1例胰腺癌患者PICC置管后無癥狀血栓形成原因分析及護理

楊玄 孫文彥 李珊珊 王會英

（1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心,天津 300060；2.中國醫學科學院北京協和醫院）

輸液導管相關靜脈血栓（Catheter related thrombosis,CRT）指導管外壁或內壁血凝塊的形成[1]，是靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）的特殊類型，多在置管后2～3天發生，危重患者發生率高達13%～91%[2]。CRT認識或處理不當，增加醫護人員、患者及家屬心理負擔，導致過度診斷和治療，一定程度上阻礙了導管合理使用[3]。經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）因其可有效保護外周靜脈血管，留置時間長，無需反復穿刺等優點已廣泛應用于臨床[4-5]。胰腺癌作為惡性度高的消化系統腫瘤，早期診斷困難，手術切除率低且預后差，5年生存率僅為7.2%～9%，病死率接近100%[6]。2021年6月，北京協和醫院收治1例胰腺癌患者，置管后第20天同側上肢鎖骨下靜脈遠心段CRT形成。現將發生原因和護理報道如下。

1 病例簡介

患者男，55歲，2021年6月28日主因“消瘦半年，大小便顏色異常1月余”入院，診斷為“胰腺鉤突占位病變，梗阻性黃疸”。于外院行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），術后留置PTCD引流管，伴2型糖尿病。入院查體無特殊。入院第2天，采用4Fr單腔耐高壓PICC導管，經超聲引導下塞丁格技術于患者右臂貴要靜脈置入。測上臂圍26 cm，置管過程順利，體內導管長度45 cm，外露長度0 cm。X線胸片定位示導管尖端位于右側第3前肋水平，上腔靜脈內。住院期間使用PICC為患者行腸外營養輸注，采用生理鹽水脈沖式正壓沖封管。入院第12天全麻下行剖腹探查+粘連松解+膽囊切除+胰十二指腸切除+門靜脈修補術，手術過程較順利。入院第13天口服氯吡格雷75 mg每日1次抗血小板治療。入院第18天查血D-Dimer 6.98 mg/L FEU，床旁超聲示右側鎖骨下靜脈遠心段血栓形成。入院第19天8:30發現導管回抽無回血，沖管通暢，穿刺點無滲血滲液，皮膚溫度正常，肢體無明顯腫脹，靜脈走向無條索狀，上臂圍25 cm，Caprini評分4分。查凝血功能示血小板計數208×109/L，D-Dimer 10.76 mg/L FEU。經多學科會診，建議加強物理預防，密切監測上肢癥狀和體征變化，喜遼妥外敷，PICC可繼續使用。考慮Whipple術后出血風險高，繼續口服氯吡格雷治療。期間臂圍無明顯變化，D-Dimer進行性下降。入院第28天沖管回抽可見回血，復查凝血功能等指標恢復正常。入院第31天治療結束，請臨床營養科會診，考慮后續治療需要予以帶管出院。

2 血栓形成原因分析

2.1 CRT形成機制Virchow理論認為，血流緩慢、血管壁損傷和血液凝血功能異常是引起靜脈血栓的主要因素[7]。《輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識》[3]臨床實踐推薦依據患者臨床表現，將CRT分為4類：深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）、血栓性淺靜脈炎、無癥狀血栓和血栓性導管失功。無癥狀血栓指單純影像學檢查發現血栓，但患者無任何主訴癥狀及客觀體征。該例患者血栓出現前無任何主訴癥狀及客觀體征，僅輸液發現回抽導管無回血，導管使用功能不受影響，判定為無癥狀血栓。

2.2 患者相關危險因素 患者處于疾病狀態，住院期間主訴疲乏，伴食欲下降，惡心、嘔吐等。雖制定個體化活動計劃方案，但患者在勞累、疲乏或心情不佳時未能完全執行。患者置管后2周內活動量較置管前減少30%～60%，臥床及休息時間18～20 h/d，以至全身血流較前變緩。此外，患者為首次置入PICC導管，雖已反復宣教指導，但仍心存擔憂，以至置管側手臂活動較置管前明顯減少。加之術后臥床時間較長，下肢活動明顯減少，導致靜脈回流緩慢，進一步增加了CRT發生風險。

