣管擴張1例(9.09%)，余未發現明顯異常。

1.5誤診誤治情況 本組11例經上述癥狀體征及醫技檢查初步診斷為喉癌2例、慢性喉炎3例、聲帶息肉6例。誤診時間14 d～1個月，平均20 d。初步診斷喉癌2例擬行手術治療，初步診斷慢性喉炎3例予抗感染和聲休治療后效果不佳，初步診斷聲帶息肉6例擬行電子喉鏡下聲帶息肉手術治療。

2 結果

2.1確診經過 初步診斷喉癌2例及聲帶息肉6例行術前電子喉鏡下多次病理學檢查；初步診斷為慢性喉炎3例因予抗感染治療1周后癥狀無好轉或加重，行喉鏡引導下喉部可疑病灶病理學檢查。11例病理學檢查均發現喉黏膜彌漫性充血或蒼白水腫，鼠咬狀局限性潰瘍，一處或多處腫瘤樣結節或肉芽增生性病變，并見多核巨細胞、類上皮細胞，再綜合分析病情遂確診為喉結核。

2.2治療及預后 11例確診后予系統性抗結核治療，具體方案：異煙肼0.3 g口服，每日1次；利福平0.45 g口服，每日1次；吡嗪酰胺0.5 g口服，每日3次；乙胺丁醇0.75 g口服，每日1次；療程1年。同時予地塞米松5 mg+異煙肼0.2 g+丁胺卡那0.2 g+0.9%氯化鈉注射液20 ml每日1次超聲霧化吸入，療程1～2個月。當患者喉部癥狀明顯減輕時停止超聲霧化治療。同時予加強營養、注意休息、聲休等基礎治療。治療2個月后復查，患者聲音嘶啞、咽痛等癥狀均減輕。復查喉鏡示：喉黏膜充血或蒼白水腫基本消失6例，潰瘍灶變淺或范圍縮小3例，肉芽增生縮小2例。12個月后復查，11例咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞等癥狀消失，喉黏膜光滑，無滲出，隨訪2年無復發。

3 討論

3.1疾病概述 喉結核是由結核分枝桿菌感染引起的喉部病變，是呼吸系統結核最常見的肺外病變，既往多發于20～30歲人群，目前有高齡化趨勢，男女發病比例為2︰1[4]，本組11例中男8例、女3例，男女性別比例為2.67︰1，年齡25～58歲，與上述報道喉結核流行病學特點大致相符。喉結核是目前喉部發病率最高的肉芽腫性疾病，60%～80%的喉結核繼發于肺結核，占所有肺結核的0.3%～1.2%[5]。近年來隨著世界范圍內結核病發病率的升高，喉結核發病率也在逐漸上升[6]。喉結核的感染途徑多為直接感染，少數經由血液循環和淋巴循環感染。

3.2臨床特點 喉結核多為肺結核繼發感染，也可為原發感染所致，以喉后部鼠咬狀淺潰瘍和局部增殖肥厚為特點，原發者易誤診，本組均為原發感染者。臨床表現常有輕中度咽痛，累及會厭者吞咽時疼痛更為明顯，累及聲帶、室帶及杓間區者會產生聲音嘶啞癥狀，聲音嘶啞是喉結核最常見癥狀[5]。喉結核早期以聲音嘶啞為主，可伴喉灼熱、刺激、干燥感，開始癥狀較輕，后逐漸加重，晚期甚至可完全失聲。喉鏡檢查可見局部喉黏膜蒼白、局限性或彌漫性充血水腫，增生性肉芽腫和潰瘍病灶，環杓關節受累時可出現聲帶運動受限或固定，多數患者常為多部位受累，少數患者可單一部位受累[7]，本組累及2個部位者2例。既往喉結核患者常伴咳嗽、發熱、消瘦、體質量下降等肺結核全身中毒癥狀，而近年來喉結核全身中毒癥狀多不明顯甚至缺如，以咽痛、吞咽痛及聲音嘶啞等局部癥狀為主。既往喉結核局部特征主要為喉黏膜蒼白和鼠咬狀潰瘍，而近來局部表現多為局限性喉黏膜充血和肥厚，一處或多處腫瘤樣結節或肉芽增生[8]。既往喉結核多侵犯喉腔后部，很少侵犯聲帶、會厭、室帶等喉腔前部，但近年喉結核侵犯范圍擴大，可侵及聲帶、會厭、室帶[9]，本組受累部位為聲帶6例，會厭3例，室帶2例，右披裂2例。

3.3診斷及鑒別診斷 對高度懷疑喉結核者應及時行PPD試驗、X線胸片、痰培養等相關檢查，PPD試驗可作為結核病重要輔助檢查手段，是判斷有無結核分枝桿菌感染的重要依據，但在體質虛弱、免疫抑制劑應用等情況下，有可能出現陰性結果，故PPD試驗陰性者也不能排除本病。還有少部分患者無肺結核證據，本文11例即是如此，此時可在密切觀察下行診斷性治療甚至病理學檢查，病理學檢查仍是本病確診金標準。

近年喉結核誤診率較高，多誤診為喉癌、喉會厭潰瘍、聲帶息肉、會厭炎、慢性喉炎等。復習相關文獻并結合臨床實際總結鑒別診斷要點如下：①與慢性喉炎鑒別：早期喉結核常有聲音嘶啞、輕度咽痛或吞咽痛，喉鏡檢查見喉黏膜充血、聲帶黏膜充血水腫，與慢性喉炎鑒別困難。當擬診為慢性喉炎患者行常規治療2周無效時，特別是還伴有低熱、乏力等全身結核中毒癥狀時，接診醫師應警惕喉結核可能，加行胸部X線或CT檢查、紅細胞沉降率、痰涂片抗酸桿菌、PPD試驗、喉鏡甚至病理學檢查以盡早確診[10]。②與喉癌鑒別：喉結核早期癥狀隱匿，喉黏膜及聲帶慢性炎癥明顯，加之病史較長，典型病理改變為喉黏膜局限性或彌漫性充血伴表面不規則水腫，鼠咬狀局限性潰瘍和肉芽增生等表現，一處或多處腫瘤樣結節或肉芽增生性病變，故難以與腫瘤性疾病鑒別。故二者鑒別不能僅單純依靠病史、臨床癥狀體征和喉鏡檢查，病理學檢查是確診的重要手段，但須注意病理學檢查時應不同部位反復多次取材，以提高檢出率[11]。③與聲帶息肉鑒別：聲帶息肉也可影響到聲帶振動和黏膜波動，但病變一般不侵及聲帶本體，不會造成聲帶振動和黏膜波動的顯著減弱或消失，必要時可反復多次取病理學檢查以明確診斷[12]。

3.4誤診原因分析

3.4.1癥狀隱匿、表現多樣且無特異性：近年隨著抗生素和糖皮質激素的廣泛應用，使喉結核癥狀體征缺乏特異性。大多數喉結核患者早期癥狀隱匿，體征不典型且無特異性，而未繼發于肺結核的原發患者癥狀較輕，不易引起臨床醫師注意[13]。本組均為原發喉結核，無典型全身結核中毒癥狀，加之癥狀體征多無特異性，導致誤診的發生。

3.4.2認識不足、診斷思維狹隘：接診醫師對本病缺乏足夠的認識，問診及查體不詳細，對聲音嘶啞、咽痛等癥狀常用固有思維判斷，診斷思維狹隘，優先考慮常見病、多發病而誤診[14]。本組中2例因聲音嘶啞伴頸部淋巴結增大而考慮為喉癌導致誤診。

3.4.3警惕性不高：本組均以咽喉部癥狀為主,首診于醫院耳鼻咽喉科，僅2例有肺結核病史，但均已治愈，且均無全身中毒癥狀或癥狀輕微，因接診醫師對喉結核的警惕性不高，未引起注意，而未進一步行針對性檢查，遂根據已有證據做出了錯誤的診斷。

3.4.4未認真綜合分析相關實驗室檢查結果：PPD試驗可作為結核病的重要輔助檢查手段，但在患者體質虛弱、有免疫抑制劑應用史的情況下，有可能出現陰性結果，故PPD試驗陰性也不能排除結核病診斷。還有少部分患者無繼發肺結核證據，本文11例即是如此。還有患者呼吸道癥狀不明顯和留痰樣本方式不正確等原因會影響痰檢結果。本文2例行PPD試驗及痰涂片抗酸桿菌均陰性，但最終經病理學檢查確診為喉結核。

3.4.5未及早行病理學檢查：本文11例早期均未行病理學檢查導致誤診。故對可疑喉結核患者，即使無全身結核中毒癥狀，PPD試驗和痰結核菌檢查陰性，亦應行病理學檢查以及早明確診斷。

3.5防范誤診措施

3.5.1加強學習，提高警惕性：接診醫師應加強對喉結核相關知識的學習，熟知其臨床特點及影像學特征和病理表現，了解其與易誤診疾病的鑒別診斷要點，提高警惕性。

3.5.2詳細詢問病史，認真查體，仔細鑒別診斷：詳細詢問病史，了解患者有無結核病史、家族史和接觸史，有無低熱、盜汗、消瘦等全身結核中毒癥狀，尤其是曾診斷為慢性喉炎者，當經聲休、霧化及抗感染等治療無效時應高度懷疑本病。

3.5.3及時行相關檢查：喉結核是結核分枝桿菌肺外感染的常見疾病，多繼發于肺結核或胃腸道結核，多數合并肺結核，故胸部X線及CT是常用的檢查手段，其他輔助檢查還包括痰結核菌、紅細胞沉降率、PPD試驗、喉鏡等，喉鏡對喉黏膜微小病變的顯示清晰度較高，可了解喉部、聲帶病變情況，痰結核菌、紅細胞沉降率、PPD試驗可了解有無活動性肺結核表現。對于未繼發肺結核者，應及時行痰結核菌、PPD試驗甚至病理學檢查，還需注意病理學檢查時應多次多部位取標本以提高檢出陽性率[15-17]。診斷性抗結核治療也有助于本病的確診。

3.6治療及預后 喉結核患者確診后應按早期、全程、正規、聯合的原則，采用標準化療方案進行病因治療，為提高療效，局部可加用抗結核藥物吸入或超聲霧化治療[18-19]。藥物療程一般為1～2年。同時還需加強營養，注意休息。早發現、早診斷、早治療是改善本病預后的關鍵。本文11例確診后予系統性抗結核治療：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇口服，療程1年；同時予地塞米松+異煙肼+丁胺卡那+0.9%氯化鈉注射液超聲霧化吸入，療程1～2個月。12個月后復查，11例咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞等癥狀消失，隨訪2年無復發。

綜上所述，喉結核早期臨床表現不典型，無特異性，當患者以咽喉部癥狀就診，又無結核中毒全身癥狀時，若未及時行病理學檢查極易誤診。詳細詢問病史，仔細查體，認真鑒別診斷，及時行胸部X線、胸部CT、痰結核菌、PPD試驗、喉鏡等檢查，必要時可行診斷性抗結核治療及病理學檢查，以及早明確診斷并治療。