2.3 導管相關危險因素PICC導管本身可導致CRT發生。研究[8]證明導管不同管徑、材質、管腔數量、尖端位置等均會增加CRT形成風險。①該患者導管為無瓣膜設計，不能防止血液返流入導管，更易致前端阻塞。無瓣膜耐高壓導管會因體內靜脈血管走向形成一定彎曲形狀，更易貼在血管壁上，長期留置會增加對血管內膜的損傷[9]。②該患者置管后胸片結果示，導管尖端位于右前3肋，處于上腔靜脈中段。2021INS[4]指南指出，尖端最佳位置為上腔靜脈(SVC)或腔室交界處的下三分之一，此處血流量及血管管腔更大。相對最佳位置，本例會引起更高的CRT發生風險。

2.4 疾病及治療相關危險因素 患者疾病本身、合并癥、治療方案、手術等均會增加血栓發生風險。①患者為胰頭癌，癌細胞膜上產生一定量的凝血酶，促使血小板黏附在血管內皮上，內皮細胞、血小板和癌細胞之間的復雜作用致癌細胞對血管內壁的黏附，造成血栓形成前狀態[10]。②患者合并2型糖尿病，術前未規律服藥和監測血糖，造成血液黏稠度增加，血小板聚集加劇血栓形成。③追蹤患者置管前后血凝指標，纖維蛋白原和D-Dimer定量檢測均高于置管前。血小板>200×109/L更易發生血栓[11]，患者血小板在血栓出現當日最高達231×109/L。D-Dimer是血液中纖維蛋白的降解產物，在血栓臨床診斷中具有較高的特異度和敏感度，D-Dimer連續異常升高與血栓檢出率呈正相關[12]。④該患者術后連續2天24 h出量＞24 h入量，伴夜間嘔吐，夜尿多等癥狀。當患者體液處于不平衡，尤其入量不足可使血液相對濃縮，血液黏稠度升高，增加血栓形成風險。⑤患者術后禁食水、補液和腸外營養支持，使用抑酸、鎮痛、抑酶等藥物治療，可導致纖維蛋白在血管壁沉積，增加血栓發生風險。

3 護理

3.1 功能鍛煉 血栓未發生前，指導患者置管側行握拳功能鍛煉，使用80%最大握力，按照握2 s松2 s的方法，每次握25下、每天3次。由責任護士每班協助和督促患者進行。白天將患者置管側肢體下墊枕抬高，督促患者健側臥位或平臥，以促進置管側手臂血液循環。指導并督促患者穿彈力襪，每日行足踝屈伸運動，最大限度背伸或屈曲踝關節，保持在能做到的最大程度上5 s。或將足底抵在床頭上，用適當的力量去蹬，采取循序漸進的方法，每日遞增活動組數，以第2天無小腿和足踝部的疼痛不適感為度。血栓發生后，根據多學科會診意見，指導患者抬高患肢，避免壓迫，停止握拳功能鍛煉。進行床上翻身，雙下肢佩戴彈力襪，適當加強足踝屈伸運動。避免按摩、擠壓或熱敷以避免栓子脫落。給予喜遼妥外敷。待病情允許和平穩后，遵醫囑指導患者每班間斷下床活動30～60 min，促進機體血液循環。

3.2 導管相關護理 患者置管后第18天，導管回抽無回血。遵醫囑行胸片定位檢查：導管尖端位于右前3肋，上腔靜脈內。指南指出，導管末端位置正確，功能正常且沒有任何感染證據，不能因存在深靜脈血栓而拔出中心靜脈導管，可在抗凝治療同時繼續保留并使用導管[7]。該患者導管未出現功能障礙，因此治療期間正常使用。嚴密觀察穿刺點，班班交接，穿刺點周圍無壓痛，穿刺處無紅腫、無滲出。每日輸液前回抽回血，觀察導管功能通暢性，PICC補液順利。脈沖式正壓封管，嚴格把握沖管時機。聯合應用脈沖式沖管和正壓式封管法，以均勻的力度和速度有節奏地注射生理鹽水，可在導管內形成小漩渦沖擊管壁，沖洗附著在導管和血管內壁的殘留物[13]。正確順序斷開接頭與輸液器，為防導管尖端血液反流，平恒壓無針輸液接頭應先夾閉導管夾，再分離接頭和輸液器。該例患者使用平恒壓無針輸液接頭，因此在沖洗導管過程中，夾閉導管夾來保持管內正壓，夾子靠近導管近端夾閉，以保持管內正壓避免返流。

3.3 密切監測病情變化 密切監測生命體征，每班觀察并詢問患者有無胸悶、呼吸困難、心悸等癥狀，警惕肺栓塞發生。患者治療期間未出現以上癥狀。每班測量并記錄雙側上臂臂圍，右上臂圍波動25～26.5 cm，未出現明顯變化。記錄患者出入量，嚴密觀察電解質紊亂的臨床表現，考慮患者入量低于出量，遵醫囑予以補液治療。該患者術前心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（30.180μg/L）升高，懷疑心肌梗塞，術后口服氯吡格雷抗血小板治療。CRT發生后經多學科會診綜合考慮，防止術后出血風險，與家屬溝通后未加用抗凝藥劑量，按原方案執行。

3.4 心理護理 患者病情復雜，不僅需要治療胰腺癌原發病灶，還面臨急性冠狀動脈綜合征等導致疾病不可預測和威脅，承受著潛在死亡風險。無癥狀血栓形成加劇了患者恐懼心理，患者情緒焦慮、煩躁，長期處于慢性心理應激狀態[14]。通過適時予以安慰和鼓勵，對患者進行健康教育，告知血栓發生機制及如何預防和護理，提高患者自信心和積極性。通過與患者交談，了解患者各階段心理變化和關注重點，及時疏導不良情緒，指導患者進行娛樂活動，分散注意力。

4 思考與建議

4.1 正確掌握血栓評估時機PICC導管相關性靜脈血栓形成原因錯綜復雜，對預防處理和護理帶來了不確定性，且置管后早期無癥狀血栓發生率高，加大了血栓排查困難。置管后1～3周為腫瘤患者PICC導管相關性靜脈血栓形成的關鍵時期，大多數CRT發生于置管后7～14天，隨著留置時間增加其風險相應增高。無癥狀CRT多發于置管后7天內，有癥狀CRT多發于置管后12天[15]。因此，置管后2周內應高度警惕血栓的形成，嚴密觀察患者置管側肢體的變化，督促患者保證足量有效的置管側肢體功能鍛煉及全身活動。置管前后應充分進行靜脈血液流速的篩查和評估，進一步量化上肢靜脈血液流速預警值，以更好指導臨床。

4.2 開發PICC特異性血栓風險預警模型 本案例中，患者血栓發現當天Caprini評分4分（高危風險），雖然目前Caprini血栓風險評估量表被廣泛應用于臨床，但大多數置管腫瘤患者的評估結果都為中、高危風險，反而易導致醫護人員麻痹大意。因此應加強PICC導管相關性靜脈血栓形成風險的識別及預警，針對該人群開發更具特異性的風險預測或評估工具，實施個體化的風險防范宣教。

4.3 綜合應用CRT預防管理策略 早期評估、功能鍛煉、脈沖式正壓沖封管、正確順序斷開接頭與輸液器等措施均能預防血栓發生。該例患者置管后常規行握球運動、功能鍛煉、穿彈力襪等，但仍發生CRT，可能和未能有效執行活動計劃，功能鍛煉質量不高，單一方案執行不足以有效預防血栓有關。建議針對血栓高風險人群，綜合考慮各項預防措施，從個體化評估、功能鍛煉計劃、有效維護到健康指導等，專人負責監督檢查和追蹤，依據患者具體狀況動態監測，降低此類事件的發生。

5 小結

患者出現CRT無癥狀血栓，科室對其制定了個案化護理，包括嚴密觀察病情、功能鍛煉、導管和心理護理等，保證了導管功能正常，最終患者順利完成治療計劃出院。提示醫護人員應熟悉每位患者的疾病特點和治療方案，強化輸液管理和疾病相結合的理念，對潛在并發癥需要具有評判及處理能力，必要時多學科協作，共同解決問題。